Pemphigus Flashcards

Question

Recommandations sur le choix de l'IS dans le traitement du pemphigus

Answer 1

MMF (2 g/jour) ou azathioprine (1 à 3 mg/kg/jour) OU MTX (15-25 mg/ semaine). NB 1 : le cyclophosphamide en bolus ou per os (voie orale) n’est pas recommandé en 1ère intention du fait de nombreux ES. NB 2 : en cas de pemphigus associé à un cancer (pemphigus paranéoplasique ou autre type de pemphigus PV ou PS), l’utilisation du rituximab est envisageable après concertation avec les oncologues.

Answer 2

+ Au 6ème mois après la 1ère cure (M6) : - En cas de rémission incomplète clinique: 1g en une seule perfusion ou 1g à J0 et J14 en HDJ (selon la sévérité clinique initiale du pemphigus, l'intensité des lésions résiduelles et le taux d’Ac circulants à M6) - En cas de rémission complète clinique: l’intérêt d’une perfusion n’est pas montré actuellement. Cependant, considérer la possibilité de réaliser une perfusion de 500mg ou 1g chez les patients ayant présenté un pemphigus sévère et/ou ayant encore un taux élevé d’Ac circulants à M6. La posologie de la perfusion sera fixée en fonction de la sévérité clinique initiale du pemphigus et du taux d’Ac circulants résiduels à M6. + A M12 et M18 : - Chez les malades en rémission complète: 500mg en une seule perfusion à M12 et une autre à M18 - Surveillance du taux d’Ac circulants tous les 6 mois. - Si augmentation importante du taux d'Ac circulants chez des patients qui avaient obtenu la négativation de ces Ac => perfusions additionnelles de rituximab en entretien au-delà de M18?

Answer 3

- SL cutanés: bains antiseptiques, pansements pour protéger et favoriser la cicatrisation des plaies (!! pas de pansements collants); DC - BDB antiseptiques +/- anesthésique local, CTC locale avec orabase, inj IL de CTC (lésions récalcitrantes), soins dentaires en dhs des poussées - Antalgiques - PEC nutritionnelle si dénutrition liée à la dysphagie, ou régime adapté à la CTC (sans sel, pauvre en glucides et en lipides) - Contraception si IS - Soutien psychologique - Kinésithérapie - Vaccinations: mise à jour des vaccins + vaccination antigrippale et antiPNO

Answer 4

o Régime hyperprotidique, normocalorique, hypoglucidique, hypolipémiant, sans sel. o Supplémentation: * Vit D3, Ca²+ (Fixical D3, 6j/7) * Biphosphonates : - selon les données de l’ODM et après panoramique dentaire: - Alendronate Actonel* 35mg, Risédronate Fosamax* 70mg : 1cp/sem - Administration stricte le matin à jeun, avec un gd verre d’eau, ne pas boire, ni s’alimenter les 30 minutes qui suivent, ni s’allonger. - Pas de calcium dans les 4 heures qui suivent ou les j avec Biphosphonates. - Contre-indication : insuffisance rénale sévère, grossesse, allaitement. * Autres selon le contexte: K+, IPP, pansements gastriques…

Answer 5

- But initial: contrôle de la maladie - Le contrôle sera jugé au bout de 3 semaines de traitement :  absence de survenue de nouvelles lésions  début de cicatrisation des anciennes lésions L'évolution est en général lentement favorable, nécessitant souvent un délai de 3 à 6 mois pour obtenir la cicatrisation complète des lésions.

Answer 6

- Pour les patients ttt par rituximab et prednisone :  Si dose initiale de prednisone = 0.5 mg/kg/j: augmenter à 0,75 ou 1mg/kg/j  Si dose initiale de prednisone = 1 mg/kg/j : augmenter à 1.5 mg/kg/j - Si CI au Rituximab chez un patient ttt par 1mg/kg/jr de Prednisone: ↑1,5mg/kg/j + éventuellement un IS - Si CI au Rituximab chez un patient ttt par 1,5mg/kg/jr de Prednisone: IS: + mycophénolate mofétil (2-3g/j) ou azathioprine (1-3mg/kg/j) +/- Ig IV - Chez les malades sévères nécessitant un contrôle rapide de la maladie, 3 options: + Ig IV 2-3g/ kg par cycles de 3 jrs, chaque cycle répété ttes les 2 à 6 semaines + bolus de méthylprednisolone IV : 1 g/j pendant 5 jours. + immunoadsorption

Answer 7

=> diminution de la CTC - Si pemphigus peu sévère: ↓ sur 3 mois: - Prednisone 0.5 mg/kg/j x 1 mois - 0.3 mg/kg/j x 1 mois - 0.2 mg/kg/j x 1 mois - un palier supplémentaire à 0,1 mg/kg pendant 1 mois peut être considéré - Si pemphigus modéré à sévère: ↓ sur 6 mois: -Prednisone : 1 mg/kg/j x 1 mois - 0.75 mg/kg/j x 1 mois - 0.5 mg/kg/j x 1 mois - 0.3 mg/kg/j x 1 mois - 0.2 mg/kg/j x 1 mois - 0.1 mg/kg/j x 1 mois - 3 options envisageables après: +arrêt de la CTC +↓1mg par 1mg jusqu’au sevrage +maintenir une dose minimale de CTC (entre 3 et 6 mg/j), en particulier chez les patients présentant de façon persistante un taux significatif d’Ac circulants.

Answer 8

= diminution progressive des CTC: - de 10 % / 3 semaines jusqu'à 15 mg/jour ; - <15 mg/jour, diminuer de 1 mg/ 3 à 4 semaines ; la décroissance sera d'autant plus lente qu’il persiste un taux résiduel d'Ac anti-substance intercellulaire ou un taux d'Ac anti-Dsg1>50 UA/ml (situation où le risque de rechute cutanée est impt) N.B: la persistance de taux élevés d'Ac anti-Dsg1 en ELISA a une valeur prédictive positive en faveur d'une rechute cutanée plus élevée que la persistance d'Ac anti-Dsg3 en faveur d’une rechute muqueuse.

Answer 9

= apparition d'au moins 3 nouvelles lésions en 1 mois ne guérissant pas spontanément en 1 semaine.

Answer 10

 Rechute pdt la phase de décroissance de la CTC générale (entre M0 et M6): augmentation de la posologie de prednisone (selon la sévérité de la rechute) et à partir de M4, cure de 2g de rituximab (1g à J0 et J14). Dans ce cas de figure, pas de perfusion à M6. Le traitement d’entretien au décours de la rechute = ttt d'entretien d'une poussée Le maintien d’une faible dose de CTC générale peut être nécessaire en particulier chez les patients gardant des taux élevés d’Ac seriques anti-Dsg.  Rechute survenant après le sevrage de la CTC générale (à priori après M6): avis spécialisé en centre expert/réunion de concertation pluridisciplinaire souhaitable

Answer 11

 Si rechute en phase de décroissance chez un patient initialement traité par CTC seule : rituximab (1g J0 et J14) en l’absence de CI et/ou ré-augmenter la CTC si possible de façon modérée jusqu'à l'obtention du contrôle des lésions puis reprendre la décroissance progressive  Si CI au rituximab : IS conventionnel (surtout si rechute précoce survenant malgré une dose encore élevée de CTC). Une première rechute non sévère survenant en fin de traitement à une dose faible à très faible de CTC n’implique pas nécessairement le recours à un IS.  Si CTC déjà associée à un IS : arrêt de l’IS et considérer la réalisation de rituximab (1g J0 et J14) en l’absence de CI plutôt que de changer d'IS conventionnel.

Answer 12

- Evaluation de l’efficacité du ttt avant tout clinique - Suivi au minimum hebdomadaire jusqu’au contrôle clinique de la maladie, mensuel pdt les 3 mois suivants, puis plus espacé (bimestriel ou trimestriel) jusqu'à l’arrêt du traitement.

Answer 13

► Examen clinique = identique à celui réalisé lors de l’évaluation initiale; précise:  si la maladie est contrôlée cliniquement (sur le plan cutané et muqueux)  l’absence d’ES liés au ttt: diabète, déséquilibre tensionnel, décompensation cardiaque (CTC), troubles respiratoires, signes cliniques d’anémie (MTX), infections, notamment respiratoires (CTC, IS), troubles psychiques, myopathie, fragilité osseuse, glaucome, cataracte … ► Examens complémentaires: - Surveillance de l'activité du pemphigus: Dosage des Ac circulants à faire au début, M3, M6 (avant arrêt de la CTC générale) puis tous les 6 mois ou en cas de rechute :  en IFI: Ac anti-substance intercellulaire  en ELISA: Ac anti-desmogléines 1 et 3 - Surveillance du traitement

Answer 14

- Durée du ttt par CTC en moyenne 2 à 3 ans, sauf en cas de cortico-résistance ou de cortico-dépendance ou de ttt initial par rituximab. L’arrêt du ttt peut être proposé chez un patient en rémission clinique sous faibles doses de CTC per os (prednisone ou équivalent <5 mg/jour) ou de faibles doses d'IS. - Avant arrêt du ttt, vérifier l’absence d’Ac circulant en IFI (ou au minimum la présence de taux bas <1/20) et si possible (recommandé) l’absence de titres élevés d'Ac anti-Dsg1 par ELISA (=facteurs immunologiques prédictifs d'une rechute cutanée), ainsi que la négativité de l’IFD (optionnel). - Valeur prédictive des Ac anti-Dsg 3 incertaine: leur négativation est un élément de bon pronostic mais certains malades en rémission complète peuvent garder des taux d’anticorps anti-Dsg 3 élevés. +/- substitution par l’hydrocortisone et de la réalisation d’un test au Synacthène.

Answer 15

- NFS - Ionogramme sanguin, urée, créatininémie - ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine - βHCG - Dosage activité enzymatique érythrocytaire de la TPMT ou génotypage du gène TPMT (consentement du patient) => réduction doses si insuffisance rénale, insuffisance hépatique, TPMT diminuée.

Answer 16

- NFS, ionogramme sanguin, urée, créatininémie, BH toutes les semaines pendant 8 semaines puis tous les 2 à 3 mois pdt toute la durée du traitement ; si augmentation de la dose, reprise de la surveillance hebdomadaire pdt 8 semaines - Photoprotection o Effets secondaires : - Hémato: leucopénie+++, thrombopénie, anémie - Hépatites d’hypersensibilité - Autres: fièvre, éruption cutanée, nausées, vomissements, diarrhées, myalgies, alopécie. - Cancers o CI : Grossesse, allaitement, allergie.

Answer 17

- NFS - Ionogramme sanguin, urée, créatininémie - Bilan hépatique complet - CRP - triglycéride-cholestérolémie - glycémie à jeun - Sérologies VIH/VHB/VHC - Electrocardiogramme si bolus - Ostéodensitométrie en début de ttt - panoramique dentaire - Echographie cardiaque chez un sujet ayant une insuffisance cardiaque - Penser au traitement de l’anguillulose si voyage en pays d’endémie.

Answer 18

Clinique: - poids, TA, courbe de croissance (enfants ++) - respect du régime - troubles psy/du sommeil - signes musculaires, digestifs - examen ophtalmo (tension oculaire) chaque année - !!! interactions médicamenteuses Biologique - NFS 1 fois/mois - glycémie, kaliémie 2 fois/mois en début de traitement - autres paramètres selon dose de corticoïdes et pathologie sous-jacente : protidémie, fonction rénale, bilan lipidique - Ostéo-densitométrie tous les 12 à 24 mois - Sport régulier (marche, piscine ++)

Answer 19

- NFS - Ionogramme sanguin, urée, créatininémie - Bilan hépatique complet - βHCG - bandelette urinaire (protéines, sang) - Eliminer cancer sous-jacent (selon contexte : PSA, mammographie, FCV, radiographie de thorax, etc.)

Answer 20

- NFS 1 fois par semaine pendant 1 à 2 mois puis tous les mois - Urée-créatinine et BH tous les mois - Bandelette urinaire tous les 15 jours - Photoprotection o Effets secondaires : - Myélosuppression - Cystite hémorragique - Infertilité - Hémopathies malignes - Nausées, vomissements, alopécie, hyperpigmentations… o Contre-indications : Grossesse, allaitement, allergie, IR sévère.

Answer 21

- NFS - Ionogramme sanguin, urée, créatininémie - Clairance de la créatinine - Sérologies VIH/VHB/VHC - Taux d’IgA totales (si bas, demander recherche d’Ac anti-IgA) - Bilan immuno (cryoglobulinémie, facteurs anti-nucléaires, facteur rhumatoïde) - Pas de suivi particulier

Answer 22

- NFS - Ionogramme sanguin, urée, créatininémie - ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine - Albuminémie - Sérologies VIH/VHB/VHC - Radio de thorax - Rechercher cancer sous-jacent (selon contexte : PSA, mammographie, FCV, radiographie de thorax, etc.)

Answer 23

- NFS, BH, urée, créatininémie 1 fois/ semaine le premier mois puis 1 fois/ mois - Albuminémie chaque mois => réduction doses ou arrêt si transaminases > 3N, Hb < 10g, plaquettes < 100 000, leuco < 3000, hypoalbuminémie importante - Fibroscan au-delà de 1-2g de dose cumulée

Answer 24

- NFS - Ionogramme sanguin, urée, créatininémie - Clairance de la créatinine - Bilan hépatique complet - βHCG si femme en âge de procréer - Rechercher cancer sous-jacent (selon contexte : PSA, mammographie, FCV, radiographie de thorax, etc.)

Answer 25

- NFS, BH, urée, créatininémie 1 fois par semaine le premier mois puis 1 fois tous les 15 jours 2 mois puis 1 fois par mois - Photoprotection - AUC (area under curve= aire sous la courbe) Mycophénolate mofétil en cas de surdosage ou d’inefficacité de traitement o Effets secondaires : - Toxicité hématologique (lymphopénie) +++ - Tr. digestifs +++ - Lymphomes (à long terme) o CI : Grossesse, allaitement, allergie.

Answer 26

- NFS - Ionogramme sanguin, urée, créatininémie - Bilan hépatique complet - CRP - Sérologies VIH/VHB/ VHC !!! les hépatites B latentes (Ac HBs -, Ag HBs - ou +, Ac anti HBc +) doivent faire l’objet d’une surveillance de la PCR-HBV et être traitées de manière préventive par antiviral après avis auprès d’un hépatologue ; Par contre, pas de risque de réactivation d’une hépatite C guérie. L’avis d’un hépatologue est également requis en cas d’hépatite C chronique non guérie et d’un infectiologue en cas d’infection par le VIH. - βHCG si femme en âge de procréer - typage lymphocytaire, EPP, IEPP, dosage pondéral Ig - ECG, Rx thorax, échographie cardiaque - Rechercher cancer sous-jacent (selon contexte : PSA, mammographie, FCV, radiographie de thorax, etc.) !!!! demi-vie= 1 mois

Answer 27

- PDAI: pemphigus disease area indea | - ABQOL: Autoimmune bullous disease quality of life

Answer 28

- Myasthénie, lupus érythémateux, Gougerot-Sjögren, polyarthrite rhumatoïde, maladie de Basedow, glomérulo-néphrites.

Answer 29

 dysphagie avec érosions buccales chroniques ne guérissant pas spontanément en quelques jours, ou survenant en dehors d’un contexte d’introduction médicamenteuse récente ;  éruption bulleuse ou urticarienne ou eczématiforme chronique (ne guérissant pas spontanément en quelques jours), survenant chez un patient agé ;  éruption urticarienne ou eczématiforme ou bulleuse survenant chez une femme enceinte ;  conjonctivite chronique d’évolution synéchiante ;  éruption bulleuse ne guérissant pas spontanément (ou sous antibiotiques) en quelques jours chez un enfant ;  prurit persistant sans explication chez un sujet jeune, surtout si diarrhée ou contexte de malabsorption.

Answer 30

- Immunotransfert = Immunoblot | - IFI sur vessie de rat

Answer 31

- Administration toujours en HDJ - CI: infections évolutives sévères, déficit immun sévère - ES: risques lors de la 1ère injection (rash, fièvre, hypotension, bronchospasme..); risques infectieux (mais plasmocytes épargnés d'où l'intérêt des vaccinations pré-thérapeutiques) - Surveillance: + pdt la perf: constantes/ T° + NFS, CRP avant les perf + Prophylaxie contre Pneumocystis Jirovecci (Bactrim, Dapsone)

Answer 32

- Administration toujours en HDJ - CI: infections évolutives sévères, déficit immun sévère - ES: risques lors de la 1ère injection (rash, fièvre, hypotension, bronchospasme..); risques infectieux (mais plasmocytes épargnés d'où l'intérêt des vaccinations pré-thérapeutiques) - Surveillance: + pdt la perf: constantes/ T° + NFS, CRP avant les perf + Prophylaxie contre Pneumocystis Jirovecci (Bactrim, Dapsone)

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