Traumatisme

Question 1

Éléments de l’examen primaire d’un polytraumatisé

Answer 1

Toujours réévaluer les signes de choc

Airway : contrôle de la colonne cervicale
Breathing : entrée d’air/ventilation adéquate
Circulation : pouls et contrôle des hémorragies
Disability : status neurologique
Exposure and Environment : évaluation de la peau et contrôle de la température

Question 2

Évaluation du ‘‘airway’’ (ABCs)

Answer 2

Permet une bonne oxygénation et ventilation

1) Prise en charge de base
- Protéger colonne cervicale
- Bascule de la tête si fx colonne cervicale non suspectée
- ‘‘jaw trust’’ si blessure cervicale suspectée
- Succion sécrétions et valider absence de corps étranger

2) Mesures temporaires
- Tube nasopharyngé si réflexe pharyngé préservé
- Tube oro-pharyngé si réflexe pharyngé absent
- Masque laryngé, Combitube, etc.
- Jet-ventilation trans-trachéale (dernier recours)

3) Mesure définitive
- Tube endo-trachéal avec stabilisation de la colonne cervicale
- Cricothyroidotomie

Question 3

Signes d’obstruction des voies aériennes

Answer 3

• Agitation, confusion, signe d’étouffement universel
• Détresse respiratoire
• Incapacité à parler, dysphonie
• Cyanose
• Respiration bruyante

Question 4

Contre-indications à l’intubation

Answer 4

• Pathologies supra- ou glottique empêchant l’intubation

Question 5

Indications d’intubation

Answer 5

• Protection des voies aériennes impossibles (trauma des voies aériennes, Glasgow Score sous 8)
• Oxygénation inadéquate en respiration spontanée (pCO2 en augmentation ou sat de moins de 90% avec O2 100%)
• Choc sévère
• En anticipation à : trauma, intoxication, insuffisance cardiaque, asthme, MPOC, inhalation de fumée
• En anticipation d’un transfert de patient instable

Question 6

Approche de l’intubation du pt traumatisé

Answer 6

1) Besoin d’intubation immédiat
- Pt en apnée : intub. endo-trachéale sans induction séquence rapide
- Pt respire par lui-même : intubation naso- ou oro-trachéale +/- induction séquence rapide
- Si échec à l’intubation : cricothyroidotomie ou autres méthodes

2) Besoin rapide, mais non immédiat : Radio cervicale d’abord !
- Rx positive : intubation fibre optique ou intubation naso-trachéale
- Rx négative : intubation endo-trachéale +/- induction séquence rapide
- Si échec à l’intubation : cricothyroidotomie ou autres méthodes

Question 7

Évaluation de ‘‘breathing’’ (ABCs)

Answer 7

1) Cliniquement

• Status mental (anxiété, agitation, diminution état conscience)
• Couleur de la peau
• Mouvement thoracique
• Rythme respiratoire
• Tirage
• Auscultation (stridor), bruits respiratoires, entrée d’air symétrique, fuite d’air
• Shift de la trachée
• Crépitants sous cutané
• Volet thoracique
• Emphysème sous-cutané

2) Para-clinique
- Fréquence respiratoire
- Saturation
- Gaz artériel

Question 8

4 principaux types de choc

Answer 8

• Cardiogénique
• Distributif
• Obstructif
• Hypovolémique

Question 9

Exemples de choc hypovolémique

Answer 9

• Hémorragie
• Brûlures sévères
• Fistules haut débit
• Déshydratation (diarrhée, acidocétose Db)

Question 10

Exemples de choc cardiogénique

Answer 10

• Infarctus du myocarde
• Insuffisance cardiaque
• Dysrythmie
• Cardiomyopathie
• Atteinte des valves cardiaques

Question 11

Exemples de choc distributif

Answer 11

• Septique
• Neurogénique
• Anaphylactique

Question 12

Exemples de choc obstructif

Answer 12

• Pneumothorax sous tension
• Péricardite constrictive
• Tamponade cardiaque
• Embolie pulmonaire
• Sténose aortique

Question 13

Causes principales de choc

Answer 13

*Mnémotechnique SHOCKED

• Septic, Spinal/neurogenic
• Hemorrhagic
• Obstructive (PTX sous tension, EP)
• Cardiogenic (trauma cardiaque, infarctus)
• AnaphylactiK
• Endocrine (Addison, myxedema, coma)
• Drugs

Question 14

Prise en charge du choc hémorragique

Answer 14

• ABC
• Dx et tx cause sous-jacente
• Pression directe si hémorragie externe etélever le membre si possible
• Ne pas dégager les objets pénétrant
• Bolus x 1-2 L de cristalloïde avec grosses voies veineuses
• Transfusion sanguine à considérer
• Transfusion plaquettes et plasma frais si pertes sanguines considérables

Question 15

Règles de la réanimation liquidienne

Answer 15

• Bolus ad diminution FC/augmentation débit mictionnel/stabilisation du patient
• MAINTIEN des fluides (cc/kg/h) = 4:2:1
• Donner 3X la qté de liquide perdu puisque 1/3 seulement du cristalloïde demeure en intra-vasc

Question 16

Évaluation du ‘‘disability’’ (ABCs)

Answer 16

1) Utiliser le Glasgow Coma Scale

2) Évaluation des pupilles
- Symétrie, diamètre, réactivité à la lumière
- Pupilles non identique = problème oculaire OU lésion latéralisé du SNC
- Mouvements extraoculaires et nystagmus
- Fundoscopie (hémorragie, papilloedème)
- Pupilles réactives mais diminution état de conscience = cause métabolique ou structurelle
- Pupilles non réactives avec diminution état de conscience = cause structurelle (surtout si asymétrique)

Question 17

Ddx d’une pupille unilatérale dilatée et non réactive

Answer 17

• Masse latéralisée du SNC
• Hématome épidural
• Hématome sous-dural

Question 18

Glasgow Coma Scale

Answer 18

• Indique sévérité de l’atteinte organique et pronostic neurochirurgical
• Utile surtout lorsque répété (évolution dans le temps p/r score unique)
• Moins indicatif en coma métabolique
• Échelle de 3 à 15 (ou 3 à 10 chez le patient intubé)
• Évalue les yeux, le verbal et le moteur

1) Ouverture des yeux
- Spontané : 4
- À la voix : 3
- À la douleur : 2
- Aucune réponse : 1

2) Réponse verbale
- Répond adéquatement : 5
- Confusion, désorientation : 4
- Mots inappropriés : 3
- Sons incompréhensible : 2
- Aucune réponse verbale : 1

3) Réponse motrice
- Obéit : 6
- Localise la douleur : 5
- Retrait à la douleur : 4
- Décortication (flexion) : 3
- Décérébration (extension) : 2
- Aucune réponse : 1

Question 19

Évaluation de ‘‘l’exposure/environment’’ (ABCs)

Answer 19

• Déshabiller complètement le patient et l’inspecter
• Toucher rectal
• Couvertes chauffantes/fluides réchauffés pour éviter hypothermie
• Assurer la sécurité du personnel soignant (cas de contamination ou d’agressivité surtout)

Question 20

Principes de la résuscitation chez le pt traumatisé (fait parallèlement avec l’examen primaire)

Answer 20

• SV q5-15min
• ECG, prise TA, monitoring O2
• Catether Foley et tube naso-gastrique si pertinent
• Investigations : FSC, b. rénal, glucose, amylase, INR/TCA, b-hCG, screen toxico, groupé-croisé
• RCR

Question 21

Contre-indication du catéther de Foley

Answer 21

• Sang a/n méat urinaire
• Hématome scrotal
• '’High-riding’’ prostate au toucher rectal

Question 22

Contre-indication au tube naso-gastrique

Answer 22

• Fx de la base du crâne

- Trauma significatif mi-facial

Question 23

Éléments de l’examen secondaire d’un polytraumatisé

Answer 23

1) Histoire
* Mnémotechnique SAMPLES

• Signes et sx
• Allergies
• Médicaments
• Past medical history
• Last meal
• Événements en lien avec le trauma

2) Examen physique
- Tête et cou : palpation du scalp et des os faciaux
- Thorax : inspection trachée, volet thoracique (vérifier hémo- ou pneumothorax et contusions), auscultation, vérifier emphysème cutané, Rx thorax
- Abdomen : éval. péritonite/distention abdo/hémorragie interne, TR pour saignement GI/high-riding prostate/tonus anal et examen bimanuel chez la femme
- MSK : déformité/contusion/douleur, vérifier pouls et sensation, palpation colonne cervico-dorso-lombaire + crête iliaque/symphyse pubienne, radiographie pelvienne
- Neuro : Glasgow score, paires crâniennnes, évaluer le moteur et sensitif

Question 24

Signes d’hypertension intra-crânienne

Answer 24

• Diminution état de conscience
• Détérioration du patern respiratoire
• Réflexe de Cushing = TA diminuée/HTA/respi irrégulière
• Signe de latéralisation du SNC (ex. hémiparésie)
• Convulsions
• Papilloedème
• No/Vo et céphalée

Question 25

Signes d'une fracture de la base du crâne

Answer 25

- Battle's sign (processus mastoïdien ecchymotique) - Hémotympans - Racoon eyes (ecchymose péri-orbitaire) - Rhinorrhée ou otorrhée de LCR

Question 26

Canadian CT Head Rule

Answer 26

*S'applique aux pts victime d'un trauma crânien MINEUR de plus de 16 ans ayant eu une perte de conscience, amnésie définitive ou désorientation OBJECTIVÉE. Doit avoir GCS entre 13-15 à l'évaluation. 1) Haut risque d'intervention neurologique - GCS sous 15 2h post trauma - Fracture crânienne suspectée - Signe de fx base du crâne - 2 ou plus épisodes de Vo - 65 ans et plus 2) Risque modéré de trauma crânien au CT scan - Amnésie pré-trauma pendant plus de 390 min - Mécanisme de trauma dangereux (piéton-voiture, éjection d'un véhicule, chute de plus de 3 pieds)

Question 27

Prise en charge de l'hypertension intra-crânienne

Answer 27

- Tête de lit 20 degrés si patient stable - Intubation et ventilation pour pCO2 30-35mmHg - Mannitol 1g/kg à donner le plus rapidement possible (CI : anurie, choc, insuffisance rénale) - Assurer une bonne pression de perfusion cérébrale = (P. art. moy.) - (P. intra-crânienne)

Question 28

Critères de mise en place d'un collier cervical

Answer 28

- Sensibilité cervicale centrale - Signes ou sx neuro - Blessures significatives pouvant distraire de la douleur cervicale - Blessure à la tête - Intox - Mécanisme de blessure dangereux - Hx de diminution état de conscience

Question 29

Signes et sx du syndrome de la queue de cheval

Answer 29

*Blessure de la moelle épinière sous T10 - Incontinence - Douleur aux cuisses en antérieur - Faiblesse des quadriceps - Perturbation sensibilité a/n sacral - Diminution tonus rectal - Réflexes variables

Question 30

Vues à demander pour une radiographie cervicale dans un contexte de trauma

Answer 30

AP, latéral et vue du processus odontoïde

Question 31

Indications d'une radiographie thoraco-lombaire (vue AP et latérale)

Answer 31

- Blessure colonne cervicale - Inconscient - Signes ou sx neuro - Déformités palpables - Dorso-lombalgie - Fx calcanéenne bilat.

Question 32

Canadian C-Spine Rule

Answer 32

*Chez GCS = 15 et patient stable seulement 1) Radiographie cervicale d'emblée si (facteurs à haut risque): - 65 ans et plus - Mécanisme dangereux - Paresthésies aux extrémités 2) Si aucun facteur à haut risque présent ET présence d'UN des facteurs suivants, pouvons évaluer ROM cervical (sinon, indication radio): - Collision simple par l'arrière d'un véhicule motorisé - Position assise à l'urgence - Pt ambulatoire à un moment donné post-trauma - Cervicalgie tardive mais pas en aigue - Absence de sensibilité à la palpation cervicale 3) Capacité à faire une rotation de 45 degrés bilatéralement ?: - Oui = pas de radiographie - Non = radiographie

Question 33

Indications de CT scan cervical lors d'un trauma

Answer 33

- Radiographie inadéquate - Trouvailles suspectes à la radiographie - Avoir plus de détails sur une trouvaille - Suspicion clinique d'une subluxation atlanto-axial - Haute suspicion clinique malgré radiographie N - Pour inclure C1-C3 lorsque CT tête nécessaire

Question 34

Critères de retrait d'un collier cervical

Answer 34

- Orienté x 3 - Pas d'intox - Pas de sensibilité cervicale centrale à la palpation - Pas de déficit neuro - Pas de blessure pouvant distraire d'une blessure cervicale

Question 35

Traumas thoraciques de l'examen primaire et secondaire menaçant ou pouvant menacer la vie

Answer 35

1) Examen primaire - Obstruction des voies aériennes - Pneumothorax sous tension - Pneumothorax ouvert - Hémothorax massif - Volet thoracique - Tamponnade cardiaque 2) Examen secondaire - Contusions pulmonaires - Rupture du diaphragme - Trauma oesophagien - Rupture aortique - Contusion cardiaque (rare)

Question 36

Examen physique, investigation et prise en charge de l'obstruction des voies aériennes

Answer 36

1) Examen physique - Anxiété, stridor, raucité de la voix - Altération état de conscience - Apnée, cyanose 2) Investigations - Ne pas attendre gaz artériel pour intuber 3) Prise en charge - Intubation le plus tôt possible - Retrait du corps étranger si visualisé au laryngoscope

Question 37

Examen physique, investigation et prise en charge du pneumothorax sous tension

Answer 37

1) Examen physique - Détresse respiratoire, tachycardie - Cyanose, asymétrie de l'entrée d'air - Déviation de la trachée direction opposée - Hyper résonance à la percussion - Perte d'entrée d'air unilatéral 2) Investigations - Dx clinique ! 3) Prise en charge - Thoracostomie à l'aiguille (2e espace IC mid-clav.) + tube thoracique ipsilatéral (5e espace IC ligne ax. ant.)

Question 38

Examen physique, investigation et prise en charge du pneumothorax ouvert

Answer 38

*Entrée d'air par une plaie perforante plutôt que par la trachée 1) Examen physique - Blessure par balle +/- blessure de sortie - Bruits auscultatoires asymétriques 2) Investigations - Gaz artériel : diminution pO2 3) Prise en charge - Pansement hermétique - Chirurgie - Tube thoracique

Question 39

Examen physique, investigation et prise en charge du l'hémothorax massif

Answer 39

* Plus de 1.5L de sang dans la cavité thoracique 1) Examen physique - Paleur, tension veineuse basse, choc - Matité unilatérale - Hypotension, absence de bruits respiratoires 2) Investigations - RxP en décubitus dorsal : poumons blancs 3) Prise en charge - Récuscitation volémique - Tube thoracique - Thoracotomie si perte sanguine de plus de 1.5L ou drainage continuel de 200cc/h ou plus

Question 40

Examen physique, investigation et prise en charge du volet thoracique

Answer 40

* Fx double de plus de 2 côtes consécutives avec contusion pulmonaire sous-jacente 1) Examen physique - Mouvement paradoxal du volet thoracique - Crépitants aux côtes - Diminution entrée d'air unilat/côté atteint 2) Investigations - Gaz artériel : diminution pO2, augmentation pCO2 - Radio thoracique : Fx côtes, contusion pulmonaire 3) Prise en charge - O2 + réplétion volémique + ctrl de la douleur - Ventilation à pression positive - Intubation prn

Question 41

Examen physique, investigation et prise en charge de la tamponnade cardiaque

Answer 41

1) Examen physique - Blessure pénétrante - Triade de Beck : hypotension, veines du cou distendues, bruits cardiaques étouffés - Tachycardie, tachypnée - Pouls paradoxal (chute de plus de 10mmHg à l'inspi) - Signe de Kussmaul 2) Investigations - Échocardiogramme - FAST 3) Prise en charge - Réplétion volémique - Péricardiocentèse - Thoracotomie ouverte

Question 42

Examen physique, investigation et prise en charge de la contusion pulmonaire

Answer 42

1) Examen physique - Trauma avec impact contondant - Oedème interstitiel limitant la compliance respiratoire et les échanges gazeux 2) Investigations - RxP : régions d'opacification dans les 6h post trauma 3) Prise en charge - Conserver une bonne ventilation - Monitoring gaz artériel, saturation et ECG - Physio thoracique - Ventilation par pression positive si sévère

Question 43

Examen physique, investigation et prise en charge de la rupture du diaphragme

Answer 43

1) Examen physique - Trauma avec impact contondant 2) Investigations - RxP : anomalie du diaphragme/plages pulmonaires inférieures/emplacement tube naso-gastrique - CT Scan/endoscopie parfois utile au dx 3) Prise en charge - Laparotomie pour réparation diaphragmatique et des autres lésions (surtout intra-abdo)

Question 44

Examen physique, investigation et prise en charge du trauma oesophagien

Answer 44

1) Examen physique - Trauma souvent pénétrant - Dlr hors de proportion p/r lésion 2) Investigations - RxP : pneumomédiastin (lorsque présent) - Oesophagramme (Gastrograffin) - Oesophagoscopie flexible 3) Prise en charge - Réparation le plus rapidement possible (meilleur outcome)

Question 45

Examen physique, investigation et prise en charge de la rupture aortique

Answer 45

* 90% a/n sous-clavière, décès très rapide * Survie possible si PEC très rapide 1) Examen physique - Hx décélération rapide - Douleur thoracique - Dyspnée, raucité de la voix - Diminution pouls fémoraux - TA différente dans les 2 bras si lacération de l'arc Ao 2) Investigations - RxP, CT Scan, écho trans-oesophagienne, arthrographie (Gold Standard) 3) Prise en charge - Thoracotomie

Question 46

Examen physique, investigation et prise en charge de la contusion cardiaque

Answer 46

1) Examen physique - Trauma contondant - Trauma superposé à la contusion cardiaque - Difficile à identifier 2) Investigations - ECG : dysrythmie, changement ST 3) Prise en charge - O2 - Anti-arythmique - Analgésie

Question 47

2 types d'hémorragie dans les traumas contondants abdominaux

Answer 47

- Hémorragie intra-abdominale | - Hémorragie rétro-péritonéale

Question 48

Laboratoires pertinents dans l'investigation d'un trauma contondant de l'abdomen

Answer 48

- FSC, glucose, ions, créat - Coag, groupé+croisé - CK, gaz art. - Lipase, amylase, enzymes hépatiques - b-hCG, analyse d'urine - Éthanolémie, screening toxico

Question 49

Blessures causées par la ceinture de sécurité

Answer 49

- Trauma du duodénum/rétropéritoine - Transection intrapéritonéale de l'intestin - Atteinte mésentérique - Blessure colonne lombaire

Question 50

Critères de lavage péritonéal

Answer 50

- Plus de 10 cc sang contaminé - Présence de bile, bactéries, matériel étranger - Plus de 100 000 x 10^6 GR - Amylase à plus de 175 IU

Question 51

Utilités de la radiographie pour imager l'abdomen dans un contexte de trauma

Answer 51

- Air sous le diaphragme - Hernie diaphragmatique - Visualisation possible du pelvis, colonne cervicale/thoracique/lombaire

Question 52

Limitations de la radiographie pour imager l'abdomen dans un contexte de trauma

Answer 52

Tissus mous mal visualisés

Question 53

Utilités du CT-Scan pour imager l'abdomen dans un contexte de trauma

Answer 53

Imagerie la plus spécifique

Question 54

Limitations du CT-Scan pour imager l'abdomen dans un contexte de trauma

Answer 54

- Irradiation 20X la radiographie | - Ne peut être utilisé si patient instable

Question 55

Utilités du lavage péritonéal dans un contexte de trauma abdominal

Answer 55

- Investigation la plus sensible | - Permet de tester pour saignement intra-péritonéal

Question 56

Limitations du lavage péritonéal dans un contexte de trauma abdominal

Answer 56

- Non indiqué pour saignement rétro-péritonéal ou rupture du diaphragme - Pas de distinction saignement léthal vs bénin - Résultat peut prendre ad 1h

Question 57

Utilités du FAST écho pour imager l'abdomen dans un contexte de trauma abdominal

Answer 57

- Indique présence ou absence de fluide dans la cavité péritonéale - Examen rapide : moins de 5 min - Cavités pleurales et péricardiques peuvent aussi être visualisées

Question 58

Limitations du FAST écho pour imager l'abdomen dans un contexte de trauma abdominal

Answer 58

Faux positif chez les pts avec ascite

Question 59

Prise en charge générale du trauma abdominal contondant

Answer 59

- Général : ABCs, réplétion volémique, stabilisation - Chirurgical : Observation rapprochée vs laparotomie - Lésions organes solides : décision selon hémodynamie du patient - Laparotomie si hémodynamiquement instable ou besoins récurrents de transfusion - Trauma aux organes creux : laparotomie - Admission et observation 24h pour tous les pts malgré HD stable

Question 60

Prise en charge du trauma abdominal pénétrant

Answer 60

- Haut risque de perforation intestinale et sepsis - Questionner si possible le format de la lame, calibre/distance du fusil, voie d'entrée - Général : ABCs, réplétion volémique et stabilisation - Laparotomie dans tous les cas de blessure arme à feu

Question 61

Type de blessure des voies urinaires selon type de trauma abdominal

Answer 61

1) Impact contondant - Reins, uretères - Vessie, urètre - Organes génitaux externes 2) Trauma pénétrant - Rein - Uretère (rare) - Vessie - Organes génitaux externes 3) Trauma d'accélération/décélération - Pédicule rénal (haut taux de mortalité) 4) Iatrogénique - Uretère et urètre de par l'instrumentation

Question 62

Investigation des traumas urinaires selon la localisation

Answer 62

- Urètre : Urétrographie rétrograde - Vessie : Analyse d'urine, CT Scan, Uretrogramme +/- cystoscopie rétrograde +/- cystogramme - Uretère : Urétérographie rétrograde - Reins : CT-San si pt HD stable, pyélogramme intraveineux

Question 63

Prise en charge du trauma des voies urinaires

Answer 63

1) Dans tous les cas - (c) uro 2) Atteinte rénale mineure - Approche conservatrice : repos au lit, hydratation, analgésie, ATB 3) Atteinte rénale majeure - (A) avec réévaluation analyse d'urine + imagerie séquentielle (approche conservatrice) - Réparation chirurgicale si : HD instable, saignement continue plus de 48h, extravasation d'urine, blessure pédicule rénal, tout trauma pénétrant et lacérations majeures, thrombose artère rénale 4) Atteinte uretère - Urétéro-urétrostomie 5) Atteinte vésicale - Drainage Foley vs réparation chirurgicale 6) Atteinte urètre - Foley si en antérieur - Cystotomie supra-pubienne +/- réparation chirurgicale si en postérieur

Question 64

Traumas orthopédiques menaçant la vie

Answer 64

- Fractures pelviennes majeures - Amputation traumatique - Fracture des os long - Blessures vasculaires près du coude ou genou

Question 65

Traumas orthopédiques menançant l'intégrité du membre atteint

Answer 65

- Fracture/dislocation de la cheville (nécrose avasculaire du talon) - Trauma par compression - Syndrome du compartiment - Fractures ouvertes - Dislocation du genou/de la hanche - Fractures au-dessus du genou/coude

Question 66

Prise en charge d'une fracture ouverte

Answer 66

* Mnémotechnique STAND * Urgence orthopédique : chirurgie nécessaire dans les 6-8h post trauma - Splint (attelle) - Tetanos prophylaxie - Antibiotiques - Neurovascular status (avant et après) - Dressings (pansement) pour couvrir la plaie