Sono

Question 1

Definição

Answer 1

• estado comportamental transitório e estereotipado caracterizado por diminuição do alerta e redução do movimento em uma postura específica
  + com limiar de reversão sob estímulos internos e externos
  + com um rebote homeostático por privação

Em neurofisiologia: representa 2 dos 3 estados neurofisiológicos do encéfalo

Question 2

Função

Answer 2

• metabolismo
• poupar energia
• eficiência energética
• coordenação de uso dos recursos
• segregação temporal dos processos

Question 3

Sono REM (rapid eye movement)

Answer 3

• 20-25% do sono
• atividade elétrica semelhante à da vigília (alfa e beta) = freq mista e baixa amplitude + ondas em “dente de serra”
• atonia muscular (exceto olhos e diafragma)
• movimentos oculares sacádicos rápidos
• geralmente ao final da noite
• maior variabilidade de FC

Question 4

Sono não REM

Answer 4

• NI (5%): perda da diferenciação antero posterior, ondas agudas do vértex, POSTs (posterior occipital Sharp transients of sleep) + movimento ocular lento, sem atonia
• NII (45%): ritmo delta < 20%, fusos do sono (12-14Hz; duração < 2s) e complexos K (frontocentral; aparecem aos 5m de idade) + movimento ocular lento sem atonia
• NIII (20-25%): ritmo delta > 20% + movimento ocular lento sem atonia = sono reparador, consolidação da memória esporádica

Question 5

Arquitetura do Sono

Answer 5

• 4-6 ciclos por noite com cerca de 90 min; cada um seguido de um REM
• início NII e NIII
• predomina final da noite REM (latência 90-120 min, ciclos a cada 90-110 min cada vez maiores entre REM e NREM)
• pressão homeostática do sono - NIII predomina. Ex, restrição de sono
• ritmo circadiano: melatonina, temperatura corporal, cortison, volume urinário, TSH
• neonatos: possuem 50% de REM, vai diminuindo com o tempo
• ISRS diminui tempo de REM e aumenta latência
• depressão reduz latência REM, reduz tempo de N3, aumento da densidade e duração do REM, discontinuidade do sono

Question 6

Parassonias REM

Answer 6

1. Paralisia do sono = persistência da atonia na vigília com duração 1-2 min - pode estar associada a alucinações hipnagógicas (perto do adormecer) ou hipnopompicas (perto do despertar)
2. Pesadelos = 3-6 anos de idade, podem estar associados a narcolepsia, TEPT
3. Transtorno comportamental do sono REM = atividade motora complexa por perda de atonia, geralmente em idosos
   - 80% se relacionam com sinucleinopatias
   - ressalva: pode ser parte de narcolepsia ou associado ao uso de ISRS
   - Dx: PSG
   - tratamento: BZD (ex clonazepam 2-3gts) ou melatonina (3-15mg 18-19h ou 2h antes de dormir) -> organiza o sono REM e diminui atonia

Question 7

Parassonias não-REM

Answer 7

Transtornos do despertar

• predominam em NIII, na primeira metade do sono
• difícil despertar com resposta inapropriada às intervenções
• amnésia dos episódios e sem recordações de elementos do sono, despertar confuso
• tipos: despertar confusional, terror noturno (infância precoce 5-7 anos com choro inconsolável, sintomas autonômicos, expressão de medo, geralmente autolimitado) e sonambulismo (infância tardia com movimentos complexos, fala lenta e ininteligível, HF pode ser positiva)

Outros

• transtornos alimentares do sono
• alucinações (geralmente visuais, podendo ser experiências complexas)

Question 8

Regulação do sono

Answer 8

• processo S (pressão homeostática do sono): início do sono - adenosina, prostaglandina D2, citocinas (IL-1 e TNF alfa)
• processo C (controle circadiano): clock genes - regulados pela luminosidade, atividade física e alimentação

Question 9

Anatomia - Promotores de Vigília

Answer 9

• núcleo supraquiasmático - participa principalmente do processo C
• prosencéfalo basal (Ach e GABA): inibe interneurônios corticais ativando sistema piramidal cortical, amigdala e hipocampo
• nn tegmentares pedunculo pontino e latero dorsal (Ach): ação sobre neurônios subcorticais através do tálamo - atenção, memória, plasticidade cortical
• n tubero mamilar (histamina e GABA)
• área tegmentar ventral (dopamina): ativada em situações de motivação como busca por comida ou parceiro
• nn da rafe dorsal e mediana (5HT): humor, recompensa, termogênese
• locus ceruleus (nora): ato do despertar
• n parabraquial (glutamato): grande projeção ao prosencéfalo basal, sensível a hipercarpia e outros estímulos como náusea, frio, dor
• hipotálamo lateral (hipocretina): ativação direta cortical em situações de necessidade de vigília apesar de pressão homeostática do sono = “SARA do SARA”

Question 10

Anatomia - Promotores de Sono Não REM

Answer 10

• interneurônios corticais (GABA): respondem à pressão homeostática, induzindo alentecimento
• prosencéfalo basal (GABA): inibição cortical e dos promotores locais de vigília
• nn pré ópticos ventrolateral e medial (GABA): inibem os núcleos promotores de vigília
• pineal (melatonina): produção e liberação imediata pela via simpática
• zona parafacial (GABA): inibe n parabraquial

Question 11

Anatomia - Promotores de Sono REM

Answer 11

• nn monoaminérgicos: inibidores dos núcleos de Ach
• nn tegmentares pedunculopontino e laterodorsal (Ach): reguladores de REM
• n sublaterodorsal (Glut): principal efetor de REM, controle pelos nn colinérgicos
• substância cinzenta periaquedutal ventrolateral e n tegmentar pontino lateral (GABA): inibição direta do n sublaterodorsal
• formação reticular bulbar (Gly): promove atonia do REM e inibe estruturas inibidoras de REM

Question 12

Métodos diagnósticos

Answer 12

• diário do sono (hora de deitar, hora que dorme, hora que acorda e levanta, despertares durante a noite, cochilos diurnos)
• actigrafia: acelerômetro, sensor de luz, FC e temperatura corporal, bom para pacientes com dificuldade de preencher diário do sono
  Padrões: avanço e atraso de fase de sono (tempo de sono normal, mas em horários precoces ou tardios), padrão irregular (quadros demenciais), trabalhador noturno, entre outros.
• polissonografia

Question 13

Tipos de Polissonografia

Answer 13

• tipo 1: padrão-ouro, mínimo 7 canais (EEG, EOG, EMG, fluxo, esforço, SO2, ECG), único no laboratório de sono, bom para parassonias, avaliar IAH (eventos/hora de sono)
• tipo 2: semelhante ao tipo 1, mas é domiciliar, sem técnico acompanhando o exame - susceptível a interferências
• tipo 3 (poligrafia): 4 canais (fluxo, esforço, SO2, pulso), não se sabe o tempo de sono, somente o tempo de registro, subestimando o IAH - indicado apenas em alta probabilidade pré teste
• tipo 4: oximetria noturna (SO2 e FC) - pode ser usada para screening, não diagnóstico

Question 14

Definições em Polissonografia

Answer 14

• hipopneia = redução fluxo 20-50% e é obrigatório haver despertar ou dessaturação
  Apneia = sem fluxo
• mov periódicos de membros: elevação de amplitude com pelo menos 4 movimentos consecutivos
• TCSREM: > 50% de épocas com perda de atonia durante o sono REM

Question 15

Teste de Múltiplas Latências

Answer 15

• indicada em sonolência excessiva diurna que persiste após corrreção de fatores
• 4-5 oportunidades de dormir (em intervalos de 2h)
• calculada latência até a primeira época ou até um limite de 20 minutos
• média 10 min = normal
  < 5 min patológico
  para dx média deve ser menor que 8
• sono REM em pelo menos 2 oportunidades (ou em uma se apresentar < 15 min sono REM em PSG anterior) -> pode ser sugestivo de narcolepsia
• paciente não pode estar em uso de psicotrópicos, sedativos ou supressores sono REM por pelo menos 14 dias ou 5 meias vidas da medicação (ex. antidepressivos)

Question 16

Insônia - Definição

Answer 16

• dificuldade para dormir dada oportunidade para dormir + sintomas diurnos
• início, manutenção e final de noite
• crônica = sintomas pelo menos 3 vezes por semana há pelo menos 3 meses
• possível associação com doenças cardiovascular, obesidade e DM (instabilidade nas concentrações de grelina e leptina)
• pode estar presente em 39-54,9% dos pacientes com SAOS
• comorbidade depressão (hiperatividade eixo hipotálamo-hipófise-adrenal) - 60% dos pacientes com depressão e pode ser queixa residual em 45% dos deprimidos tratados
• actigrafia pode ser uma ferramenta interessante para avaliação

Question 17

Insônia - Subtipos Patofisiológicos

Answer 17

• insônia psicofisiológica (fácil despertar, comportamentos desadaptativos, ansiedade antecipatória)
• insônia idiopática - possível associação com causa genética ou doença congênita = dificuldade para dormir desde a infância, pouca resposta a TCC
• insônia paradoxal (má percepção do sono predominantemente)
• higiene do sono inadequada
• insônia comportamental da infância (condicionamento inadequado, falta de limites)
• comorbidade de um transtorno mental
• comorbidade de uma condição médica
• relacionada ao uso de drogas ou medicamentos

Question 18

Insônia - TCC-I

Answer 18

• modelo conceitual de Spielman: fatores predisponentes, precipitadores e perpetuadores
• psicoeducação e higiene do sono (desmistificar conceitos errôneos, regras de hábitos e ambiente)
• treino de relaxamento (relaxamento muscular progressivo, meditação)
• controle de estímulo (reestabelecer a associação entre o quarto e a cama)
• restrição de tempo de sono (gerar pressão de sono)
• terapia cognitiva

Question 19

Insônia - Tratamento Farmacológico

Answer 19

Agonistas seletivos dos receptores de BZD (Zolpidem)

• crise na suspensão; dependência, efeitos cognitivos, parassonia não REM
• inicial 5-10mg
• insônia aguda (máx por 1 mês), adaptação no aparelho de CPAP em jovens, se dificuldade de PSG (não piora SAOS que nem BZD)

Triciclicos

• doxepina = potente antagonista H1 3-6mg - máx 9mg, poucos efeitos anticolinégicos
• mirtazapina 15-30mg (antidepressivo 30-45mg)
• trazodona - 50-150mg - menos efeito anticolinérgico - hipotensão, priapismo
• amitriptilina 25-50mg

Agonista melatoninérgico (MT1 e MT2)
- ramelteona - MT1 = indutor de sono, MT2 = arquitetura do sono - boa para insônia de início

Antagonista hipocretinérgico
- suvorexanto

Antipsicóticos
- quetiapina e olanzapina

Antiepiléticos
- gabapentina e pregabalina

Question 20

Apneia obstrutiva do sono - Epidemiologia e Clínica

Answer 20

• principalmente NI, NII e REM
• mais intensa e mais prolongada em supina e em REM
• queda de saturação aumenta níveis catecolaminas e gera microdespertar
• idade, obesidade, comorbidades cardiovasculares, anomalias craniofaciais
• sintomas noturnos: ronco, pausas, sufocamentos/engasgos, pesadelos, fragmentação sono, noctúria
• diurnos: sonolência excessiva, fadiga, cefaleia matinal, disfunção executiva, instabilidade emocional, disfunção erétil
• avaliar: peso, Epworth, comorbidades cardiovasculares, medicamentos (BZD, opioides podem predispor), IMC, circunferência cervical (máx 40cm), Mallampati modificado, retrognatia e anormalidades craniofaciais
• STOP-BANG scale

Question 21

Apneia obstrutiva do sono - Diagnóstico

Answer 21

• exames: polissonografia ou poligrafia (somente se alta probabilidade pré teste porque subestima os eventos)
• classificação: 5-15 = leve, > 30 = grave
• Dx se sintomas/comorbidades cardiovasculares + IAH > 5 ou sem sintomas + IAH > 15

Question 22

Apneia Central

Answer 22

• sem esforço respiratório durante os episódios de apneia
• associado a ICC (Cheyne-Stokes); tratamento da ICC pode ajudar nos sintomas ex. VNI
• opioides podem precipitar ou piorar

Question 23

Apneia obstrutiva do sono - Tratamento

Answer 23

• tratamento somente se sintomas ou se IAH grave
• perda de peso
• terapia posicional (elevação 30 graus da cabeceira, side sleep, slumberbump)
• casos leves myofunctional therapy
• CPAP metas: > 4h, > 70% dias por pelo menos 3 meses. Pode ser automático ou com pressão fixa (pelo p95) com ou sem umidificador.
• aparelhos intraorais = protração; obrigatório seguimento conjunto com dentista especialista
• tratamento cirúrgico: uvulopalatofaringoplastia (em comprometimento da faringe superior), avanço mandibulo-maxilar, estimulador n hipoglosso (em casos de falha/intolerância ao CPAP)

Question 24

Narcolepsia

Answer 24

• narcolepsia tipo 1
• narcolepsia tipo 2
• hiperssonia idiopática
• Sd Kleine-Levin
• hiperssonia por condição médica
• hiperssonia por uso de medicamento o
• hiperssonia por transtorno psiquiátrico
• Sd sono insuficiente
• Dormidor longo

Question 25

Narcolepsia Tipo 1

Answer 25

- prevalência EUA 0,02-0,18% - fatores genéticos (HLA DQB1*06:02 em 95% casos) + aspectos antigênicos - associados a obesidade, TCSREM, movimentos periódicos de membros, SAOS, depressão e ansiedade - perda neurônios produtores de hipocretina no hipotálamo lateral + hipocretina baixa no LCR = instabilidade sono e vigília - episódios diários e incontroláveis de necessidade de dormir ou lapsos de sono há mais de 3 meses - sonolência excessiva diurna + presença de crises de cataplexia = intrusão da atonia do REM acordado (pouca hipocretina = menor inibição n sublaterodorsal) - reflexos ficam ausentes durante os ataques - pode haver fragmentação do sono (33-80%), paralisia do sono, alucinações hipnagógicas e hipnopômpicas - ataques são curtos, duram 15-30 min com sono revigorante após - dx: primeiro actigrafia e PSG para excluir outras causas (insufficient sleep, OSA, PLMD), teste multiplas latencias depois - padrão outro com cataplexia: hipocretina < 110 no LCR

Question 26

Teste das Múltiplas Latências

Answer 26

- após PSG que descartou causa secundária - 5 oportunidades de cochilo (8h, 10h, 12h, 14h e 16h) - somar latências e ver a média (nl > ou igual a 8 minutos) - se ocorrer pelo menos 2 REM precoces (< 15 min de sono) ou se latência média de sono < 8 min durante pelo menos 2 dos 4 ensaios de sono = suporte para dx de narcolepsia - cuidado com medicações (antidepressivos podem dar falso negativo - suspender pelo menos 2 semanas antes) Também - orexin/hypocretin CSF < 110 na tipo 1

Question 27

Tratamento Narcolepsia

Answer 27

- higiene do sono - cochilos programados - atividade física - 1ª opção: modafenila (Concerta melhor) = maior tempo de ação e metilfenidato (até 40mg/dia) com pausa/ redução no fds - cataplexia: antidepressivos, de preferência dual, gama-hidroxibutirato, tricíclicos e ISRS - atualmente medicamentos melhores, problema custo - agonistas seletivos de orexina (ex oveporexton)

Question 28

Hiperssonia Idiopática

Answer 28

- também episódios diários e incontroláveis de necessidade de dormir > 3 meses - sem cataplexia e sem REM precoce - teste de latência < 8 min - períodos de sono > 11h - sono não reparador, cochilos diurnos longos - eficiência de sono > 90% - pode haver paralisia do sono e alucinações - fenômeno de Raynaud, cefaleia, alterações na percepção de temperatura - tratamento semelhante da narcolepsia

Question 29

Síndrome de Kleine-Levin

Answer 29

- prevalência 1-2 casos por milhão; mais em homens - hiperssonia recorrente com episódios que ocorrem com intervalos de semana/meses sem sintomas - 5% com história familiar; possível relação com HLA - pelo menos 2 episódios de sonolência excessiva e sono prolongado (18-20h) com pelo menos 2 dias de duração (em "salvas") - episódios geralmente recorrem mais de uma vez por ano e em até 18 meses - pelo menos 1 dos seguintes durante os episódios: disfunção cognitiva, percepção alterada, transtorno alimentar, comportamento desinibido - outros: irritabilidade, agressividade, confusão, hiperssexualidade, aumento do apetite - sem disfunção cognitiva ou de sono entre episódios - sem outras condições que justifiquem o quadro (ex. uremia, disfunção hepática) - T: carbolítio, psicoestimulantes, antidepressivos e anticonvulsivantes

Question 30

Narcolepsia Tipo 2

Answer 30

- sem cataplexia e sem hipocretina | - sempre buscar dx diferencial

Question 31

Síndrome de Retardo de Fase de Sono

Answer 31

- é um dist do ciclo circadiano (= discordância entre padrão de sono do paciente e padrão considerado normal) no qual o episódio principal de sono está atrasado = insônia de início do sono e dificuldade em despertar - comum em adolescentes - sem problemas para adormecer ou acordar quando podem dormir na hora que desejam - T: cronoterapia ou melatonina

Question 32

Síndrome da Fase de Sono Avançado

Answer 32

- também é um distúrbio do ritmo circadiano (n supraquiasmático no hipotálamo anterior) - episódio principal de sono é avançado em relação ao tempo desejado resultando em sonolência vespertina excessiva e início precoce do sono + despertar antes do desejado - mais comum em idosos

Question 33

Transtorno do Sono por Turnos de Trabalho

Answer 33

- Insônia ou sonolência excessiva como fenômeno transitório em relação aos horários de trabalho

Question 34

Síndrome das Pernas Inquietas

Answer 34

- desejo de mover as pernas que piora ao repouso e próximo do horário de dormir; parcial ou completamente aliviado pelo movimento, piora noturna (mas pode ocorrer de dia também) - pode ter características neuropáticas ou more aching, crawling - primária ou secundária (deficiência Fe, folato, DRC, neuropatias, mieloparias, EM, DM, amiloidose, câncer, doença vascular periférica, AR, hipotireoidismo, medicamentoso ex. antidepressivos). - fisiopatologia: anormalidade transmissão dopaminérgica - T: agonistas dopa (pramipexol, ropinirol mas com augmentation), gabapentina (até 1800mg/d), pregabalina (50-600mg/d), opioides em casos graves, ferro se ferritina <75-10), BZD ajduvante (0.5-2mg) - refratários: TOMAC device (Neuromodulação)

Question 35

Movimento Periódico dos Membros

Answer 35

- movimentos recorrentes dos membros no sono não-REM, princiapalmente MMII como achado polissonográfico - ocorrem > 15x por hora = fragmentação do sono com insônia e sonolência excessiva diurna - pode estar associado a Sd pernas inquietas