Photodermatoses

Question 1

Spectre solaire

Answer 1

• UVB: 290-320 nm (arrêtés par le verre des vitres)
• UVA: 320-400 nm (pénètrent plus profondément au niveau de la peau, principaux responsables des photo-sensibilisations médicamenteuses)
• lumière visible:400-780 nm
• partie de l’IR: 780-3000 nm

Question 2

Chromophores normaux de la peau

Answer 2

• ADN
• Acide urocanique
• Mélanines et kératines (rôle dans la photoprotection)
  + photosensibilisants endogènes: bilirubines, phaeomélanines, porphyrines => ERO et stress oxydatif

Question 3

Mécanismes des photodermatoses

Answer 3

o phototoxicité : conséquence directe de la présence dans la peau dune substance photosensibilisante qui, exposée à une irradiation lumineuse définie, entraîne une réaction photochimique cutanée
o photo-allergie : plus rare, impliquant une réponse immunitaire du patient à un photo-antigène formé dans la peau après irradiation lumineuse.

Question 4

Classification des photodermatoses

Answer 4

1) Dermatoses liées à une déficience de la protection cutanée naturelle:
 Anomalies de la formation et/ou de la distribution de la mélanine : Albinisme oculocutané, Phénylcétonurie, Piébaldisme, Insuffisance anté-hypophysaire, Vitiligo.
 Déficit des systèmes de réparation de l’ADN : le xéroderma pigmentosum

2) Dermatoses aggravées ou révélées par le soleil:
 Dermatoses auto-immunes (Lupus érythémateux, Dermatomyosite, Pemphigus foliacé, érythémateux, vulgaire et pemphigoïde bulleuse)
 Génodermatoses avec photosensibilité (maladie de Darier, syndrome de Cockayne, PIBIDS-syndrome : photosensibilité (P), ichtyose (I), cheveux cassants et clairsemés de trichothiodystrophie (B pour bittle hair), un retard intellectuel (I), une stérilité (D pour decrease of fertility), un nanisme (S pour short stature).
Dysplasies congénitales avec photosensibilité (Bloom et rothmund thomson).
 Maladies infectieuses : Herpès récurrent, Photosensibilité du patient porteur du VIH
 Dermatoses actiniques : lichen actinique, granulome actinique, porokératose actinique superficielle

3) Dermatoses par photosensibilisation ou photodermatoses stricto sensu:
 Chromophore connu:
o photosensibilisation endogène : chromophores d’origine endogène, lucites par troubles du métabolisme.
o photosensibilisations exogènes : chromophores d’origine exogène, arrivant à la peau par voie interne (médicaments) ou après application locale (topiques, cosmétiques, végétaux).
 Chromophore inconnu
o lucite idiopathique : molécules photosensibilisantes ne sont pas identifiables.

Question 5

Diagnostic positif d’une photodermatose

Answer 5

 Interrogatoire :
o rôle déclenchant de la lumière (!!!! rayonnement indirect)
o La notion de poussée saisonnière ou bien le caractère aigu :
L’éruption peut être déclenchée par l’exposition solaire forte ou parfois modérée (lucite estivale bénigne). Certaines photodermatoses surviennent parfois dès les premiers beaux jours (photodermatose printanière juvénile) ou bien attendent la période estivale pour apparaître (urticaire solaire).
 La localisation :
o zones découvertes, Extension secondaire possible aux zones couvertes.
o respect des zones protégées par l’habillement, respect des orbites, région sous-narinaire, zones rétro-auriculaires
 Aspect des lésions.

Question 6

Diagnostic étiologique clinique des photodermatoses

Answer 6

+L’interrogatoire
 L’âge et la fréquence
 circonstances d’apparition :
 Durée d’exposition : Qq mns sont suffisantes pour faire apparaître une urticaire solaire.
 Conditions d’ensoleillement : Soleil fort ou exposition exagérée lors d’un coup de soleil, au contraire un ciel nuageux peut suffire à déclencher une lucite estivale bénigne.
 Après combien de temps d’exposition l’éruption est-elle apparue?
 Sx Fonctionnels : le prurit (urticaire de contact) ou sensation de brûlure ou d’œdème douloureux (protoporphyrie érythropoiétique)
 l’histoire de l’éruption : durée d’évolution, poussée saisonnières, temps de disparition.
 les contacts : végétaux, produits d’hygiène, cosmétiques
 les traitements reçus
 les antécédents : familiaux (atopie, sensibilité à la lumière, etc.)

+ L’aspect de l’éruption
 Un érythème vif, œdémateux, à type de coup de soleil, parfois bulleux, apparaissant peu après l’exposition évoque un mécanisme toxique.
 Après contact le chromophore végétal dessine parfois précisément les lésions.
 Au contraire, l’érythème atteint l’ensemble des régions découvertes en cas d’origine médicamenteuse.
 Une hyperpigmentation localisée peut être révélatrice d’une phototoxicité de contact notamment après application de parfums
 Un aspect monomorphe est en faveur d’une réaction phototoxique.
 L’aspect polymorphe (urticaire, vésiculo-bulles, eczéma, prurigo…) évoque plus volontiers l’origine photo-allergique.

Question 7

Explorations photobiologiques dans le diagnostic étiologique des photodermatoses

Answer 7

• Permet : Dc de certitude, préciser le type nosologique, définir le spectre d’action, juger l’efficacité des mesures thérapeutiques entreprises.
• Méthodes : Réalisée systématiquement devant toute suspicion de photodermatose. Comprend plusieurs étapes successives :
  +Calcul de la dose érythémateuse minimale :
   la plus petite dose lumineuse capable d’induire un érythème visible sur toute la surface d’irradiation.
   irradiation au simulateur solaire
   Le haut du dos, les fesses ou la face ant du bras.
   La lecture : 24 H après, peut se faire immédiatement ou 30 mn après pour dépister les réactions photosensibles pathologiques précoces, au cours essentiellement des urticaires solaires.
   la DEM est le plus souvent normale elle peut être cependant diminuée en cas de photosensibilisation exogène/ effondrée dans la DAC

+Reproduction expérimentale des lésions avec la lumière seule ou par phototest :
 Administration de fortes doses lumineuses de manière répétitive, dans le but de reproduire la lucite spontanément développée par le patient.
o Test de choix dans le dic des lucites idiopathiques.
o Le choix du lieu de testing dépend de la photodermatose suspectée.
o La lecture s’effectue 15mns, 72 heures plus tard, et de manière retardée 15 à 20 jours après le test.
 Reproduction lésionnelle avec la lumière et en présence d’un photosensibilisant
o Le but est la reproduction expérimentale d’une réaction de photosensibilisation exogène.
 Photoépidermotest
o Appliquer la substance à tester grâce à un patch-test cutané et à l’irradier (UVA ou UVB selon la substance choisie) après le temps nécessaire à la pénétration intracutanée.
o La lecture des photoépidermotests est effectuée immédiatement, 20 minutes, 24 heures, 48 heures et 72 heures après l’irradiation et, si possible, 1 semaine après.

Question 8

Bilan complémentaire pour le dic étiologique des photodermatoses

Answer 8

Bilan métabolique :
 En cas d’orientation clinique
 Dosage de porphyrines urines et érythrocytaires
 Analyse de l’élimination des métabolites du L-tryptophane

Biopsie cutanée :
 Utile pour confirmer la positivité d’un phototest ou d’un photoepidermotest dans les cas cliniquement douteux.

Question 9

Indications des explorations photobiologiques

Answer 9

• Indications pertinentes devant une suspicion clinique de:
  + lucite polymorphe
  + urticaire solaire
  + DAC
  + photoallergie de contact
  + photoallergie médicamenteuse
  + eczéma photo-aggravé
  + DA photosensible
• Indications discutables:
  + hydroa vacciniforme et prurigo actinique (risque cicatriciel)
  + lupus érythémateux (déclenchement de poussées)
• Inutiles:
  + LEB typique (clinique suffisante)
  + réactions phototoxiques de contact ou systémiques

Question 10

Photosensibilité

Answer 10

Par photoallergie:
= effet d’une molécule ou d’un métabolite qui exposé à la lumière entraine une réaction allergique chez un individu prédisposé
- Soit par contact : antiseptiques locaux, AINS, filtres solaires, antibiotiques, chrome/cobalt, pesticides…
- Soit par voie systémique : antibiotiques (cyclines…), azolés, BZD, fibrates, AINS, anti-HTA, dérivés de la chloroquine, amiodarone, psoralènes, vémurafénib
≠ phototoxicité:
où il n’y a pas de prédisposition (les lésions ne débordent pas !) => dermites des prés, médicaments (quinolones, cyclines, amiodarone…)

Question 11

Photosensibilisations endogènes

Troubles du métabolisme du tryptophane (érythème pellagroïde)

Answer 11

=> carence en acide nicotinique (vitamine PP)
- Dénutris, éthyliques, au cours de syndromes de malabsorption intestinale, après prise de médicaments (l’isoniazide, la 6-mercaptopurine, le 5-fluorouracile) ou, enfin, au cours des troubles congénitaux du métabolisme du tryptophane comme dans la maladie de Hartnup.
- érythème pellagroïde = poussées de photosensibilité=> érythème sombre avec atrophie de la peau qui devient hyperpigmentée et couverte de squames grises.
+ troubles neurologiques et digestifs = pellagre (exceptionnelle dans les pays développés et liée à une carence polyvitaminique)

Question 12

Lucite polymorphe

Answer 12

= lucite estivale à très fréquent, jeunes femmes +++

• Lésions sur les zones insolées après les « premiers soleils » (été OU hiver), durant plusieurs jours, prurit ++
• Résolution spontanée de l’épisode et dans la vie entière = règle
• Lésions polymorphes => surtout l’interrogatoire qui fait le dic
• Diagnostic différentiel dans sa forme « plaque » = lupus mais IF négative et DEM anormale
• Exploration photobiologique : DEM normale, photopatch-tests négatifs, photo-test UVA positif
• Traitement/prévention : protection solaire en couche épaisse, photothérapie, DC/anti-histaminiques, APS

Question 13

Urticaire solaire

Answer 13

• Rare, 20-40 ans, F > H, Japon
• Apparition immédiate de plaques urticariennes sur les zones insolées, parfois mal limitées
• ≠ lucite polymorphe car apparition possible de signes systémiques, d’autres urticaires physiques
• Dic diff: lucite (délai non compatible, pas de disparition spontanée), protoporphyrie érythropoïétique (apparition immédiate =>dosage des protoporphyrines)
• Attention au test de provocation => réa obligatoire disponible
• TTT : protection solaire, anti-histaminique, induction de tolérance

Question 14

Dermatite actinique chronique

Answer 14

• Assez rare, surtout des hommes travaillant à l’extérieur, après 50- 60 ans
• Photosensibilité nette => lésions d’eczéma des zones insolées => débordement avec risque d’érythrodermie = lésions infiltrées prurigineuses, même l’hiver
• Association fte avec des (photo-)eczémas allergiques
• Histologie obligatoire: dermite de contact avec spongiose, acanthose, infiltrat lymphoïde périvasculaire => pseudolymphome (= actinoréticulose.)
• Explorations photobiologiques : DEM effondrée ± positivité des (photo)-patchtests (éventuellement par hyperréactivité)
• Exclusion des dic diff: photo-allergie de contact ou systémique, eczéma aéroporté, dermatite atopique ou
  dermite séborrhéique étendues, lymphome
• Traitements : dermocorticoïdes, tacrolimus topique,
  photothérapie, azathioprine, ciclosporine

Question 15

Eruption juvénile printannière

Answer 15

 Garçons âgés de 5 à 12 ans.
 Apparaît après une exposition ensoleillée par grand froid, au début du printemps.
 Bord libre de l’hélix de l’oreille.
 Papules oedémateuses puis vésiculeuses, à évolution croûteuse, qui vont disparaître sans laisser de cicatrices en une quinzaine de jours.
 L’affection ne récidive pas au cours de l’été mais peut récidiver les années suivantes.

Question 16

Prurigo actinique

Answer 16

a-Prurigo actinique des Amérindiens
 Photodermatose idiopathique
 Habituellement familiale : éruption polymorphe à la lumière héréditaire
 plus fréquent chez les filles et populations socialement défavorisées
 Lésions eczémateuses et de prurigo, prédominant sur les parties découvertes et en été, et pouvant également concerner les parties couvertes, et persister même l’hiver.
b-Prurigo actinique des Britanniques
 Bcp plus rare et ne semble ni familial, ni lié aux conditions socioéconomiques.
 Associé à une dermatite atopique dans 10 à 40 % des cas
 Touche électivement l’enfant (fille++)
 Placards lichénifiés, de lésions de prurigo qui vont laisser des cicatrices punctiformes très inesthétiques.

Question 17

Hydroa vacciniforme

Answer 17

 Enfance habituellement avant 10 ans, disparaît à l’adolescence.
 Après une exposition importante, l’été, apparaît, après quelques heures, une sensation de brûlure cutanée sur les parties découvertes et, en moins de 24 heures, se développe une éruption vésiculeuse des zones très exposées
 Ces vésicules s’ombiliquent, deviennent confluentes, parfois hémorragiques et secondairement croûteuses.
 En quelques semaines, les croûtes se détachent en laissant une cicatrice résiduelle d’aspect varioliforme définitive.
 L’affection récidive chaque été, aggravant les cicatrices au fil des années.
 Le phototest UVA est positif à condition d’utiliser de fortes doses d’UVA (30 à 50 J) répétées à 48 heures d’intervalle ; il reproduit les vésicules ombiliquées à évolution cicatricielle.

Question 18

Protoporphyrie érythropoïétique

Answer 18

• Pas strictement monogénique => complexe (gènes PPE, ALAS2, pénétrance faible…)
• Syndrome de photosensibilité dès l’enfance aux UVA et à la lumière visible (pas les UVB) => lésions cutanées/brûlures avec sensation de cuisson/prurit, voire bulles => cicatrices varioliformes colorées, KPP
• Risque hépatique avec calculs et cirrhose
• Diagnostic : augmentation des PP dans le sang et les selles (jamais dans l’urine), fluorescence éphémère des hématies
• Histologie : dépôts hyalins homogènes PAS+ péricapillaires, ± positifs IFD
• Traitement = photoprotecteurs dont les filtres solaires UVB ou plus larges, b-carotène orale, cholestyramine,
  alfamélanotide (= analogue de l’a-MSH)

Question 19

Radiodermites en contexte thérapeutique

Answer 19

• Radiodermite aiguë: 4 stades : ≥ 15 Gy (1) =>placard érythémateux sensible, 20-40 Gy (2) => placard érythémateux douloureux, exsudatif, perte des poils, ≥ 40 Gy (3) => placard de décollement avec perte des poils et des glandes sudorales, ≥ 40 Gy (4) => radionécrose
• Radiodermite chronique = aspect en peau d’orange (± réversible), xérose cutanée, dyschromies, télangiectasies, fibrose => état sclérodermiforme, ulcérations, cancers cutanés
• Prévention = dermocosmétique douce, trolamine (= biafine®), calendula
• Traitement = dermocorticoïde

Question 20

Effets secondaires particuliers des radiodermites en contexte thérapeutique

Answer 20

• Avec EGFR et anti-BRAF = augmentation du risque d’effet cutané
• Phénomène de recall ou « dermite de rappel » = dermite inflammatoire de la zone irradiée apparaissant plusieurs semaines/mois après l’irradiation (↖ du risque avec CTH classiques, trastuzumab, vémruafénib)
• EPPER (Eosinophilic Polymorphic Pruritic Eruption Associated with Radiotherapie) = réaction cutanée polymorphe quelques jours/semaines après le début de la radiothérapie, largement en dehors du champ d’irradiation (allergie à la vitamine E « irradiée » ?)

Question 21

Irradiations accidentelles

Answer 21

• Irradiations localisées = dépend du temps/dose avec épidermite sèche jusqu’à la nécrose cutanée, douleurs difficiles à prendre en charge, d’évolution lente et imprévisible, ± effets liés à l’organe en regard (sclérose pulmonaire…)
  Prise en charge:
• Protection du soignant +++
• Déshabillage du patient avec pulvérisation d’eau (pour éviter la vaporisation des éléments
  radioactifs + décollement cutané)
• Détection par une sonde spécifique de la zone la plus irradiée
• Douche à l’eau et au savon acide + DTPA (= chélateur de radio-isotope)
• Nouvelle détection par la sonde
• Puis transfert dans un centre de soin spécialisé (CHU référent ou hôpital militaire)
• Parages larges et pansage