Nervo Óptico

Question 1

Anatomia do olho

Answer 1

• cones (visão de cor, central, predominam na mácula) e bastonetes = 1º neurônio
• camada nuclear interna (céls bipolares) = 2º
• células ganglionares (cujos axônios formam o nervo óptico) = 3º -> vão pela lâmina crivosa
• mácula = 15º visão central, somente cones, lateral ao nervo óptico
• disco óptico (mais nasal) - dividido em formato de ampulheta (superior, inferior, nasal e temporal). Porção temporal recebe mais fibras (feixe maculopapilar), logo, a borda é mais nítida

Question 2

Nervo Óptico

Answer 2

• 4 porções: intraocular (1 mm), intraorbitária (25 mm), intracanalicular (9 mm) e intracraniano (12 mm)
• porção intracanalicular só passa o nervo óptico, filamentos do plexo simático carotídeo e a artéria oftálmica - meningioma impossível
• pia máter e aracnoide se fundem à esclera no término do nervo -> formam bainhas que transmitem elevação da PIC
• a oftálmica segue junto do n óptico, na mesma bainha de dura máter -> no disco óptico se torna a artéria central da retina que vai se dividir em ramo superior e inferior

Question 3

Quiasma Óptico

Answer 3

• se assemelha a um x
  -limites: superior - polígono de Willis
  inferior - sela túrcica (separado da hipófise pela cisterna suprasselar)
  lateral - seio cavernoso
• variações anatômicas: quiasma pode estar em posição anterior, sobre o tubérculo da sela túrcica (pré-fixado) ou posterior (pós fixado) -> clínica diferente nos tumores de hipófise
• joelho de Wilbrand -> fibras nasais inferiores fazem uma curva anterior antes de terminar o cruzamento - se lesão: escotoma juncional (escotomas/amaurose ipsilateral e quandrantopsia temporal superior contra).
• fibras temporais superiores decussam superioremente e inferiores inferiormente

Question 4

Vascularização

Answer 4

• a oftálmica -> a central da retina -> ramo superior, ramo inferior
• outros ramos terminais da a oftálmica (aa ciliares posteriores curtas, vasos coroidais) -> formam rede arterial = círculo de Zinn Haller que irriga o disco
• a coroideia anterior e aa talamo perfurantes -> irrigam trato óptico e CGL
• alça de Meyer -> divisão inferior ACM, alça parietal -> divisão superior
• córtex visual -> ACP

Question 5

Trato Óptico

Answer 5

• fibras do reflexo fotomotor saem antes do CGL

- lesões = defeitos homônimos

Question 6

Radiações Ópticas

Answer 6

• retina superior -> porção medial CGL -> alça parietal
  Lesão: quadrantopsia inferior (pie on the floor)
• retina inferior -> lateral -> alça temporal (Meyer)
  Lesão: quadrantopsia superior (pie in the sky)

Question 7

Córtex Visual

Answer 7

• lábios do sulco calcarino superior = retina superior
  inferior = retina inferior
• mais posterior = mácula
  mais anterior = campo periférico
• retina nasal > temporal (logo, campo temporal é maior)
• fibras são mais próximas quanto mais posterior = congruentes

Question 8

Via Óptica

Answer 8

Cones e bastonetes (1º neurônio) -> células bipolares (2º) -> células ganglionares = n óptico (3º) -> quiasma- > trato óptico -> CGL (4º) -> radiações -> sulco calcarino (5º)

Question 9

Outras vias

Answer 9

• reflexo fotomotor:
  trato óptico antes de ir para CGL -> saem fibras para a área pré-tectal (mais posterior) -> n pré tectal ipsi e contralateral (comissura posterior) -> Edinger Westphal
• uma parte vai para colículo superior -> trato tetoespinal = reflexos visuais somáticos (ex rotação da cabeça e dos olhos com um estimulo visual)
• reflexos visuopalpebrais -> n facial

Question 10

Exame do II par

Answer 10

• inspeção (anel de Kayser-Fleischer, nódulos de Lisch)
• acuidade visual
• campimetria
• visão de cores
• fundo de olho
• avaliação do DAR

Question 11

Acuidade Visual

Answer 11

• é a capacidade de enxergar detalhes
• condições: luz, correção, testar isoladamente cada olho, tabela de Rosenbaum a 35,5 cm (Snellen 6m = 20 pés - distância na qual quase todos os raios são paralelos, há relaxamento da acomodação)
• pinhole -> só entram raios perpendiculares
• opacidade de meio pode ser piorada com pinhole
• contar dedos 1,5m = 20/800
• AV = última linha na qual consegue acertar 50% + 1
• ambliopia = perda visual orgânica sem lesão demonstrável. Ambliopia por supressão = perda visual de um olho causada pelo uso preferencial do outro olho, por desuso (ex. estrabismo congênito, alcoólica, tóxica, urêmica)
• amaurose = perda neurológica
• hemeralopia = cegueira diurna (catarata, efeito colateral de trimetadiona) e nictalopia = noturna (alcool, NOHL e xeroftalmia por deficiência de vit A)

Question 12

Visão de cores

Answer 12

• teste do vermelho a beira leito (comparar um olho com o outro e campo central vs periférico)
• tabelas pseudoisocromáticas (ex. Ishihara)
• agnosia visual para cores (não reconhece a cor, mas lê o número)
• acromatopsia (não lê o número pois não ve cores) = ligada ao X
• anomia para cores (reconhece, mas não nomeia)

Question 13

Campimetria

Answer 13

• 45-60 cm de distância, com estímulos separados e simultâneos
• para visão central: rosto, objetos pequenos, tabela de Amsler
• DD: glaucoma, retinopatia DM, descolamento retina

Question 14

Anormalidades de campo visual - Escotomas

Answer 14

Escotomas = “ escuridão”

• positivos (mancha preta; doença retina ou coroide) ou negativos (borramento; neurológicos)
• central (mácula), paracentral, ceco-central (mácula até ponto cego) = acometem feixe papilo macular
• escotoma juncional (Sd Traquair - massas expansivas ex tumor hipofisário)
• escotoma arqueado se pegar os feixes mais superiores e inferiores formando um arco a partir do ponto cego (neuropatia óptica)
• defeito nasal em degrau = defeito no CV nasal respeitando o limite horizontal (glaucoma, neuropatia óptica)
• ponto cego (15º temporal e inferior) pode ser aumentado por neurite óptica ou papiledema
• escotomas subjetivos - cintilantes (teicopsias) e moscas volantes (miidopsias)

Question 15

Anormalidades de campo visual - Defeitos altitudinais

Answer 15

• NOIA (doença de pequeno vaso) ou oclusão de ramo da a central da retina (embólico)
• disco em risco = razão entre escavação e disco < 0,1-0,5 (predispõe a NOIA) - diferentemente do glaucoma no qual a razão é maior

Question 16

Anormalidades de campo visual - Hemianopsias

Answer 16

• homônimas (retroquiasmáticas) ou heterônimas (quiasma)
• completa ou incompleta (todo hemicampo ou só parte)
• se incompleta, congruente (lesão mais posterior) ou incongruente (= ou diferente nos dois olhos)
• com ou sem preservação macular

Question 17

Anormalidades de campo visual - Constrição de campo

Answer 17

• orgânico (em funil - campo visual aumenta ao se afastar o objeto ) ou não orgânico (túnel - não aumenta)
• causas: papiledema, vigabatrina, glaucoma, doenças da retina (retinite pigmentar)

Question 18

Fundo de olho e DAR

Answer 18

• se pulso venoso presente = PIC < 20
• ordem de acometimento das bordas na HIC: ISNT
• DAR = pupila de Marcus-Gunn
• DAR reverso = lesão de II e III do mesmo lado
• alterações no FO: manchas de Roth, cherry red spots (oclusão a central da retina ou Tay Sachs), hemorragia subhialoidea (Sd Terson = HSA), retinopatia pigmentar (Sd Kearns- Sayre)
• papiledema: não costuma alterar AV nas fases agudas, somente constrição de campo ou aumento do ponto cego - pode se manifestar como obscurecimentos transitórios

Question 19

Pseudopapiledema

Answer 19

• drusas = depósitos hialinos calcificados acelulares no interior do disco óptico em 2% da população, familiares, herança dominante irregular. Podem ser bilaterais 70% casos
• fibras nervosas mielínicas
• hipermetropia extrema
• remanescentes da artéria hialoide primitiva (papila de Bergmeister)
• disco inclinado

Question 20

Teorias para preservação macular

Answer 20

• irrigação na mácula vem de diferentes territórios
• representação da mácula cortical é bilateral
• representação cortical é mais difusa

Question 21

Distúrbios préquiasmáticos

Answer 21

• perda visual monocular
• perda da diferenciação de cores
• escotoma central, paracentral ou ceco-central
• DAR
• FO normal ou alterado dependendo do local da lesão

1. Mácula
   - degeneração macular relacionada com idade
   - estrela macular - infeccções virais (CMV) mas também Lyme, TB, sífilis
   - coriorretinite (toxo, CMV, TB, sífilis)
   - pode haver metamorfopsia
2. Nervo óptico
   - disco (papilopatia): EM, NOIA, pós viral, sarcoidose, NOHL, neurossífilis, DM - geralmente diminuição visual com edema de papila
   - retrobulbar: EM e outras NO, sarcoidose, lesões infiltrativas, NOIP, infecções, compressões (meningeoma da bainha do n óptico, tumores hipofisários, aneurismas carótida) - diminuição visual sem edema

Question 22

Distúbios quiasmáticos

Answer 22

• hemianopsia bitemporal na maior parte das vezes
  Ex. tumores supraquiasmáticos -> acometem primeiro campos inferiores, enquanto que infra -> superiores
• preservação acuidade visual e visão de cores
• FO normal
• adenoma hipófise (infra), craniofaringioma, meningeoma supresselar, gliomas, trauma, aneurismas carotídeos
• binasais: glaucoma e anomalias congênitas

Question 23

Distúrbios retroquiasmáticos

Answer 23

• hemianopsias homônimas contralaterais
• não influenciam acuidade visual ou FO
• algumas lesões do trato óptico podem dar DAR
• algumas lesões centrais podem causar acromatopsia
• trato óptico e CGL: desmielinizantes, lesões expansivas, AVC
• córtex: temporal, parietal ou occipital (tumor, AVC), temporal - quadrantopsia superior contralateral
  parietal - quadrantopsia inferior contralateral (NOC assimétrico)
  occipital - hemianopsia homonima congruente contra com preservação macular

Question 24

Lesões occipitais

Answer 24

• crescente temporal

- lesões occipitais bilaterais -> Sd Anton (sem crítica do déficit)

Question 25

Perda visual não orgânica

Answer 25

- não assina o próprio nome - não consegue olhar para a própria mão mesmo com a propiocepção preservada (teste de Schimidt - Rimpler) - presença de reflexos visuais de ameaça, fixação e emergência ao estímulo luminoso - pode inibir NOC

Question 26

Etiologias acometendo II par (neuropatias ópticas)

Answer 26

- V: NOIA/NOIP - I: infecções virais (CMV), Lyme, TB, sífilis - A: NO (EM, NMO), sarcoidose - M: etambutol, amiodarona (pode dar NOIA), tacrolimus, metanol, linezolida, cloranfenicol, anti TNF, deficiência B12 (por alteração mitocondrial), papilopatia DM, ambliopia tabaco-álcool - N: glioma (neurofibromatose tipo I), meningeoma do nervo óptico (sinal trilho de trem = faixa central não captante de contraste no nervo óptico), carcinomatose ou linfomatose infiltrando o nervo óptico - C: NOHL ou LHON

Question 27

Neurite típica

Answer 27

- mulher (3:1) - caucasiana - 18 a 25 anos - dor à movimentação ocular - unilateral - instalação 4h - 2 semanas - perda AV < 20/200 - escotoma central ou ceco-central - FO normal 2/3 dos casos - prognóstico bom

Question 28

Fatores que aumentam probabilidade de EM na NO

Answer 28

- fenômeno de Uhthoff = intensificação dos sintomas após elevação da temperatura corporal ou exercício - HLA-DR2 + - episódio recorrente

Question 29

NOIA

Answer 29

- neuropatia óptica isquêmica anterior - microangiopatia -> oclusão aa ciliares posteriores curtas = infarto do disco óptico - perda visual súbita, indolor, não progressiva, geralmente permanente (só 1/3 melhora) - baixa acuidade visual, defeito altitudinal geralmente inferior, deficiência de percepção de cores e edema pálido de papila - pode ser arterítica (arterite de células gigantes, 10-15%) ou não arterítica (HAS, DM, aterosclerose) - arterítica: > 65 anos, perda visual mais grave, história de cefaleia, claudicação mandibular, sintomas sistêmicos (perda ponderal, artralgia, mialgia - polimialgia reumática), dor à palpação do couro cabeludo, a temporal "em rosário", pode haver amaurose fugaz premonitória, prognóstico ruim, tratamento com CE para evitar perda contralateral DD: NOIP (posterior) - clínica semelhante, mas sem edema de papila principal causa é arterítica, também após cirurgias de coluna

Question 30

Atrofia Óptica

Answer 30

- secundária: NO, NOIA, papiledema, glaucoma, fámacos, toxinas, causas compressivas - primária: NOHL - atrofia óptica de um lado e edema de papila do outro = Sd Foster Kennedy (meningeoma do sulco olfatório - anosmia - atrofia por compressão ipsi e edema por HIC tardia) Pseudossíndrome de Foster Kennedy = NO ou NOIA

Question 31

Neuropatia Óptica Hereditátia de Leber (LHON)

Answer 31

- mitocondropatia ligada ao X - início aos 20-30 anos, com perda súbita de visão unilateral que em dias/meses acomete o outro olho - telangiectasias peripapilares