CANDIDOSES

Question 1

Facteurs favorisant le développement d’une candidose cutanée ou muqueuse

Answer 1

•facteurs locaux :
—humidité ; macération (contacts répétés avec l’eau, occlusion, obésité, transpiration..)
—pH acide ;
—irritations chroniques (prothèses dentaires, mucite post-radique. . .) ; xérostomie ;
—facteurs locaux d’origine exogène : pâtissier (contacts cutanés répétés avec le sucre) ;
•facteurs généraux :
—terrain (immunosuppression congénitale, physiologique : âges extrêmes de la vie et grossesse, acquise : ttt par IS, corticoïdes, VIH, diabète) ;
—médicaments : ATB systémiques, oestroprogestatifs (infections muqueuses génitales).

Question 2

Modalités d’infection par le Candida albicans

Answer 2

•voie endogène principalement (+++) : origine digestive ou génitale ;
•voie exogène, rarement :
—nouveau-né : chorio-amniotite secondaire à vaginite candidosique maternelle (transmission materno-foetale);
—adultes : candidoses sexuellement transmissibles ;
•septicémies ou lésions viscérales profondes à C. albicans : exceptionnelles (IS profonde, aplasie médullaire, nouveau-né prématuré).

Question 3

Tableau clinique d’une candidose buccale

Answer 3

• Perlèche:
  + dic diff: perlèche streptococcique, syphilis, herpès, carentielle (carence martiale, carence en zinc)
• Glossite: Langue rouge et dépapillée, souvent associée à une stomatite
  + dic diff: langue géographique, langue noire villeuse, glossite carentielle ou métabolique
• Stomatite: inflammation aiguë ou chronique de la muqueuse buccale
• Muguet: Érythème recouvert d’un enduit blanchâtre, qui se détache facilement au raclage ; dysphagie si extension au pharynx

Facteurs favorisants: hyposialie/ prothèses dentaires, âges extrêmes, VIH

Question 4

Tableau clinique d’une candidose digestive extra-buccale

Answer 4

• Candidose oesophagienne: le plus svt extension d’une candidose buccale, doit faire chercher une immunodépression (VIH, taux de lymphocytes < 400/mm3; hémopathie ; ttt)
• Candidoses gastro-intestinales: la présence de C. albicans dans un prvt de selles ne signe pas l’infection : colonisation saprophyte.
• Candidose anorectale:

Question 5

Tableau clinique d’une vulvo-vaginite candidosique

Answer 5

•Femmes jeunes et d’âge moyen ++, grossesse ++ (autres FF: diabète, ATB systémiques). Rare > 50 ans.
•Deux tableaux : Vulvo-vaginite aigüe/ vulvo-vaginite chronique ou récidivante
•Diagnostics différentiels :
—vulvovaginites infectieuses : bactérienne, parasitaire (trichomonose) ;
—inflammatoires : lichen scléreux (en particulier chez la femme ménopausée), eczéma de contact, psoriasis ;
—tumorales : carcinome épidermoïde in situ, adénocarcinome intra-épithélial à cellules claires (maladie de Paget extra-mammaire).

Question 6

Tableau clinique des candidoses génitales masculines

Answer 6

• Rares, souvent paucisymptomatiques : picotements après les rapports sexuels, sans lésion détectable.
• Balanite et balano-posthite
• Méatite
• Urétrite masculine

Question 7

Tableau clinique des intertrigos candidosiques

Answer 7

• Auto-inoculation à partir d’un réservoir digestif ou vaginal (grands plis).
• Facteurs favorisants : macération, obésité, diabète, manque d’hygiène.
• Le diagnostic est clinique.
• Grands plis > petits plis.
• Intertrigo (inflammation d’un pli) à fond érythémateux recouvert d’un enduit crémeux malodorant, fissure fréquente du fond du pli, bordure pustuleuse ou collerette desquamative.
• Évolution chronique et svt récidivante.
• Dic diff: intertrigo dermatophytique, psoriasis inversé, dermatite de contact, intertrigo microbien, érythrasma

Question 8

Tableau des candidoses des phanères

Answer 8

• Folliculites candidosiques du cuir chevelu: Inflammation et suppuration douloureuse du follicule pilo-sébacé. Associées à l’héroïnomanie IV=> ++septicémie à C. albicans.
• Onychomycoses candidosiques:
  •Adultes ayant fréquemment les mains dans l’eau (travaux ménagers), ou le sucre (artisans pâtissiers)
  •Début par un péri-onyxis => envahissement secondaire de la tablette unguéale
  •Évolution chronique, par poussées intermittentes.
  •Surinfections bactériennes fréquentes

Question 9

Diagnostic mycologique des candidoses

Answer 9

• n’est pas toujours pratiqué en routine si la présentation clinique est évidente ou en raison de l’efficacité d’un ttt d’épreuve antifongique local.
• Indications de pvt à visée mycologique:
  •Atypie clinique ou doute diagnostique : prélever avant tout traitement.
  •Lésions chroniques, récidivantes.
  •Résistance à un ttt adapté et bien observé.
• Modalités de pvt à visée mycologique:
  •Lésions cutanéo-muqueuses : écouvillon.
  •Atteinte unguéale : découpage d’un fragment de tablette.
• Méthodes d’analyse mycologique:
  •Examen direct : recherche de levures bourgeonnantes et de la présence de pseudo-filaments ou de filaments signant le pouvoir pathogène de C. albicans.
  •Culture sur milieu de Sabouraud : dvp des colonies en 48 heures et diagnostic de l’espèce en cause.

!!! Attention, isolement en culture de C. albicans :
•à partir de sites cutanés : candidose (Candida albicans: pathogène cutané) ;
•à partir de sites muqueux : doit être interprété en fonction du nombre de colonies et de la présence de filaments/ pseudo-filaments (C. albicans : saprophyte muqueux digestif et génital).

Question 10

Principes thérapeutiques des candidoses

Answer 10

•Traitement des facteurs favorisants.
•Traitement simultané de tous les foyers.
•Choix des antifongiques (molécule/ formulation/ voie d’administration) en fonction :
—de la localisation et de l’étendue des lésions ;
—du terrain (femme enceinte, immunodépression…) ;
—d’une atteinte phanérienne associée ;
—du risque d’effets secondaires et d’interactions mdtses (ttt oral).
•Un traitement général est prescrit en cas d’atteinte étendue (plusieurs plis. . .) et/ou inaccessible à un ttt local simple (muqueuse digestive. . .) et/ou associée à un contexte de déficit immunitaire (génétique ou acquis) et/ou sévère (néonatalogie, septicémie à C. albicans…)

Question 11

Schéma thérapeutique (candidose buccale)

Answer 11

• Chez l’immunocompétent
  •Privilégier les traitements locaux :
  —nystatine : 4 à 8 cp/jr à sucer ;
  —ou amphotéricine B en suspension : 4 cuillères à café en 2 prises quotidiennes ;
  —ou miconazole, gel buccal : 2 cuillères-mesure 4 fois par jour ou comprimé buccal muco-adhésif : 1 comprimé à laisser en place contre la gencive pendant 24 heures pendant 7 à 14 jours ; contre-indiqué chez les patients sous AVK ou sous sulfamides hypoglycémiants.
  •Durée de traitement : 1 à 3 semaines.

Chez l’enfant et le nourrisson:
•Amphotéricine suspension, 1 càc/10 kg/ 24 heures en 2 à 3 prises (50 mg/kg/j).
•Miconazole gel buccal, 1 cuillère-mesure (2,5 ml) 4 fois/jour.

Chez l’immunodéprimé (sida, en particulier)
•ttt local + ttt par voie générale, surtout s’il existe une atteinte oesophagienne,et augmenter les posologies pour éviter l’émergence de résistances.
•Molécule de référence : fluconazole (200 mg/ j si candidose buccale isolée, 400 mg/j si atteinte oesophagienne associée) ; l’itraconazole (200 mg par jour) peut également être utilisé.
•Cures courtes (5 à 15 jours) et discontinues pour éviter l’apparition de souches résistantes.

Question 12

Schéma thérapeutique (candidose génitale)

Answer 12

Vulvovaginite aiguë:
•Imidazolés : 1 ovule intravaginal pdt 1-3 jrs.
•Association à un ttt antifongique local de type dérivé imidazolé pdt 2 à 4 semaines
•Toilette avec savon alcalin

Vulvovaginite récidivante ou chronique:
•ttt préventif avec un ovule antifongique à libération prolongée une fois par mois vers le 20e jour du cycle pendant plusieurs mois (le fluconazole n’a pas d’AMM dans cette indication).
•Au début d’un traitement antibiotique, un traitement pro-phylactique par 1 ovule d’imidazolé 150 mg LP peut être préconisé en cas d’antécédent de vulvovaginite.
•Rechercher et traiter une éventuelle candidose chez le partenaire.

Balanite:
•1-2 applications quotidiennes d’une crème anti-fongique pdt 2 à 3 semaines.
•Toilette avec savon alcalin
•Chercher et traiter une éventuelle candidose chez le/la partenaire

Question 13

Schéma thérapeutique (candidose des plis)

Answer 13

• Traitements antifongiques locaux : lotion, gel, poudre ou crème (par exemple, imidazolés, ciclopiroxolamine) pendant 2 à 4 semaines.
• Éradication des facteurs locaux favorisants (macération. . .) et des foyers réservoirs (muqueuse buccale, digestive ou vaginale).

Question 14

Schéma thérapeutique (candidose unguéale)

Answer 14

• Antifongiques locaux (solution « filmogène » ou crème sous occlusion) suffisants seulement si atteinte modérée et distale.
• Traitement systémique—après identification mycologique — pour des atteintes de plusieurs doigts ou en cas d’échec des topiques : fluconazole 150 à 300 mg par jour pendant 6 semaines à 3 mois (hors AMM).
• Contrôle des facteurs locaux susceptibles d’entretenir les lésions (macération, contact répété avec l’eau) et du risque de surinfection : bains antiseptiques (polyvinyl pyrrolidone ou chlorhexidine).

Question 15

Antifongiques locaux dans les candidoses

Answer 15

• Imidazolés : nombreuses molécules et formes galéniques.
• Pyridones : ciclopiroxolamine.
• Allylamines : terbinafine : moins efficace sur C. albicans.

Question 16

Antifongiques systémiques dans les candidoses

Answer 16

Aucun antifongique per os n’est autorisé chez la femme enceinte.
- Fluconazole, première intention:
•Voie IV : réservée aux candidoses systémiques,disséminées et profondes.
•Voie orale : réservée aux candidoses oropharyngées et oesophagiennes au cours des états d’immunosuppression.
!!Attention aux nombreuses interactions médicamenteuses (inducteur du cytochrome) : anticoagulants oraux, sulfamides hypoglycémiants…
- Polyènes:
Prévention des candidoses des sujets immunodéprimés ou ttt complémentaire des candidoses vaginales et cutanées : l’amphotéricine B, ttt de référence des mycoses systémiques :
•toxicité rénale et hématologique usage en réanimation et chez les transplantés ;
•suspension buvable : traitement de la bouche et du tube digestif (pas d’absorption digestive = pas de diffusion systémique = effet « topique » dans le TD).
- Terbinafine : seconde intention: Moins active sur C. albicans que sur les dermatophytes.
À réserver aux CI au fluconazole (sauf grossesse).