Coma

Question 1

Definição

Answer 1

Estado de não responsividade em que o paciente permanece de olhos fechados e não pode ser despertado para responder adequadamente, mesmo após estímulos vigorosos.

Diferentemente sono: estado comportamental ativo, fisiológico, recorrente e reversível no qual há diminuição das respostas aos estímulos ambientais.

Question 2

Anatomia

Answer 2

• sistema ativador reticular ascendente (SARA)
  se originam na ponte/mesencéfalo -> tálamo -> projeções difusas no córtex
• projeções colinérgicas -> n basal de Meynert (prosencéfalo basal)
• sistema noradrenérgico de projeção difusa -> locus ceruleus
• sistema serotoninérgico -> n dorsal da rafe
• sistema histaminérgico -> n tuberomamilar
• sistema dopaminérgico -> área tegmentar ventral
• sistema de projeção monoaminérgica -> modulação SARA (amantadina, modafinila, bromocriptina)

Question 3

Mecanismos de rebaixamento nível consciência

Answer 3

• estruturais supretentoriais (tálamo, Sd herniação)
• estruturais infratentoriais (ponte/mesencéfalo ou Sd herniação)
• causas tóxico-metabólicas

Question 4

Avaliação do coma

Answer 4

1. Nível de consciência
2. Padrão resposta motora
3. Exame das pupilas e reflexo fotomotor
4. Motricidade ocular extrínseca
5. Padrão respiratório

Question 5

Nível de Consciência

Answer 5

• Glasgow
• Escala FOUR
• Escala Jouvet

Question 6

Padrão de Resposta Motora

Answer 6

Respostas estereotipadas, espontâneas ou após estímulos e que podem ser diferentes nos dois hemicorpos.

1. Níveis corticais superficiais (predomina TCE): flexão com localização e retirada/mímica facial ou flexão normal (com supina), sem localizar
2. Diencéfalo, níveis profundos, acima núcleo rubro (predomina trato rubro espinhal em MMSS e trato reticulo espinhal pontino em MMII = ativa mm antigravitacional): decorticação (flexão e pronação MMSS e extensão MMII)
3. Acometendo n rubro e abaixo dele, mas acima do trato reticuloespinhal pontino (predomina trato vestibuloespinhal em MMSS = extensor e trato reticulo espinhal pontino em MMII) descerebração (extensão e pronação MMSS e extensão MMII)
4. Ponte (predomina vestibuloespinhal MMSS e reticuloespinhal bulbar MMII = inibe mm antigravitacional): decorticação invertida (flexão MMII e extensão MMSS ou sem resposta em MMSS)
5. Abaixo transição bulbopontina (= lesão abaixo do vestibuloespinhal): sem nenhuma resposta

Question 7

Exame das pupilas

Answer 7

1. Diencefálicas: isocóricas, fotorreagentes, mióticas (diminuição simpático) = “pupilas metabólicas”
2. Tectais: isocóricas, sem reflexo (fixas), midriáticas (lesão somente SNP pois SNS fica mais anterior, no tegmento), pode ter hippus associado
3. Mesencefálicas: isocóricas, sem fotomotor, tamanho médio (4-6 mm) = médio-fixas (diminuição simpático e parassimpático)
4. Uncal: anisocoria com piora no claro, pupila midriátrica não fotorreagente
5. Pontinas: pupilas puntiformes, fotorreagentes (diminuição simpático)

Question 8

Manobra Oculo-Cefálica e Prova Calórica

Answer 8

1. Coma com tronco íntegro: oculo-cefálico preservado e desvio tônico do olhar na prova calórica
2. Mesencéfalo: resposta desconjugada (limitação da adução)
3. Pontina/ME: sem resposta

Question 9

Desvio do Olhar Conjugado

Answer 9

• horizontal: lesão COF ou infranuclear

- vertical: para cima (crise epilética) ou para baixo (lesões tectais = Parinaud), causas metabólicas

Question 10

Movimentos Oculares Espontâneos

Answer 10

• bobbing = rápido para baixo e lento para cima
  (inverso = rápido para cima e lento para baixo)
• dipping = lento para baixo e rápido para cima
  (inverso = lento para cima e rápido para baixo)
• movimento varredura ocular (slow roving eyes) e ping pong gaze -> indicam integridade do tronco, principalmente ponte

Question 11

Fundo de Olho

Answer 11

• papiledema

- hemorragia subhialoidea (Sd Terson)

Question 12

Outros Reflexos

Answer 12

• corneopalpebral

- tosse (aferência IX e eferência IX e X): observar se tosse ou bradicardia

Question 13

Padrões Respiratórios

Answer 13

1. Córtex pré-frontal = resposta voluntária
2. Lesões diencefálicas = Cheyne-Stokes (apneia seguida de respiração profunda e hiperpneia)
3. Mesencéfalo = hiperpneia neurogênica central (iberação do n parabraquial na ponte superior)
4. Ponte = apneustico (inspiração -> apneia na ins -> expiração = liberação zona intertrigeminal)
5. Transição bulbopontina ou bulbal = atáxica (incursões irregulares por lesão parcial complexo pré Botzinger)
6. Bulbo = apneia central (lesões completas pré-Botzinger)

Question 14

Tipos de Herniações

Answer 14

• supratentorial: central, subfalcina, transcalvariana e uncal
• infratentorial: transtentorial ascendente e tonsilar

Question 15

Herniação Central

Answer 15

• Quando atinge diencéfalo: decorticação, pupila diencefálica (miótica fotorreagente), oculo-cefálico e prova calórica sem alterações, respiração Cheyne Stokes
• Mesencéfalo: descerebração + pupila médio fixa + prova calórica com resposta dissociada, hiperventilação neurogênica
• Ponte: decorticação invertida, pupilas médio-fixas, oculo cefálica e prova calórica ausentes, apneustica ou atáxica
• Bulbo: sem resposta motora, pupilas médio fixas, prova calórica ausente e respiração atáxica ou apneia bulbar

Question 16

Hemorragias de Duret

Answer 16

• rompimento das aa perfurantes da basilar secundária ao deslocamento crãnio-caudal das estruturas
• sugere irreversibilidade do quadro

Question 17

Herniação Uncal

Answer 17

• 1o sinal: midríase máxima (lesão III) ispilateral = anisocoria com abolição do reflexo fotomotor
• pode haver isquemia da a cerebral posterior por compressão
• Depois, compressão mesencéfalo unilateral: coma, descerebração ou hemiparesia contralateral, prova calórica com resposta dissociada
• Depois, compressão mesencéfalo contralateral: descerebração total, pupila contralateral médio-fixa = anisocoria fixa (pupila ipsilateral = mais midriática)
• Depois: decorticação invertida, padrão pontino, pupilas midriáticas e fixas , manobra oculo-cefálica ausente -> degeneração rostro caudal
• Pode comprimir a ACP na incisura tentorial causando um infarto nesse territorio

Question 18

Síndrome de Kernohaan

Answer 18

• compressão do pedúnculo cerebral contralateral = hemiparesia ipsilateral falso localizatória
• forma uma incisura
• raramente pode haver III contralateral

Question 19

Herniação Subfalcina

Answer 19

• principalmente giro do cíngulo sobre a foice
• pode levar à compressão da a caloso marginal e pericalosa, simulando isquemia de ACA
• deslocamento lateral do diencéfalo -> RNC

Question 20

Herniação Transtentorial Ascendente

Answer 20

• deslocamento do tronco para o compartimento supratentorial
• compressão do mesencéfalo dorsal -> limitação do olhar conjugado vertical para cima e desvio para baixo
• ex, derivação ventricular

Question 21

Herniação Tonsilar

Answer 21

• tonsilas herniam pelo forame magno
• cefaleia occipital, parestesias, rápida evolução para parada respiratória
• poupa o SARA, causa pouco ou nenhum RNC

Question 22

Coma metabólico

Answer 22

• sem padrão anatômico, mas sim funcional
• inicialmente: depressão nível consciência, em seguida das respostas motoras -> respiratória -> reflexo fotomotor
• etiologias: insuficiência hepatica, adrenal, renal, tireoidiana, sepse grave, intoxicações exógenas, entre outras.

Quando suspeitar? Paciente sem nenhuma resposta motora, mas com reflexo fotomotor presente + classicamente sem posturas patológicas.

Question 23

Diagnósticos Diferenciais de Coma

Answer 23

• Sd locked in
• mutismo acinético
• estado vegetativo persistente = condição grave e crônica de alteração da consciência com recuperação do nível mas não do conteúdo, sem respostas comportamentais voluntárias, mas com respostas autonômicas e ciclo vigília sono
• estado de consciência mínima = alguma evidência de percepção de si e do ambiente
• catatonia (mutismo, negativismo, rigidez cérea, estereotipias, ecolalia, ecopraxia) -> BZD ou ECT
• coma conversivo (contração do orbicular dos olhos, prova calórica com nistagmo)
• morte encefálica