ACNE

Question 1

Physiopathologie de l’acné

Answer 1

= dermatose inflammatoire chronique du FPS
1/ Séborrhée (augmentation de production de sébum par la glande sébacée)
- La sécrétion du sébum est déclenchée et entretenue principalement par la dihydrotestostérone, produite dans les cellules sébacées par la 5 alpha-réductase de type I à partir de la testostérone libre et qui se fixe sur des récepteurs aux androgènes situés sur le sébocyte.
- Les androgènes circulants sont présents à des taux normaux et l’acné résulte seulement d’une sensibilité particulière des récepteurs androgéniques présents sur les sébocytes et les kératinocytes (hyperandrogénie périphérique).
2/ Kératinisation infundibulaire du FPS:
- La formation du comédon est due à une hyperprolifération des kératinocytes du FPS + anomalies de leur différenciation qui empêchent une élimination normale des kératinocytes de l’épithélium du canal infundibulaire.
3/ Micro-organismes et facteurs de l’inflammation:
- La flore (ou microbiome) anaérobie des follicules sébacés est dominée par une bactérie à Gram positif Cutibacterium acnes, qui sécrète de nombreux facteurs induisant l’inflammation du FPS.
- Différentes souches de Cutibacterium acnes ont un pouvoir inflammatoire différent. Ainsi, les souches présentes sur la peau d’un sujet sain ne sont pas les mêmes que sur la peau d’un sujet acnéique.
- effet bactérien direct, effets chimiotactiques, effet des complexes immuns

Question 2

Lésions élémentaires de l’acné

Answer 2

• Séborrhée
• Lésions rétentionnelles:
  + comédons fermés ou microkystes
  + comédons ouverts
• Lésions inflammatoires:
  + Superficielles: papules et pustules
  + Profondes: nodules: rupture dans la profondeur du derme donnant des sinus(=nodules allongés très douloureux)

Question 3

Formes cliniques de l’acné

Answer 3

Formes cliniques:
- Acné mixte juvénile
- Acné rétentionnelle
Formes graves:
- Acné nodulaire ou conglobata: volontiers nodulaire, suppurative, douloureuse, kystes et brides cicatriciels
- Acné fulminante: AEG avec hyperthermie à 39—40◦C, arthralgies, hyperleucocytose et nodules inflammatoires très nombreux pouvant se compliquer d’ulcérations nécrotiques et hémorragiques.
Formes étiologiques particulières:
- Acné néonatale: due aux androgènes d’origine maternelle
- Acné pré-pubertaire: rétentionnelle +++
- Acnés exogènes:
•Acnés professionnelles : contact ou intoxication aux hydrocarbures aromatiques halogénés, acnés chlorées
•Acnés aux cosmétiques (crème hydratante contenant des huiles végétales, poudres de pigments) essentiellement localisées au visage.
- Acné de la femme adulte
- Acné révélant une endocrinopathie
- Acné excoriée
- Acné induite aux androgènes dans le dopage ou avec prise d’un progestatif de pilules de 1ère génération
- Autres acnés iatrogènes : corticoïdes, antituberculeux, vitamines du groupe B, barbituriques, sels de lithium,
ciclosporine, azathioprine, anti-EGFR

Question 4

Signes révélateurs d’une endocrinopathie

Answer 4

A suspecter devant:
•acné féminine grave et résistante aux ttt;
•acné + signes d’hyperandrogénie : hirsutisme, alopécie, troubles des règles ;
•Origine ovarienne ou surrénalienne?
•explorations hormonales alors justifiées : testostérone libre et liée (si ↖ => échographie ovarienne et imagerie
surrénalienne) + D-4-androstènedione (↖ SPOK) + 17-OH-progestérone (↖ déficit enzymatique en 21-hydroxylase) + LH/FSH

Question 5

Diagnostic différentiel d’une acné

Answer 5

L’absence de lésions rétentionnelles élimine le diagnostic d’acné.
Les autres causes de folliculites sont:
•folliculites infectieuses (bactérienne, à Demodex ou à Candida) ;
•folliculites médicamenteuses :
—lésions monomorphes = papulo-pustules sans comédons,
—début brutal et régression à l’arrêt du médicament responsable,
—médicaments le plus fréquemment en cause: androgènes (sportifs, culturistes), progestatifs de synthèse et contraceptifs oestroprogestatifs, cortico-stéroïdes, antiépileptiques, antituberculeux, vitamineB12, halogènes, sels de lithium, médicaments immunosuppresseurs (azathioprine, ciclosporine), thérapies ciblées anticancéreuses (anticorps monoclonaux et anti-kinases = anti-EGF) ;
•rosacée (papulo-pustuleuse ou granulomateuse) ;
•syphilides acnéiformes ;
•sarcoïdose.

Question 6

Traitements topiques de l’acné

Rétinoïdes topiques

Answer 6

• Acide rétinoïque tout-trans, ou trétinoïne (rétinoïde topique de première génération), acide 13-cis-rétinoïque,ou isotrétinoïne, et adapalène (rétinoïde de 2e génération).
• Principalement kératolytiques (comédolytiques) sur les comédons et les microkystes.
• L’adapalène a aussi une activité anti-inflammatoire.
• L’irritation est le principal facteur limitant : nécessité d’adaptation de posologie et de rythme d’application.

Question 7

Traitements topiques de l’acné

Peroxyde de benzoyle

Answer 7

• Concentrations de 2,5 ou 5 % sur le visage
• Peut être utilisé à la concentration de 10 % essentiellement au niveau du dos.
• Légèrement comédolytique et puissamment antibactérien (lésions inflammatoires superficielles).
• Pas de résistance bactérienne connue.
• Effets secondaires : irritation, photo-toxicité et décoloration des vêtements.

Question 8

Traitements topiques de l’acné

Antibiotiques locaux

Answer 8

• Deux antibiotiques disponibles : érythromycine 4 % et clindamycine.
• Agissent sur la flore bactérienne et comme anti-inflammatoire non spécifique.
• Activité modeste, essentiellement sur les lésions inflammatoires superficielles.
• Remis en cause du fait de la progression des résistances bactériennes, notamment aux macrolides.
• Toujours en association avec un peroxyde de benzoyle ou un rétinoïde topique.
• Un antibiotique local ne doit jamais être utilisé plus de 4 semaines afin de diminuer le risque de résistance

Question 9

Traitements systémiques de l’acné

Antibiotiques

Answer 9

• Ne jamais les associer avec un antibiotique topique.
• Les cyclines (doxycycline, lymécycline) sont le traitement de choix :
  •minocycline seulement en cas d’échec des cyclines précédentes car effets secondaires rares mais très sévères. Prescription devenue hospitalière ;
  •activités antiséborrhéique et anti-inflammatoire présentes à des doses inférieures de moitié à celle de l’activité antibactérienne ;
  •utilisées en moyenne 4 mois : au-delà risque de résistance bactériologique augmenté ;
  •ES principaux : photo-toxicité (surtout pour la doxycycline) et candidoses.
• Les macrolides (érythromycine, roxithromycine, josamycine) ne doivent être utilisés que sur une courte période lorsque les cyclines ne peuvent pas être prescrites (femme enceinte, jeune enfant).

Question 10

Traitements systémiques de l’acné

Gluconate de zinc

Answer 10

• Activité essentiellement anti-inflammatoire inférieure à celle des cyclines
• Utile en cas de contre-indication à celles-ci : acné prépubertaire, durant l’été (pas de risque de photosensibilisation) et en cas de grossesse.

Question 11

Traitements systémiques de l’acné

Isotrétinoïne

Answer 11

•Inhibiteur non hormonal de la sécrétion sébacée induisant l’apoptose des sébocytes.
= seul traitement pouvant induire une guérison de l’acné, rétinoïde associé à la suppression de l’activité des glandes sébacées par inhibition de la prolifération des sébocytes et de la diminution de leur taille (activité anti-inflammatoire minime)
•Les autres traitements systémiques sont uniquement suspensifs.
•Dose moyenne de 0,5 mg/kg/jour jusqu’à une dose cumulée comprise entre 120 et 150 mg/kg (obtenue en 9 à 12 mois de traitement en moyenne).
•Pour les formes rétentionnelles la dose pourra être diminuée à 0,2-0,3 mg/kg/jr
•Effets secondaires :
—élévation des transaminases et hyperlipidémie : BH + BL à 1 mois puis tous les 3 mois
—réglementation spéciale de prescription par le médecin et de délivrance par le pharmacien avec suivi à l’aide d’un carnet de prescription chez les femmes,
—risque tératogène nécessitant une contraception efficace chez la femme en âge de procréer : à débuter 1 mois avant le début du traitement et à poursuivre pendant toute la durée du traitement et 1 mois après son arrêt/contrôles mensuels du test de grossesse (beta-hCG plasmatiques), le dernier ayant lieu 5 semaines après l’arrêt de l’isotrétinoïne,
—information détaillée et un consentement doit être signé par la patiente ou le représentant légal dans le cas d’une mineure,
—sécheresse cutanéo-muqueuse dose-dépendante: chéilite, xérose cutanée, conjonctivite (proscrire le port de lentilles), rhinite sèche pouvant donner des épistaxis,
—exacerbation de l’acné pendant les 4 premières semaines de traitement : l’évacuation des lésions rétentionnelles avant l’instauration d’un traitement par isotrétinoïne diminue le risque de poussées inflammatoires,
—risque d’hypertension intracrânienne en association avec les cyclines (contre-indication),
—douleurs ligamentaires,
—troubles de l’humeur : évaluation du risque de dépression recommandée (échelle) : prévenir les patients.
!!! Contre-indication de l’épilation à la cire pendant le traitement et 6 mois après

Question 12

Traitements systémiques de l’acné

Hormonothérapie

Answer 12

• En l’absence de besoin contraceptif, il n’est pas recommandé de prescrire un oestroprogestatif dans l’acné.
• Oestroprogestatif à visée contraceptive chez une femme présentant de l’acné. = Privilégier les progestatifs à faible activité androgénique
  •1e intention : lévonorgestrel (2e génération) ;
  •2e intention : norgestimate (assimilé deuxième génération), AMM ; Si l’acné persiste malgré un ttt dermatologique bien conduit, les autres options contraceptives seront envisagées en concertation avec la patiente et un gynécologue ;
  •association acétate de cyprotérone 2 mg/éthinylestradiol35 µg peut être proposée en tenant compte des recommandations de l’ANSM concernant notamment le risque thromboembolique.
  •Cette association ne doit pas être prescrite en cas de traitement par isotrétinoïne (efficacité contraceptive insuffisante)

Question 13

Indications thérapeutiques

Acné très légère = Grade 1 GEA

Answer 13

= Pratiquement pas de lésion. Rares comédons ouverts ou fermés, dispersés et rares papules.
•1e intention : traitement local :
—lésions rétentionnelles prédominantes: rétinoïdes,
—lésions inflammatoires superficielles prédominantes :peroxyde de benzoyle ;
•Si échec à 3 mois : peroxyde de benzoyle + rétinoïdes.
ou Gluconate de zinc en cas de CI ou de mauvaise tolérance

Question 14

Indications thérapeutiques

Acné légère = Grade 2 GEA

Answer 14

= Facilement identifiable ; moins de la moitié du visage atteinte/quelques comédons ouverts ou fermés, et quelques papulo-pustules.
•Première intention : traitement local par peroxyde de benzoyle + rétinoïdes.
•Si échec à 3 mois :
—intensification du traitement local :
+ intensification du traitement de 1e intention,
+ ou association ATB topique + rétinoïde,
+ ou association ATB topique + acide azélaique pas plus de 4 semaines, (délai moyen d’apparition des bactéries résistantes étant de 3 semaines) ;
— ou traitement systémique par cyclines associé aux rétinoïdes locaux + peroxyde de benzoyle (jamais en association avec un antibiotique local) :
+ doxycycline 100 mg par jour/ lymécycline 300 mg par jour,
+ durée du traitement 4 mois afin d’éviter l’apparition de souche bactérienne résistante.

Question 15

Indications thérapeutiques

Acné moyenne = Grade 3 GEA

Answer 15

= Plus de la moitié de la surface du visage atteinte ; nombreuses papulo-pustules ; nombreux comédons ouverts ou fermés ; un nodule peut être présent.
•Première intention : traitement topique combiné ou cyclines + traitement topique combiné.
•Si échec à 3 mois : isotrétinoïne.

Question 16

Indications thérapeutiques

Acné sévère = Grade 4 GEA

Answer 16

= Atteinte de tout le visage, nombreuses papulo-pustules, comédons ouverts ou fermés et rares nodules.
•Première intention : cyclines + traitement topique combiné.
•Si échec à 3 mois : isotrétinoïne.
•Possibilité de débuter l’isotrétinoïne avant 3 mois si récidive rapide ou risque cicatriciel :
—posologie initiale 0,5 mg/kg ;
—commencer plus bas en cas de forme très rétentionnelle.

Question 17

Indications thérapeutiques

Acné très sévère = Grade 5 GEA

Answer 17

= Acné très inflammatoire recouvrant le visage avec des nodules.
•Isotrétinoïne d’emblée: (≥ 0,5mg/kg/j voire 0,2-0,3 mg/kg/j au début si forte
composante rétentionelle) =>dose cumulée = 120-150 mg/kg) ± évacuation des lésions rétentionelles
•Dans tous les cas : traitement d’entretien à maintenir même en cas de disparition totale des lésions : adapalène ou adapalène + peroxyde de benzoyle.

Question 18

Conseils et informations du patient acnéique

Answer 18

• Ne pas presser les comédons.
• Arrêt du tabac
• Appliquer le ttt local le soir sur tout le visage et pas uniquement sur les lésions.
• Appliquer le matin, une crème hydratante pour protéger la barrière cutanée de l’irritation induite par les ttt topiques.
• Les « nettoyages de peau » ne peuvent être qu’un complément éventuel au ttt.
• Il est inutile, voire préjudiciable, de passer un antiseptique sur les lésions ou de faire une toilette« énergique ».
• Les soins d’hygiène sont indispensables, mais doivent être guidés, de même que la cosmétologie.
• Le soleil réduit transitoirement le caractère inflammatoire des lésions, mais il facilite la comédogenèse en épaississant la peau et l’amélioration estivale est généralement suivie d’une poussée d’acné en automne.
• Il n’y a pas de régime alimentaire à suivre sauf en cas de surpoids où un régime est souhaitable
• Les effets du traitement ne sont jamais rapides : il faut 2 à 3 mois en moyenne pour obtenir un résultat appréciable. Le patient doit en être prévenu ainsi que des effets secondaires possibles.
• Une fois l’obtention d’une rémission obtenue, un ttt d’entretien local devra être poursuivi aussi longtemps que nécessaire.

Question 19

Recommandations du programme de prévention des grossesses pour la prescription d’isotrétinoine

Answer 19

• Avant de débuter le ttt, les patientes doivent :
- être informées et comprendre le caractère tératogène de l’isotrétinoïne et la nécessité d’éviter toute grossesse,
- recevoir un carnet patiente rappelant les conditions du programme de prévention des grossesses et une brochure d’information sur la contraception,
- lire attentivement et signer un accord de soins et de contraception dont un exemplaire est à conserver dans leur carnet,
- utiliser une contraception efficace depuis au moins 4 semaines,
- présenter un test sérologique de grossesse négatif réalisé dans les 3 jours précédant la première prescription.
• Pendant et 1 mois après l’arrêt du traitement, les patientes doivent :
- présenter le carnet patiente à chaque consultation et lors de chaque délivrance du médicament,
- poursuivre la méthode de contraception efficace pendant toute la durée du traitement,
- effectuer un test sérologique de grossesse tous les mois dans les trois jours précédant la prescription mensuelle d’isotrétinoïne.
- Le prescripteur doit reporter systématiquement la date et les résultats des tests de grossesse dans le carnet de suivi de la patiente.
- La délivrance d’isotrétinoïne devra avoir lieu au plus tard 7 jours après la prescription et au vu du carnet de suivi complété.
- Si ces conditions ne sont pas respectées, aucune délivrance ne devra se faire.
• Poursuivre la méthode de contraception efficace 1 mois après l’arrêt du traitement,
• Effectuer un test sérologique de grossesse 5 semaines après la fin du traitement.

Question 20

Troubles psychiatriques et isotétinoïne

Answer 20

Avant de débuter le traitement, tous les patients, hommes et femmes, doivent :

• être informés sur le risque éventuel de survenue de troubles psychiatriques. Une discussion sur les difficultés psychologiques possibles au cours de l’acné et/ou de son traitement doit avoir lieu avec les parents des patients mineurs,
• faire part de leurs antécédents personnels et familiaux de troubles psychiatriques.

Lors de l’entretien avant le début du traitement et lors des consultations de suivi, rechercher les signes suivants :
 une rupture, un changement dans le comportement, de la tristesse,
 une irritabilité importante,
 une tendance à l’isolement, au repli sur soi avec rupture des liens,
 le sentiment d’un entourage vécu comme hostile par le patient.

Question 21

Cas particulier de l’acné chez la femme

Answer 21

Concernant la contraception :
- Pas d’indication à instaurer une contraception
- Si déjà en place, switcher pour du lévonorgestrel (2e génération) ou du norgestimate (2e génération)
- Voire en 3e intention du cyprotérone-éthinylestradiol (Diane 35®, risque thrombo-embolique) sauf en cas d’association à l’isotrétinoïne
En cas de grossesse =
- Uniquement peroxyde de benzoyle, gluconate de zinc (après le 2e trimestre), érythromycine orale

Question 22

Aspects réglementaires de la prescription d’isotrétinoïne

Answer 22

• Les b-HCG ne doivent pas dater de plus de 3 jours et l’isotrétinoïne doit être dispensé dans les 7 jours
• Méthode contraceptive à indiquer sur l’ordonnance et signature du consentement

Question 23

Prise en charge de l’acné fulminans

Answer 23

• Arrêt de l’isotrétinoïne si en place, arrêt des facteurs favorisants (testostérone, anabolisants…)
• Introduction d’une CTC courte entre 0,5 et 1 mg/kg pendant 4-6 semaines suivie d’une décroissante courte
• Ré-introduction de l’isotrétinoïne à la dose de 0,5 mg/kg à la 4e semaine, augmentation progressive sans
  excéder 1 mg/kg