Douleur

Question 1

OPIOIDES
Un homme de 44 ans vous consulte en raison d’un épisode aigu de douleur lombaire après s’être penché pour ramasser un paquet au travail. Il explique qu’il a déjà eu deux épisodes de douleur semblable et que la meilleure stratégie consistait à « prendre quelques Percocet et se reposer pendant deux semaines » avant de reprendre la routine. À l’examen, il présente une douleur intense lors de tous les mouvements lombaires, mais vous ne constatez aucun symptôme ni signe alarmant de radiculopathie. Vous posez un diagnostic de légère entorse lombaire et lui proposez d’essayer l’acétaminophène ou l’ibuprofène. Il répond que l’acétaminophène « n’a pas d’effet » sur sa douleur et qu’il ne tolère pas l’ibuprofène (lui cause des problèmes d’estomac). Il demande plutôt une ordonnance pour « quelque chose de plus fort ».

1. Vous réfléchissez à sa demande. Y a-t-il un lien entre la prescription précoce d’opioïde et la durée de l’incapacité?? Si oui, quel est ce lien??

Answer 1

1. Oui.
   Comparativement aux travailleurs qui ne reçoivent pas d’opioïdes, les travailleurs qui reçoivent une réserve de plus d’une semaine d’opioïdes ou deux ordonnances d’opioïdes ou plus peu après une blessure courent un risque deux fois plus grand d’incapacité un an après la blessure.

Question 2

OPIOIDES
Vous acceptez quand même sa demande et lui remettez une ordonnance d’hydromorphone à 2 mg 4 f.p.j. contre la douleur (40 comprimés). Il revient 10 jours plus tard vous disant « qu’il a très mal et qu’il peut à peine bouger en raison de la douleur ».

2. Vous lui expliquer qu’une augmentation de la dose n’améliore pas la fonction ni ne soulage la douleur et peut entraîner un risque accru d’effets indésirables graves, dont : (Nommez-en trois.)

Answer 2

• Apnée centrale du sommeil
• Inhibition de la production d’hormone sexuelle endogène
• Syndrome d’abstinence néonatale
• Trouble de consommation d’opioïdes (tel que défini dans le DSM-5)
• Surdose
• Décès

Question 3

OPIOIDES
Il insiste en vous disant qu’il n’a besoin que d’une autre semaine et qu’après, tout ira bien. Vous prescrivez une autre semaine d’hydromorphone et l’encouragez à rester actif et à faire la transition de l’hydromorphone à l’acétaminophène ou à un AINS. Il revient une semaine plus tard pour un suivi. Vous lui demandez si sa fonction s’est améliorée après la prise d’opioïdes. Il répond que bien que sa douleur se soit un peu estompée, elle est toujours trop intense pour reprendre le travail. Il s’inquiète de sa capacité à reprendre ses fonctions qui exigent de soulever des objets. Vous vous rappelez qu’il présente des antécédents d’anxiété et de dépression.

3. De quelle façon les antécédents de dépression et d’anxiété influent-ils sur le risque associé à la prise de narcotiques chez ce patient? (Nommez-en une.)

Answer 3

• Les patients atteints de ces affections sont plus vulnérables au traitement chronique par les opioïdes.
• Ils sont aussi plus vulnérables aux complications, telles que mauvais usage, usage abusif ou surdose.

Question 4

OPIOIDES
Même s’il est encore tôt, vous vous inquiétez de plus en plus du risque de traitement opioïde prolongé que présente ce patient. Pour dévier le cap, vous lui expliquez qu’en général, les opioïdes traitent la douleur aiguë (jusqu’à six semaines) et que leur usage est limité à court terme (p. ex. < 14 semaines). Aussi, on s’attend durant cette période à la reprise des activités d’avant la blessure, comme le retour au travail.

4. Quels sont les types d’amélioration fonctionnelle et de soulagement de la douleur auxquelles vous devez vous attendre durant la phase aiguë, sans lesquels vous envisageriez de mettre un terme au traitement opioïde?

Answer 4

• Soulagement de la douleur et amélioration de la fonction d’au moins 30 %
• Limitations fonctionnelles liées à la douleur de 4 ou moins

Question 5

OPIOIDES
S’il fallait prescrire les opioïdes pendant plus de six semaines, à l’exception des blessures catastrophiques, le fournisseur doit adopter les pratiques exemplaires suivantes : (Nommez-en quatre.)

Answer 5

• Accéder aux dossiers de pharmacie pour veiller à ce que les dossiers d’ordonnance et le rapport du patient concordent
• Inscrire au dossier toute amélioration pertinente sur le plan clinique de la fonction et tout soulagement de la douleur
• Effectuer un dépistage de la dépression chez le travailleur
• Effectuer un dépistage du risque et de l’efficacité des opioïdes (p. ex. DIRE)
• En présence d’un trouble actuel de toxicomanie ou d’antécédents d’usage abusif d’opioïdes, l’administration d’opioïdes au-delà de la phase aiguë est rarement indiquée
• Effectuer un test urinaire de dépistage de drogues. Si les résultats révèlent des « signes alarmants », telle la présence confirmée de cocaïne, d’amphétamines ou d’alcool, l’administration d’opioïdes au-delà de la phase aiguë est contre-indiquée
• Réévaluer et envisager de mettre un terme aux sédatifs hypnotiques ou aux benzodiazépines pris en concomitance.

Question 6

Thérapie non pharmacologique pour le contrôle de la douleur

Answer 6

• Psychotherapie
• Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
• Thérapie de l’acceptation et Traitement d’engagement.
• Méditation pleine conscience
• Yoga
• Tai chi
• Chaud ou froid
• Exercice
• Physiotherapie
• La perte de poids