MTEV

Question 1

MTEV : triade de Wirchow

Answer 1

= mécanisme de formation du thrombus

• Stade veineuse
• Lésions pariétales
• Anomalies de l’hémostase

Question 2

Facteurs prédisposants temporaires de MTEV

• 3 majeurs
• 7 mineurs

Answer 2

• Majeurs

• chirurgie
• traumatisme: # MI< 3mois, plâtre
• immobilisation, alitement >3jrs

• Mineurs

• voyage >5h avion
• compression veineuse (tumeur, hématome)
• grossesse , post partum
• contraception œstrogène ou ttt H substitutif
• ttt par EPO
• situation médicales aiguës
• VVC

Question 3

Facteurs prédisposants permanents de MTEV (9)

Answer 3

• Atcd personnel de MTEV
• Cancer, hémopathies
• Thrombophilie constitutionnelle
• Thrombophilie acquise
• Âge
• Obésité
• MICI
• Sd néphrotique
• Hemoglobinurie paroxystique nocturne

Question 4

Score de Wells

Answer 4

• Score de probabilité clinique de la TVP

1. Proba faible <0 (3%)
2. Proba intermédiaire 1 ou 2 (17%)
3. Proba forte > 3 (75%)

Selon:

• Les facteurs prédisposants majeurs de MTEV
• Les signes cliniques de TVP

Question 5

Critères de TVP à l’écho-Doppler

Answer 5

1. thrombus
2. Incompressibilité de la veine
3. Diminution ou abolition du signal Doppler spontané ou provoqué lors des manœuvres dynamiques
4. Doppler couleur: remplissage partiel ou absence de remplissage au sein du thrombus

Question 6

Diagnostic étiologique d’une TVP

Answer 6

• Recherche d’un facteur déclenchant

• chirurgie
• immobilisation > 3jours

• Recherche d’une thrombophilie si:

• 1er épisode idiopathique proximal < 60ans
• 1er épisode idiopathique ou secondaire proximal chez F. En âge de procréer
• Recidive idiopathique ou secondaire proximale <60 ans
• Recidive TVP distale idiopathique < 60 ans

• Recherche d’une néoplasie

• Dosage des PSA
• Examen gyneco + mammographie + echo pelvienne
• Recherche sang dans les selles
• Rx thorax

Question 7

Effet shunt

Answer 7

• Hypoxémie
• Hypocapnie

GDS: présent dans l’EP

• Correspond au zones ventilées non perfusées

Question 8

Quels sont les deux scores de probabilité clinique d’EP ?

Answer 8

• score de Genève +++

* Score de Wells

Question 9

Les D-dimères dans l’EP

Answer 9

• Forte VPN
• Permettent d’exclure l’EP si probabilité clinique faible ou intermédiaire si D-dimere négatifs
• Seuil = 500ug/L
• Inutile si probabilité forte -> Angioscanner directement

Question 10

Angioscanner pulmonaire dans l’EP

Answer 10

• Examen de référence
• Exclu l’EP si proba clinique faible ou intermédiaire
• Si proba forte et Angioscanner négatif:
- scintigraphie ou angiographie
- pour confirmer

Question 11

Place ETT dans l’EP

Answer 11

• Si suspicion d’EP à haut risque (choc / hypotension) et si angioscanner indisponible ou CI a l’angioscanner

Question 12

Signes de gravité à rechercher lors d’un EP

Answer 12

• Sexe masculin
• Âge élevé
• Cancer
• IC
• Pathologie pulmonaire chronique
• Tachycardie > 110
• PAS < 100mmHg
• FR > 30
• Hypothermie < 36
• Trouble de la conscience
• Sat < 90%

Question 13

Traitement de l’EP

Answer 13

• Anticoagulants

• HNF : recommandé chez IR sévère ou suceptible de subir des interventions
• HBMP (Lovenox et Innohep) et fondaparinux en SC
• Relais précoce par AVK

NB: Surveillance régulière de la creatinémie et des plaquettes

Durée: minimum de 3 mois pour EP et TVP proximale

• Thrombolyse

• Si EP grave (choc ou hypotension sévère)
• Actilyse en bolus puis 90mg en 2h
• • HNF

• Compression élastique
- au moins 2 ans

• Filtre cave

• si CI au ttt anticoagulant ou recidive sous ttt
• dans les suites d’une embolectomie pour embolie aiguë massive

Question 14

Durée du traitement anticoagulant dans l’EP ou la TVP proximale ?

Answer 14

• Minimum 3 mois 
• Facteur de modulation 
- thrombophilie majeur 
- recidive de TVP ou EP 
- mise en place d'un filtre cave permanent 
- HTAP
- état de choc
- préférence du patient 

• MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire = 6 mois
• 1er épisode de MTEV idiopathique = 1 à 2 ans
• MTEV idiopathique récidivante = au long cours

Question 15

Traitement des TVP distales

Answer 15

• Anticoagulation dose curative

• HBPM ou fondaparinux
• relais précoce AVK
• Chausette de compression veineuse élastique au mois 2 ans
• Mobilisation précoce

Question 16

Indications du bilan de thrombophilie dans les MTEV

Answer 16

• Sujets <60 ans:

• 1er épisode non provoqué de TVP proximale ou EP
• 1er épisode provoqué ou non de TVP proximale ou EP chez la femme en âge de procréer
• Récidive provoquée ou non de TVP proximale ou EP
• Récidive de TVP distale non provoquée

• Pas d’indication si:

• 1er épisode de TVP proximale et/ou EP Apres 60 ans
• 1er épisode de TVP distale
• Thrombose veineuse superficielle