Exanthèmes

Question 1

Définition d’un exanthème

Answer 1

= Érythème d’apparition brutale et transitoire :
•peut être intense ou non, diffus ou de topographie plus spécifique, isolé ou associé à une symptomatologie variée •peut s’accompagner d’une atteinte muqueuse (énanthème) ;
•peut être bénin ou potentiellement grave ;

Question 2

Causes principales des exanthèmes

Answer 2

deux causes principales :
—infectieuses (virales ou bactériennes) : chez l’enfant (principalement les maladies virales) et chez l’adulte (IST notamment la syphilis et le VIH).
—médicamenteuses.

Question 3

Démarche diagnostique devant un exanthème

Answer 3

• Interrogatoire : doit être policier du patient et/ou de la famille, et doit préciser : age, contexte épidémique, statut vaccinal, voyage récent à l’étranger, facteurs de risque d’IST, antécédent de maladie éruptive, ou de prise de médicaments et notion de piqûre.
• Examen clinique :
   Examen dermatologique: aspect clinique de l’éruption:
  o Caractères sémiologiques de l’éruption définit le type de l’exanthème (morbilliforme, scarlatiniforme ou roséoliforme). Mais, l’aspect clinique oriente rarement vers une étiologie précise.
  o Aspect et couleur de la lésion élémentaire
  o Évolution de la lésion élémentaire,
  o Rapidité et modalités d’extension de l’éruption (centrifuge, centripète)
  o Topographie de l’éruption
  o Confluence des lésions élémentaires
  o Chronologie de l’éruption par rapport à la fièvre
  o Atteinte des paumes, plantes et cuir chevelu,
  o Coexistence de prurit ou de desquamation post-éruptive
   Examen des muqueuses: à la recherche de glossite, pharyngite, angine (amygdalite), signe de Koplick, chéilite, conjonctivite, balanite, vulvite, ou érosions muqueuses.
   Examen extra cutané :
  o Examen général : apprécier l’état général et les ctes vitales(T°, FC , FR, TA).
  o Examen des autres appareils : à la recherche d’ADP, SPMG, HMG, arthralgies, myalgies, rhinite, atteinte pulmonaire ou neurologique.
   Signes de gravité:
  o Déshydratation: oligurie, soif, pli de déshydratation
  o Convulsions
  o Dénutrition
  o Raideur de la nuque
  o Infectieuses: sepsis, choc septique
  o Décompensation de tares
  o Atteinte cardiaque: troubles du rythme
  ==>Hospitalisation +++
   VVP, remplissage, Apports caloriques adaptés
   ATB probabiliste puis orienté si signes d’infection.
   Antipyrétiques: paracétamol .
   Ig en perfusion (Kawasaki).
   Surveillance clinique et biologique.
• Paraclinique

Question 4

Examens complémentaires devant un exanthème

Answer 4

—chez l’enfant : aucun examen n’est indispensable sauf si l’on suspecte :
+une scarlatine (NFS, prélèvement de gorge),
+un syndrome de Kawasaki (NFS, plaquettes, échographie cardiaque)
—chez l’adulte : en dehors d’une cause évidente on réalisera : NFS, tests hépatiques, sérodiagnostic de MNI,TPHA, VDRL, charge virale VIH, sérologie VIH combinée (Ag-Ac).
—chez la femme enceinte, en prenant en compte son statut sérologique de début de grossesse : sérologies de toxoplasmose, rubéole, CMV, parvovirus B19 et syphilis.

Question 5

Définition et étiologies de l’exanthème roséoliforme (rubéoliforme)

Answer 5

= formé de petites macules rosées, pâles, bien séparées les unes des autres

Etiologies:

• Exanthème subit ou roséole infantile
• Rubéole
• Primo-infection VIH
• Typhoïde
• Syphilis secondaire (1ère floraison)
• Virus West Nile
• Maladie de Still

Question 6

Exanthème subit ou roséole infantile

Answer 6

• Primo-infection par le virus HHV6
• Nourrisson : (6 à 18 mois)
• Souvent asymptomatique
• Fièvre (39-40 ◦C), isolée pendant 48-72 h
• Puis exanthème prédominant sur le tronc
• Évolution en une seule poussée
• Complications rares :
  — convulsions fébriles
  — méningite virale
  — hépatite aiguë
  — pneumopathie
  — syndrome mononucléosique
• Pas d’examen complémentaire, pas de ttt

Question 7

Rubéole
(clinique et diagnostic)

!!!!! Déclaration obligatoire

Answer 7

• Maladie contagieuse bénigne de l’enfant, immunisante.
• Due à un togavirus
• Âge de survenue : 2 à 10 ans
• Incubation : 2 semaines
• Contagiosité : 7 jours avant et 14 jours après début éruption
• Exanthème maculeux (ou maculo-papuleux) rose pale non prurigineux avec intervalles de peau saine, débute au niveau du visage et s’étend en moins de 24h au niveau du tronc et les membres sup. l’éruption disparaît le 3ème j après fine desquamation.
• Enanthème = inconstant, discret.
• PolyADP cervicales + S. généraux discrets
• Diagnostic :
• Clinique peu caractéristique +++
• NFS : leuconeutropénie + plasmocytose 5-10%.
• Sérologie : inhibition d’hémmaglut°+++ =séroconversion ou Ig M spécifique (ELISA)
• Systématique dans le bilan de la grossesse.
• Dc de la rubéole congénitale= Ig M dans le sang du cordon.
• Pas de recommandation d’éviction de la collectivité
• Information auprès du personnel, des parents et de la femme enceinte

Question 8

Définition et étiologies de l’exanthème morbiliforme

Answer 8

= maculo-papuleux rouges, pouvant confluer en plaques séparées par des espaces de peau saine,

Etiologies:
- Rougeole
- Mégalérythème épidémique
- Mononucléose infectieuse
- Autres étiologies Virales :
— entérovirus-échovirus
— adénovirus
— dengue
— hépatite B
— primo-infection VIH
- Autres étiologies bactériennes ou parasitaires :
— rickettsioses
— mycoplasme
— leptospirose
— méningocoque
— toxoplasmose

• Syndrome de Kawasaki
• Toxidermie :
  — Bêta-lactamines
  — sulfamides
  — anti-comitiaux. . .

Question 9

Rougeole (Tableau clinique et diagnostic)

!!!!! Déclaration obligatoire

Answer 9

• Due au genre morbillivirus de la famille des Paramyxovirus
• Contam. Aér. (secrét° naso-pharyng).
• Rés. humain, pas de portage sain +++.
• Contamination 5 jours avant/5 jour après l’éruption => incubation = 12 jours
• Phase pré-éruptive :
  — catarrhe oculo-nasal
  — fièvre élevée (39—40 ◦C)
  —signe de Köplick : semis de papules blanc-bleuâtres punctiformes non détachables entourées d’un halo inflammatoire rouge au niveau de la face interne des joues
  — conjonctivite
  — exanthème débutant en rétro-auriculaire puis extension ensemble du corps
  1 seule poussée.

Diagnostic : Clinique+++

• Si formes atypiques ou compliquées :
  
  • mee du virus dans les secrétions pharyngées IFD ou PCR.
  • sérodiagnostic (ascension des Ac entre 2 plvt, ou Ig M spécifiques +).
• Maladie à déclaration obligatoire
• Éviction de la collectivité recommandée dans les 5 jours
• Informer le personnel et les parents

Question 10

Mégalérythème épidémique

Clinique et complications

Answer 10

• Maladie virale bénigne
• Due à parvovirus B19
• Terrain : 5—10 ans
• Trans interhumaine aérienne par petites épidémies hivernales-printanières.
• Incubation : 14 jours
• Contagiosité : limitée à la phase pré-éruptiveENFANT :
• Prodromes : discrets.
• Phase d’état : 3 phases :
  + 1ère phase = dure 2-3j, éruption maculo-papuleuse oedémateuse au niveau des joues réalisant un aspect «souffleté » du visage, respectant le menton le nez le front et la région périorbitaire.
  + 2ème phase = extension aux membres de la racine vers les extrémités (avec respect du tronc) de macules roses parfois prurigineuses confluentes en placards réalisant un aspect réticulé en carte géographique ou en guirlande.
  + 3ème phase = résurgence de l’érythème favorisé par un exercice physique, exposition solaire ou un bain chaud. L’éruption disparaît en 10 j sans desquamation avec parfois résurgence lors de stimuli identiques pdt plusieurs semaines.
  ADULTE :
• Infection moins fréquente.
• Prodromes plus marqués = fièvre, polyarthralgies, polyADP.
• Phase d’état plus discrète : érythème souffleté du visage + rare, l’éruption en plaque géographique limités aux extrémités en gants et chaussettes.
• Complications : surtout chez immunodéprimé, patient avec anémie
  chronique et femme enceinte (pas de risque tératogène ; infection au second trimestre : risque anasarque foetale,
  myocardite, anémie foetale)

Question 11

Mononucléose infectieuse

Answer 11

• Forme symptomatique de l’infection à EBV, surtout chez l’adolescent
• Incubation prolongée > 1 mois => angine fébrile, HSM, adénopathies
• Exanthème morbiliforme (pénicillines A)
• Complications : hépatite cytolytique, méningoencéphalite, rupture de rate, cytopénies…
• Diagnostic : anticorps précoces anti-VCA IgM puis IgG (anti-EBNA plus tardifs)
  Traitement :
• Repos, antipyrétiques, analgésiques, ATB si surinfection.
  !!! CI de l’ampicilline +++
• CTC: Prednisone 1mg/kg/j réservés aux C*(syndrome de compression des VRS, l’hémolyse, la thrombopénie, les troubles cardiaques et neurologiques).
• Médications anti-virales: réservées aux f. graves ou particulières de la mld (ID)

Question 12

Définition et étiologies des exanthèmes scarlatiniformes

Answer 12

= en plaques diffuses rouge vif, légère-ment granités à la palpation, sans intervalle de peau saine, chauds ou cuisants, s’intensifiant dans les plis, pouvant évoluer vers une desquamation secondaire en larges lambeaux

Etiologies:
- Scarlatine 
- Scarlatine staphylococcique (ou épidermolyse staphylococcique)
- Syndrome (adéno-cutanéo-muqueux) de
Kawasaki

Question 13

Scarlatine

Answer 13

• Due au streptocoque (du groupe A) sécréteur d’exotoxines
• Enfant 5 à 10 ans
• Incubation : 2 à 4 jours
• Contagiosité 2 à 3 semaines (48 heures après mise en route du traitement)
• Contamination par voie aérienne
• Phase pré-éruptive :
  — début brutal
  — fièvre élevée (39—40 ◦C)
  — douleurs pharyngées
  — céphalées
  — angine rouge et ADP sous-maxillaires
• Éruption prédominant aux grands plis
• Dépapillation progressive de la langue en « V », langue framboisée
• Évolution vers desquamation fine ou en lambeaux
• Complications post streptococciques:
  — glomérulonéphrites
  — rhumatisme articulaire aigu
• Éviction de la collectivité jusqu’à 48 heures de traitement (contagiosité pendant 2-3 semaines ou 48 heures sous TTT)
• Prélèvement de gorge
• Traitement :
• Maladie à déclaration obligatoire
• Isolement + éviction scolaire pdt 15 j +++
• Repos au lit pdt 15j +++ ttt symptomatique (antipyrétiques)
• ATB : Péni V 100 000UI/kg/j ou Péni A pdt 10j.
  Extencilline 2,4 M UI en IM si risque de mauvaise observance.
  Macrolides 50mg/kg/j pdt 10j si allergie
• Prophylaxie de l’entourage : Péni V pdt 7j.
• Rechercher une proteinurie après 3 sem +++

Question 14

Scarlatine staphylococcique (ou épidermolyse staphylococcique)

Answer 14

• Due à Staphylococcus aureus sécréteur d’entérotoxines ou TSST1
• Nouveaux nés, nourrisson, jeune enfant ou adulte immunodéprimé
• Incubation 48 heures
• Absence d’angine
• Phase éruptive :
  — exanthème débutant aux grands plis, régions péri-orificielles
  — puis évolution vers décollement bulleux
• Forme sévère : choc toxique staphylococcique

- Éviction scolaire jusqu’à 48 heures de
traitement antibiotique (oxacilline)

Question 15

Syndrome (adéno-cutanéo-muqueux) de Kawasaki

Clinique et complications

Answer 15

• Vasculite systémique aiguë
• Terrain : enfant < 5 ans
• Fièvre élevée > 38,5 ◦C plus de 5 jours avec AEG
• Conjonctivite bilatérale avec oedème des paupières
• Énanthème : chéilite et langue framboisée
• Érythème et oedème des extrémités
• Exanthème polymorphe
• Lymphadénite souvent asymétrique
• Évolution : desquamation en
  « doigt de gant »

Complications :
— Hydrocholécyste dans les 3 premières sem
— cardiaques avec anévrysmes coronariens, trouble du rythme cardiaque
— décès par myocardite, infarctus
— hospitalisation indispensable

Question 16

Points clés (Exanthèmes)

Answer 16

• Les exanthèmes fébriles de l’enfant sont le plus souvent d’origine virale, mais peuvent également être bactériens, inflammatoires ou médicamenteux.
• Chez l’adulte : penser au VIH et à la syphilis ainsi qu’aux médicaments (toxidermie)
• Chez un nourrisson, l’apparition d’une éruption roséoliforme après 3 jours de fièvre isolée => diagnostic d’exanthème subit.
• La survenue d’une rubéole chez la femme enceinte non immunisée expose au risque de malformations foetales graves.
• Il faut savoir évoquer une rougeole devant l’association catarrhe oculo-nasal, conjonctivite et exanthème fébrile.
• La primo-infection à parvovirus pendant la grossesse => risque d’anasarque foetale.
• La maladie de Kawasaki expose au risque de survenue d’anévrysmes coronariens en cas de retard thérapeutique.
• La survenue brutale d’un exanthème diffus scarlatiniforme fébrile doit faire rechercher un syndrome du choc toxique et dépister des signes de retentissement hémodynamique.

Question 17

Rougeole (Complications et PEC)

Answer 17

Complications :
- Complications ftes : diarrhées, OMA, bronchite et pneumopathie, encéphalomyélite post-rougeoleuse
(convulsions, atteinte médullaire), CIVD… =>mortalité = 1 %
- A distance, encéphalite à inclusion (démence mortelle, immunodéprimé ++), panencéphalite subaiguë sclérosante
(proche, beaucoup plus tardif)

Traitement : Maladie à déclaration obligatoire+++ éviction scolaire.

• symptomatique : repos, paracétamol 50mg/kg/j, ATS locaux, antitussifs, réhydratation, ATB si surinfection.
• prophylactiques : Vaccin vivant atténué ROUVAX® ou ROR® (rougeole, oreillon, rubéole) en une seule injection IM ou SC, à partir de 9mois selon le PNI. Protection 10ans. CI= déficit immun. E II= réaction vaccinale (F°, rush). Gammaglobulines = prophylaxie des sjts contacts 0,25 ml/kg IM.

Question 18

Mégalérythème épidémique

Diagnostic et traitement

Answer 18

• Diagnostic :
• Clinique +++ : aspect réticulé des extrémités évocateur.
• Séroconversion Ig G, ou Ig M spécifiques+, PCR.
• F.enceinte: Dc doit être précoce. Suivi proposé chez les f. infectées est échographique et biochimique (dosages répétés d’alpha foetoprotéine) afin de déceler précocement une éventuelle anasarque foetoplacentaire.
• Traitement :
• Symptomatique : antipyrétiques, anti-H1, repos. AINS si arthralgies.
• Prophylactique : éviter le contact avec les enfants atteints

Question 19

Infection à CMV

Answer 19

• CMV : Virus à ADN (herpesviridea), contagieux, très ubiquitaire
• Enfant 2-12 ans.
• Trans interhumaine (Ǝ ds ttes les secrétions)
• Clinique :
  Primo-infection à CMV revêt plusieurs aspects cliniques non spécifiques polymorphes :
• Eruption morbilliforme+++ : parfois purpurique respectant les régions P-P. Peut réaliser un tableau semblable à la MNI. Eruption cte si prise d’ampicilline.
• Autres : ulcérations cutanées torpides périorificielles chez l’immunodéprimé, éruption vésiculo-bulleuse, Sd Gianotti Crosti.
• Manif extra-cut : F°, asthénie, HSMG, polyADP, att polyvisc chez immunodéprimé.
• Diagnostic :
• NFS : Sd mononucléosique orientateur.
• Sérologies : séroconversion IgG, ou IG M antiCMV.
• PCR. Isolement culture.
• Histo : effet cytopathogène = ₵ à gdes inclusions intranucléaires et intracytoplasmiques « ₵ en œil d’oiseau ».
• Traitement :- Symptomatique+++
   Antiviral: chez l’immunodéprimé

Question 20

Fièvre boutonneuse méditerranéenne

clinique et paraclinique

Answer 20

• zoonose due à une bactérie intracellulaire : Rickettsia Conorii (BGN) transmise à l’homme par des arthropodes hématophages = Tiques du chien.
• Clinique :
• Incubation : 1 sem.
• Invasion : brutale +++. F° 39-40°, céphalée, Sd pseudo-grippal.
• Phase d’état : triade symptomatique = * Fièvre + céphalées intenses + Escarre
• Escarre au niveau du point d’inoculation = valeur diagnostic, 0,5 à 2 cm de diamètre, entourée d’un halo érythémateux. Typiquement c’est une ulcération nécrotique à centre noirâtre entourée d’un liseré rouge. Svt Atypique. Elle est indolore et peut passer inaperçue (plis, CC). Disparaît spontanémt (10-20j)
• Exanthème le 10e j : éruption maculeuse puis maculo-papuleuse débute au tronc puis s’étend de façon centrifuge. Elle atteint les paumes et les plantes. Le visage et le cuir chevelu sont en général respectés. Le caractère purpurique témoigne le plus souvent d’une forme grave de la maladie.
• Diagnostic :
• Le diagnostic de certitude sera obtenu en pratique par deux prélèvements sérologiques à 10 jours d’intervalle
• Isolement- culture : pas de pratique courante.
• Réaction de Weil et Felix = réaction d’hémmaglutination. + au 15ème j si taux≥1/300.
• IFI – Fixation du complément.

Question 21

Fièvre boutonneuse méditerranéenne

complications et traitement

Answer 21

• Evolution : spontanément favorable en 2 sem.
• Complications : chez le sujet âgé ou immunodéprimé → neurol (atteinte du SNC, convulsion, confusion, AVC), CardioVx (myocardite), dig (diarrhée, HSMG, ulcération), hematol (CIVD), rénale(IRA) ou pulmonaire.
• Traitement :
• Curatif : à commencer le + précocement possible, sans attendre la preuve Bact ; un retard diagnostique étant un facteur de mauvais pronostic.
  -Cyclines : +++ TTT de référence : Doxycycline, 200 mg/j pdt 7j, CI enft + f.enceinte.
  -Alternatives:
  + Tétracyclines ou la clarithromycine (récemment utilisée chez l’enfant)
  + Chloramphénicol : 2 g/j malgré les risques connus d’aplasie médullaire.
  + Fluoroquinolones : CI enft + f.enceinte

Question 22

Rubéole

Complications et traitement

Answer 22

• Complications :
• Rares +++ → purpura thrombopénique, méningo-encéphalite, polyarthrite (adulte++).
• Rubéole congénitale (contamination 1er trimestre) = tableau est plus grave si la contamination est précoce → avortement, malformations oculaire (cataracte bilatérale), ORL (surdité), card (persistance du canal artériel), neuro (microcéphalie, retard mental), hypoplasie dentaire.
• Traitement :
• symptomatique : repos, antipyrétique, AINS chez adulte si arthralgies.
• prophylaxie : vaccin ROR® à 12-15 mois, proposé également chez les filles pré-pubaires, ou les jeunes femmes en consultation pré-nuptiale. La vaccination doit être réalisée sous contraception 1 mois avt et 2 mois après.
  Gammaglobulines( femme enceinte non vaccinée) 0,3 ml/kg pdt 2j +surv sérol

Question 23

Syndrome de Kawasaki

Diagnostic et traitement

Answer 23

• Diagnostic :
• Repose sur l’association d’une fièvre inexpliquée de plus de 5j ne répondant pas aux ATB à 4 des 5 critères majeurs suivants :
• conjonctivite.
• énanthème bucco-pharyngé.
• exanthème polymorphe non vésiculeux.
• atteinte des extrémités.
• ADP cervicales > 1,5 cm de diamètre.
• Sx paracl peuvent orienter le diagnostic = Sd inflam (VS↑), ↑ GB à PN puis une thrombocytose (vlr Pc)+++, cytolyse, histo→vascularite+infiltrat inflam périvasculaire.
• Echo cœur à répétition est nécessaire pour guetter les anévrysmes coronariens +++ (surtout si fièvre prolongée, hypoalbuminémie, CRP 3xN, anémie, thrombopénie…)qui peuvent régresser ou causer le décès
• Traitement :
• But : prévenir les complications.
• Hospitalisation nécessaire +++, surveillance évolutive.
• Aspirine 80-100 mg/kg/j de qq jours à 2 semaines puis relais à doses anti-agrégantes 3-5 mg/kg/j pendant 6 à 8 semaines
  + IGIV 2g/kg en une seule dose ± 2e dose si persistance de la fièvre après 36 heures
• En cas d’échec, corticoïdes systémiques, anti-TNFa =>cardiopédiatrie

Question 24

Chikungunya

Answer 24

• Arbovirose due à un alphavirus transmis par Aedes dans les zones tropicales (Réunion, Antilles ++)
• Incubation 4-7 jours =>syndrome grippal puis exanthème morbiliforme ± purpura
• Evolution spontanément favorable mais complications : méningo-encéphalite, hémorragies, myocardites, péricardites
• Diagnostic : PCR ++ ou sérologie après le 5e jours
• MDO +++

Question 25

Fièvre boutonneuse méditerranéenne

Answer 25

- Due à Ricktessia conorii (tique brune du chien) - Fièvre 6 jours après la morsure, syndrome pseudogrippal, éruption morbiliforme purpurique (paumes et plantes) + escarre +++ - Diagnostic : PCR ++ ou sérologie - Traitement : macrolides avant 8 ans, cyclines après 8 ans

Question 26

Dengue | !!!! Déclaration obligatoire

Answer 26

- Due à un flavivirus (moustique Aedes) => zone tropicale et subtropicale - Incubation : 2-7 jours =>syndrome grippal, exanthème morbiliforme, risque hémorragique ++ - Diagnostic sérologie ou PCR - Maladie à déclaration obligatoire +++

Question 27

Syndrome de Gianotti-Crosti

Answer 27

- Exanthème commun ± fièvre chez l’enfant avant 5ans =>éruption papuleuse symétrique des membres et aux joues - Virus d’Epstein-Barr, entérovirus, VHB - Evolution favorable

Question 28

Maladie de Still

Answer 28

- Éruption roséoliforme récurrente ± épisodes fébriles en fin de journée - Altération de l’état général - Forme d’arthrite juvénile idiopathique - Sérites, HSM - Arguments biologiques : syndrome inflammatoire franc et constant, hyper-leucocytose à PNN, ferritinémie très élevée avec ↘ % de la ferritine glycosylée (normalement > 20 %)