Gonococcies

Question 1

Agent causal des gonococcies

Answer 1

•Due à Neisseria gonorrhoeae ou gonocoque.
•Incubation: 2-7 jours
•Diplocoque encapsulé Gram négatif, intra- ou extra-cellulaire.
•Principaux sites d’infection sont :
— urètre chez l’homme (portage asymptomatique exceptionnel) ;
— col et vagin chez la femme.
•Portage pharyngé fréquent, le plus souvent asymptomatique chez les homo- ou bisexuels et impose une recherche systématique en cas de conduite à risque (partenaires multiples et rapports oro-génitaux réceptifs non protégés).

Question 2

Complications des gonococcies

Answer 2

• svt locorégionales parfois systémiques.
• C* locorégionales chez l’homme :
  •prostatite ;
  •épididymite.
• C* locorégionales chez la femme:
  •endométrite, salpingite
  •secondairement, algies pelviennes inflammatoires ;
  •stérilité tubaire et GEU (moins fréquent que pour les Chlamydia).
• Complications dans les deux sexes
  +Septicémie gonococcique :
  •fièvre ;
  •atteinte cutanée : purpura pétéchial ; papules ou papulo-pustules acrales ou périarticulaires
  •et/ou atteinte articulaire : mono- ou oligo-arthrites septiques ; ténosynovites.
  •FDR: jeune âge, femmes, drogues IV, VIH, déficit en complément, lupus
  •Ex. bactério: ponction articulaire, hémocult
  + Plus rarement, péri-hépatite, endocardite ou méningite.

Question 3

Prélèvements bactériologiques dans la gonococcie

Answer 3

• Tableau d’urétrite, prélèvement:
  •le matin avant toilette génito-urinaire ou avant émission d’urines
  •sur écoulement urétral spontané (majorité des cas)
  •en l’absence d’écoulement :
  — au mieux sur premier jet d’urine (au moins 2 heures après la dernière miction),
  — sinon, sur prélèvement endo-urétral
• Prélèvement chez la femme des secrétions cervicales et prvt endo-urétral
• Toujours associer une détection de la bactérie dans la sphère oro-pharyngée et anale chez la femme et l’HSH !

Question 4

Diagnostic microbiologique des gonococcies

Answer 4

• ED (coloration de Gram ou bleu de méthylène) = diplocoques Gram négatifs, «en grain de café », intracellulaires:
  •bonne sensibilité et bonne spécificité > 95 % dans l’urétrite masculine symptomatique, moins bonne pour les autres sites et chez la femme.
• Mise en culture sur gélose au sang cuit (« gélose chocolat ») systématique :
  •confirme le diagnostic ;
  •antibiogramme en 24-48 heures (utile pour le suivi des résistances) ;
  •la sensibilité de la culture est moins bonne à l’oropharynx,l’anus et au col, intérêt de la PCR mais qui ne permet pas de tester la sensibilité de la souche et qui n’est pas remboursée.
• Test d’amplification des acides nucléiques (TAAN):
  • intéressants chez la femme (col utérin et écouvillonnage vulvo-vaginal) et dans les sites pharyngé et anal où la culture est peu sensible
  • effectués sur le 1er jet d’urine chez l’homme et par auto-écouvillonnage vulvo-vaginal chez la femme.
  • Si test positif => culture pour effectuer un antibiogramme

Question 5

Principes thérapeutiques dans le traitement des gonococcies

Answer 5

• Association systématique au ttt anti-Chlamydia (urétrite mixte dans 15 % des cas).
• Traitement minute recommandé
• Traitement identique en cas d’infection par le VIH.
• Relations sexuelles évitées/ protégées pendant au moins 7 jours+ ttt systématique des partenaires.
• Identifier le, la ou les partenaire(s) contaminé(e)s ou contaminateur(trice)s, et proposer un dépistage, un diagnostic et/ou un traitement probabiliste ;
• Proposer systématiquement: sérologie VIH, TPHA-VDRL, sérologie d’hépatite B
• Insister sur les risques de recontamination (éducation).

Question 6

Principes thérapeutiques dans le traitements des gonococcies

Answer 6

• Association systématique au ttt anti-Chlamydia (urétrite mixte dans 15 % des cas).
• Traitement minute recommandé
• Traitement identique en cas d’infection par le VIH.
• Relations sexuelles évitées/ protégées pendant au moins 7 jours+ ttt systématique des partenaires.
• Identifier le, la ou les partenaire(s) contaminé(e)s ou contaminateur(trice)s, et proposer un dépistage, un diagnostic et/ou un traitement probabiliste ;
• Proposer systématiquement: sérologie VIH, TPHA-VDRL, sérologie d’hépatite B
• Insister sur les risques de recontamination (éducation).
• Contrôle clinique systématique à J7 pour:
  •évaluer la tolérance et l’efficacité du ttt
  •adapter le ttt aux résultats bactério ;
  •communiquer les résultats au patient.
• Contrôle bactériologique à J7 :
  •si infection pharyngée non traitée par ceftriaxone (mauvaise pénétration des AB) •si persistance de signes cliniques dans les autres localisations.

Question 7

Traitement des formes non compliquées de gonococcies (urétrite, cervicite, anorectite, pharyngite)

Answer 7

•1re intention : ceftriaxone 500mg IM unique ou IV si anomalie de l’hémostase
•en cas d’allergie aux beta-lactamines : (mais le contrôle extra-sexuel non garanti)
— azithromycine 2 gr PO DU
— gentamycine 240 mg IM DU,
— ciprofloxacine (avec antibiogramme) 500 mg PO DU
•traitement anti-chlamydia systématique (azithromycine ou doxycycline).
•Chez la femme enceinte :
-quinolones, cyclines, aminosides CI;
-ceftriaxone (IM unique de 500 mg) ou céfixime (prise orale unique de 400 mg)

Question 8

Traitement des formes compliquées de gonococcies

Answer 8

• Orchi-épididymite : ceftriaxone (IM unique de 500 mg) ou céfixime (prise orale unique de 800 mg).
• Septicémie à gonocoque : hospitalisation + ceftriaxone (1 g/j, IV, 7 à 10 jours) + ttt CT
• Endocardite, méningite :
  •hospitalisation ;
  •ceftriaxone (1 à 2 g/j, IV) :
  — 10 à 14 jours si méningite
  — 4 semaines si endocardite.
• Endométrite, salpingite : ceftriaxone (1 g/j, IV,14 jours).

Question 9

Déclaration à l’ARS

Answer 9

ne pas oublier de déclarer à l’ARS de façon anonyme les cas de syphilis et de gonocoques (non obligatoire).

Question 10

Clinique des gonococcies

Answer 10

Manifestations typiques:
- Souvent symptomatique chez l’homme : urétrite antérieure aiguë ± balanite => épididymite ou
prostatite (1ère cause < 35 ans à IST : C. Trachomatis»_space; N. Gonorrhoeae), abcès
- Souvent asymptomatique chez la femme : cervicite ou urétrite =>IGH
Autres manifestations:
- Atteinte anorectale =>rectite
- Oropharyngite souvent asymptomatique
- Conjonctivite (manuportée) ou au pire ophtalmie chez le nouveau-né
- Voire bactériémie avec fièvre, arthrites, ténosynovites, éruption cutanée à endocardite, méningite…

Question 11

CAT devant urétrite

Answer 11

• Traiter sans attendre le résultat!!!
• Ecoulement (ou Gram - au direct): Viser NG et CT
• Sans écoulement: Viser CT uniquement

A réadapter secondairement avec la PCR

Question 12

Traitement d’une cervicite muco-purulente

Answer 12

• Ceftriaxone: 500mg IM- Dose unique
  + Azithromycine 1g per os- prise unique
• ou doxycycline 100mg 2 fois par jour pdt 7 jrs

Question 13

Traitement d’une épididymite du sujet jeune (35ans)

Answer 13

• Ceftriaxone: 500mg IM- Dose unique
  + doxycycline 100mg 2 fois par jour pdt 10 jrs
  ou - Ofloxacine: 200mg 3 fois par jour per os pdt 10 jrs

Question 14

Gonococcémies disséminées

Answer 14

• Suite à la dissémination hématogène depuis la sphère sexuelle
• SG, signes cutanés fts (maculopapules érythémateuses lors des accès fébriles => pustules) et signes ostéo-articulaires +++ (oligo-arthrites asymétriques, ténosynovites) voire méningite, endocardite, myocardite…
• Facteurs de risques : jeune âge, femmes, drogues IV, VIH, déficit en complément, lupus
• Examens bactériologiques : ponctions articulaires (Se +), HC (Se -)
• Traitement : CEFTRIAXONE 1g/jour pendant 15 jours + traitement de C. Trachomatis

!!!Toujours penser à une gonococcémie sur une arthrite du jeune

Question 15

Suivi bilan gonocoque

Answer 15

Prescription pour le patient et son partenaire tous les 3 mois pendant 1 an (à faire si besoin +++) :

• Sérologie de la syphilis
• Sérologie VIH
• Sérologies VHB et VHC
• PCR « multiplex » sur le premier jet d’urine