Amiloidose

Question 1

Fisiopatologia

Answer 1

• deposição extracelular de amiloide
• doença sistêmica: local de produção da proteína amiloidótica (medula, fígado) é diferente do local da deposição (coração, rim)
• doença localizada: local de produção = deposição
• excesso de proteína amiloidogênica + proteína mutada com maior tendência de alteração arquitetural + tendência intrínseca da proteína em formar amiloide

Question 2

Quadro sistêmico

Answer 2

• IC com FE preservada
• proteinúria e IRA/ Sd nefrótica
• hepatomegalia, lesão e insuficiência hepática
• hipoesplenismo
• alterações musculares (atrofia, pseudohipertrofia, fraqueza)
• infiltrado intersticial difuso
• perda de peso (muito importante), disabsorção, úlceras
• alopecia, cutis laxa
• púrpura periorbital
• claudicação mandibular, xerostomia, edema nas glândulas salivares, macroglossia
• oftalmo: opacidade vítrea, pupilas festonadas, glaucoma, ceratoconjuntivite seca, alterações de vasos conjuntivais

Question 3

Quadro neurológico

Answer 3

• polineuropatia axonal simétrica sensitivo-motora comprimento dependente
• acomete primeiro fibras finas (dor e temperatura) e depois grossas
• acometimento autonômico (hipotensão postural, saciedade precoce, disfunção erétil, alteração esfincteriana) - em idosos podem ser mais tardios
• outros: AVC, demencia

Question 4

AL

Answer 4

• light chain
• rápido acometimento de múltiplos órgãos (principalmente coração e rim)
• adquirida
• homens, por volta 60 anos
• relacionada com distúrbios proliferativos de plasmócitos (ex. mieloma múltiplo) e outros (MALT, LLC, linfoma linfoplasmocítico)
• investigação: EFP/IFX urinária e sérica, pesquisa de cadeias leves e bx medula
• 90% com bx se gordula ou medula +
• tratamento: bortezomib (exceto se acometimento neuronal), TAMO, daratunumab

Question 5

ATTRv

Answer 5

• transtirretina (gente TTR) - transportadora da tiroxina (T4) e proteína ligadora do retinol associada com vitamina A sintetizada no fígado, plexo coroide e epitélio pigmentar olho
• ATTRv = variante: proteína com mutação (polineuropatia amiloide familiar), geralmente troca de valina por metionina (Val30Met ou p.Val50Met) -> misfolding + produtos de clivagem = deposição amiloide (geralmente fibras longas e espessas)
• também: prejuízo da BHE com microangiopatia
• países endêmicos: Portugal, Suécia, Japão, Majorca e Chipre
• autossômica dominante com penetrância variável (em países não endêmicos - incompleta e aumenta com a idade, sendo completa após 90 anos)

Question 6

ATTRv - Quadro Clínico

Answer 6

• início aos 30 anos (60-70% dos casos)

1. Early onset (< 50 anos):
   - H=M
   - polineuro sensitiva fibras finas com muito acometimento autonômico
   - história familiar comum
   - penetrância alta, pode ter antecipação sobretudo em homens que herdam das mães
   - defeitos de condução cardíacos
   - sobrevida aprox. 12 anos após início da doença
2. Late onset (> 50 anos):
   - H>M
   - geralmente sem história familiar
   - baixa penetrância
   - menor acometimento autonômico
   - acometimento de fibras finas = grossas
   - instabilidade de marcha precoce + progressão mais rápida com sobrevida aprox. 7 anos

Question 7

Classificação PAF (Coutinho)

Answer 7

• Estágio 1: neuropatia sensitivo motora com dificuldade de marcha
• Estágio 2: necessita de ajuda para marcha
• Estágio 3: cadeira de rodas ou acamado

Question 8

ATTRv - Acometimento Sistêmico

Answer 8

• pode ter acometimento cardíaco (ex. BAV, cardiomiopatia restritiva, síncope cardiogênica) e renal -> pior prognóstico (sobrevida 2-5 anos) - geralmente em late onset
• pode haver acometimento ocular (olho seco, glaucoma e amiloidose vítrea, scalloped pupila) e SNC (deposição leptomeníngea -> déficits focais stroke like, epilepsia, sangramento e demência)
• pode ter estenose canal medular

Question 9

ATTRv - Diagnóstico Diferencial

Answer 9

• CIDP -> algumas PAF com redução na velocidade de condução e proteína levemente aumentada no LCR

Question 10

Diagnóstico

Answer 10

• biópsia (gordura abdominal, medula espinhal se houver proteína monoclonal, glândula salivar menor = melhor) com Congo vermelho
• para identificar a proteína: espectometria de massa (mais sensível e específico mas pouco disponível), imunohistoquimica, imunofluorescência = mais disponíveis
• painel genético (sequenciamento nova geração = NGS por ser mutação de ponto)

Question 11

Exames de imagem

Answer 11

• ecocardiograma: miocardiopatia restritiva, com espessamento das paredes e padrão strain
• RM cardíaca: realce tardio do gadolíneo = marcador prognóstico independente em AL e ATTR
• cintilo óssea com Tc: miocárdio, medula (bem sensível e específico na ausência de prot monoclonal)
• SPECT-CT: aumenta acurácia cintilo
• PET: promissor

Question 12

Tratamento

Answer 12

• tx hepático (substituir fígado produtor TTR mutante) para alguns pacientes somente (idade menor que 50 anos, sem disautonomia importante, Val30Met, < 7 anos de doença, entre outros) - neuropatia e cardiopatia ainda assim podem evoluir
• tafamidis = estabilizador de tetrâmero (somente para estágio 1) - melhor em mulheres // diflunisal
• silenciadores gênicos = silenciamento do gene, impedindo a produção de amiloide (inotersena = olinucleotideo antisense ou RNA de interferência = patisiran EV a cada 3 sem, vutrisirana SC a cada 3m), CRISP/Cas9

Question 13

Outros Cuidados

Answer 13

• para a dor: duloxetine, gaba ou pregaba (tricíclico pode piorar hipotensão ortostática)
• cuidados com os pés
• medidas para hipotensão postural, midodrine, fludrocortisona (evitar se ICC)
• avaliar sintomas TGI (prócinéticos, antidiarreicos, laxativos)
• aval Cardio, Nefro, Oftalmo

Question 14

ATTR forma não familiar

Answer 14

• wild type
• homens mais velhos
• geralmente com cardiopatia hipertrófica (aumento septal)
• neuro: túnel do carpo bilateral, estenose canal lombar

Question 15

Gelsolina

Answer 15

• Finlândia, sintomas a partir 40a
• neuropatia facial lentamente progressiva, no início assimétrica em ramos superiores, mioquimia
• polineuro predominantemente sensitiva, motor leve, lentamente progressiva
• fibrilas na córnea
• pele frouxa (cutis laxa)

Question 16

Apolipoproteina A1

Answer 16

• insuficiência renal além da polineuro

Question 17

Apolipoproteina A1

Answer 17

• insuficiência renal além da polineuro