Vertigem

Question 1

Definição de vertigem

Answer 1

= tontura de caráter rotatório (geralmente lesões unilaterais)

• vendo as coisas se movimentarem (andar em um barco) = oscilopsia (lesões bilaterais)
• importante diferenciar de tontura: fraqueza, escurecimento visual, pré-síncope (hipotensão, arritmia, anemia, hipoglicemia, ICC)

Question 2

Causas de vertigem

Answer 2

1. Causas clínicas: hiperglicemia, dislipidemias, hipo/hipertireoidismo, disfunção ovariana
2. Episódica:
   - único e prolongado: AVC, neurite vestibular
   - crônico: tumores, trauma, psicogênicas (tontura postural perceptual persistente = vertigem fóbica)
3. Recorrente:
   - não provocada: Sd Meniere, migranea, AIT (pensar sobretudo se dor cervical, duração 1-60 min, presença de estenose ou hipoplasia de a vertebral)
   - provocada (posicional): VPPB, VPPC, hipotensão postural, paroxismia vestibular (compressão VIII), fístula perilinfática

Question 3

Anamnese

Answer 3

• tipo, duração
• desencadeantes: posicionais da cabeça (VPPB, paroxismia vestibular), posições específicas (vertigem posicional central), situações espefícifas (vertigem fóbica), Valsalva (fístula perilinfática)
• sintomas associados: parestesias, déficit força, dificuldade de marcha, coordenação dos movimentos, dificuldade de deglutição, de fala, visão dupla, queixa auditiva (aponta mais para lesão central = HINTS plus)
• antecedentes cardiovaculares
• avaliação da marcha

Question 4

Score ABCD2

Answer 4

• A: age > 60 anos
• B: PA > 140 x 90
• C: aspectos clínicos
  fraqueza unilateral - 2pts
  alteração da fala sem déficit motor - 1pt
• D: duração
  10-59 min 1pt
  >60 min 2pt
• DM

Se maior ou igual a 3 pts -> vertigem com alto risco de ser central
Se maior ou igual a 4 -> AIT de alto risco

Question 5

HINTS

Answer 5

• HI: head - impulse
  avaliação reflexo vestibulo-ocular (VOR)
  se normal -> central
  se alterado -> periférico (lado alterado = lado acometido - espera-se uma resposta bifásica, primeiro um movimento lento e curto, depois uma sacada de correção)
• N: nistagmo
  se muda de direção -> central
  se permanece na mesma -> periférico (bate para lado normal)
• TS: test of skew
  ver se tem desvio skew -> central

Aplicável se paciente com vertigem e nistagmo no momento da avaliação

Question 6

Vertigem central x periférica

Answer 6

Central
- presença de sintomas de tronco, cerebelo
- sintomas desarmônicos
- perda auditiva 
- ABCD2 > ou igual a 3
- qualquer um dos HINTS
Cd: internação para investigação com RM 

Periférica

• sem sintomas de tronco/cerebelo
• sintomas harmônicos
• geralmente sem perda auditiva
• sem ABCD2 ou HINTS

Question 7

VPPB

Answer 7

• vertigem paroxística posicional benigna
• 50% idiopática, mas pode estar associada com TCE/neurite vestibular
• mais comum após 60 anos
• fisiopatologia: otólitos se desprendem da cúpula do utrículo e vão para os canais semicirculares.
• vertigem relacionada à posição (desencadeada pela movimentação da cabeça), com duração de alguns segundos a no máx 1-2 min
• manobra diagnóstica: Dix Hallpike ou posicionamento lateral -> visualização de nistagmo de curta duração 40s, com período de latência, aspecto crescendo-descrescendo, esgotável, rotatório batendo para ouvido acometido (de baixo) + componente vertical para cima, porque está se estimulando o movimento dos otólitos
• manobra tratamento: Epley ou Semont

Question 8

Neurite Vestibular

Answer 8

• parecida com Bell, possível associação com HSV 1
• pode ocorrer alguns dias pós IVAS
• vertigem súbita intensa + náuseas e vômitos - desequilíbrio e lateropulsão
• nistagmo vestibular periférico típico
• audição preservada (só acomete fibras mais superiores do VIII)
• duração: dias, semanas

Cd: sedativos labirínticos (dramin) por 2d, corticoide VO por 7d, reabilitação vestibular
Evitar uso de vertix (flunazirina) por efeito anti-dopaminérgico -> parkinsonismo.

Question 9

Síndrome Menière

Answer 9

• vestibulopatia periférica espontânea 20 min a 12 horas + sintomas cocleares progressivos (hipoacusia flutuante, plenitude auricular, zumbido); pode haver crises de Tumarkin (Drop attack ou catástrofe otolítica)
• pode haver nistagmo durante as crises e não é localizatório
• crises de hipertensão endolinfática (hidropisia endolinfática) com intervalos aleatórios
• após 1a déc -> declínio auditivo e desequilíbrio passam a ser mais persistentes
• Doença de Menière = sem outras causas

Cd: dieta hipossódica, hidratação
evitar xantinas e álcool +
sedativos labirínticos/ antagonistas serotoninérgicos nas crises

Tratamento profilático:
betaistina (labirin) 48-480 mg/dia durante 12 meses -> melhora microcirculação ouvido interno + considerar associação com selegilina

Question 10

Migranea Vestibular

Answer 10

• duração 5 min-72h
• vertigem pode ser posicional, espontânea, induzida pela visão ou pela posição da cabeça
• durante as crises: nistagmo posicional central, espontâneo, alteração de VOR é mais rara mas pode ocorrer e pode ser bilateral
• DD: ataxia episódica (nistagmo vertical para baixo durante as crises)

Question 11

Paroxismia Vestibular

Answer 11

• rara
• idade média 50 anos
• contato neurovascular (75% AICA)
• episódios curtos de vertigem (<1min) com frequência variável, maioria espontânea, mas pode ser desencadeada pela posição da cabeça ou hiperventilação
• geralmente sem sintomas associados, mas pode haver zumbido/hiperacusia
• pode haver nistagmo com head shaking ou com hiperventilação
• T: CBZ 200-800mg/dia ou LTG