Feber

Question 1

Ved febril patient skal man først vurdere, om patienten er:
- Kritisk påvirket –> 1
- Ikke-kritisk påvirket –> 2

Answer 1

1: ABCDE‐gennemgang med det samme (tøjet af, fuld objektiv us.)
2: der er tid til struktureret anamnese og målrettet objektiv us.

Question 2

De 3 hyppigste årsager til feber i FAM:

Answer 2

• Luftveje (40%; fx pneumoni)
• Urinveje (26%; fx UVI)
• Hud (10%; fx erysipelas (rosen))

Question 3

De 3 farligste årsager til feber i FAM:

Answer 3

• Sepsis / septisk shock
• Neuroinfektion (meningitis, encephalitis)
• Nekrotiserende bløddelsinfektioner (NSTI)

Question 4

Pneumoni (Lungebetændelse):

Inddeling og Årsag (hyppigste):
* Samfundserhvervet pneumoni (CAP): Streptococcus pneumoniae (pneumokokker)
* Hospitalserhvervet pneumoni (HAP – opstået >=48 timer efter indlæggelse): gram negative bakterier (fx E. coli)
* Respirator-associeret pneumoni (VAP, opstået >= 48 timer efter intubering): mulitresistente gram negative bakterier (fx Pseudomonas aeruginosa)
* Aspirationspneumoni: anaerobe bakterier fra mundhulen (fx Peptostreptococcus)

Diagnose:
* Radiologisk påvist nytilkommet infiltrat, OG
* Symptomer på en nedre luftvejsinfektion (fx feber, hoste, ekspektorat, åndenød, respirations-synkrone brystsmerter)

Vurdering af sværhedsgrad: 1

Behandling: 2

Answer 4

1: CURB-65 score (se billede)

2: Behandling efter sværhedsgrad – brug antibiotikavejleder

Question 5

“en septisk tilstand, hvor hjerteklapper og/eller tilgrænsende væv er inficeret med mikroorganismer”

Answer 5

Infektiøs endokarditis (IE)

Question 6

Infektiøs endokarditis (IE):
Definition: en septisk tilstand, hvor hjerteklapper og/eller tilgrænsende væv er inficeret med mikroorganismer

Årsager (hyppigste): stafylokokker (30%), streptokokker (20%), enterokokker (10%)

Kliniske fund: st.c. mislyd, hudsymptomer (petekkier, splintblødninger i neglene, Oslerknuder), splenomegali, neurologiske udfald, tegn på glomerulonephritis

Udredning: 1

Behandling: ”på generelt grundlag / ukendt agens” – brug antibiotikavejleder
* Ved native klapper: i.v. Kloksacillin + i.v. Ampicillin + i.v. Gentamicin
* Ved kunstige klapper: i.v. Kloksacillin + i.v. Vankomycin + i.v. Gentamicin

Answer 6

1: bloddyrkning + ekkokardiografi

Question 7

Gastroenterit:

Årsag:
Viral gastroenteritis:
- Mest almindelige årsag
- Hyppigst: norovirus, rotavirus, adenovirus

Bakteriel gastroenteritis:
- Opstår oftest efter rejse, især sydlige lande
- Hyppigst: campylobacter, salmonella, yersinia, tarmpatogene E. coli.

Parasit gastroenteritis:
- Mistænk ved langvarig/intermitterende diarré
- Hyppigst: giardia, cryptosporidium

Symptomer og Kliniske fund: 1

Diagnostisk tankegang:
* < 6 timer efter spisning og opkastning: –> 2
* Slim/blod i afføring + feber: –> 3
* Vandig diarré + opkastning: –> 4
* Langvarig/intermitterende diarré: –> 5

Udredning: 6

Answer 7

1: DIARE, mavesmerter, kvalme/opkast, feber

2: obs. madforgiftning/ præformert toksin
3: invasiv infektion, obs. Shigella/EHEC (især børn)
4: mest almindeligt ved virusinfektioner
5: obs. parasitter (fx Giardia eller Cryptosporidium)

6: tage fæcesprøve og bloddyrkning for gastroenteritis, der kræver sygehusindlæggelse

Question 8

Erysipelas (rosen):
Hyppigste årsag: Streptococcus pyogenes

Karakteristisk: 1

Behandling: fenoxymetylpenicillin

Answer 8

1: klassisk klinisk billede med et skarpt afgrænset varmt, hævet og rødligt udslæt
* Akut udviklet
* Ensidigt
* Hyppigste lokalisation er ben og ansigt

Question 9

Sepsis (blodforgiftning):
Definition: livstruende organdysfunktion forårsaget af et dysreguleret respons på infektion – infektion med tegn på systemisk inflammation

Karakteristisk: 1

Udredning:
* Vigtigst med klinisk vurdering for vurdering af organpåvirkning: 2
* Understøttende kan følgende benyttes: 3

Behandling: 4

Monitorering: 5

Behandlingsmål: (behandlingsmål skal opfyldes indenfor 6 timer)
* SBT > 100 mmHg
* Normalisering af metabolisk acidose (BE -2 til +2)
* Laktat ≤ 2,0 mmol/l
* PaO2 > 9 kPa, saturation > 92 %
* Bedring af cerebral påvirkning
* Timediurese > 0,5 ml/kg/time

Hvis behandlingsmål ikke er nået: fortsat SBT < 90 + laktat > 2 mmol/l på trods af adækvat væsketerapi (30 ml/kg) –> SEPTISK SHOCK: 6

Answer 9

1:
* Mistænkt/Bekræftet infektion: fx feber, forhøjede infektionstal (CRP, leuko)
* Organpåvirkning: der kan forekomme symptomer fra alle organsystemer

2:
- Cerebral påvirkning: ændret mentalstatus (GCS < 15), konfusion, desorientering, etc.
- Hud: bleghed, kolde ekstremiteter, marmorering, perifer cyanose
- Kredsløb: hypotension (SBT ≤ 100 mmHg), takykardi (↑ puls)
- Respiration: takypnø (RF ≥ 22/min)
- Nyrefunktion: oliguri (nedsat urinproduktion) (< 0,5 ml/kg/time) / Anuri (ingen urinproduktion)

3:
A-gas: laktat > 2mmol/l

qSOFA: (0-3 p; ≥ 2 p –> mistænk sepsis):
- SBT ≤ 100 mmHg
- RF ≥ 22/min
- Ændret mentalstatus (GCS < 15)

SOFA-score: (0-24 p; ≥ 2 p –> mistænk sepsis) (bruges til at bedømme og beskrive organpåvirkning)

4:
AB for sepsis med ukendt fokus:
- Ampicillin 2g x4 + Gentamicin 5mg/kg x1 (+ evt. Metronidazol 500mg x3)
- Alternativ: Tazocin 4+0,5g x4

Væskebehandling ved SBT < 100 mmHG:
- 30 ml/kg isoton NaCl/Ringer-laktat over de første 3 timer
- Herefter standard væskebehandling iht. effektmål

O2-behandling ved SAT < 92%:
- Ilt-tilskud til SAT > 92%

5:
* Observeres hver 15 min: BT, puls, RF, SAT
* Observeres hver 1 time: timediurese, A-punktur inkl. laktat, bevidsthedsniveau (GCS)

6:
* Kontakt intensiv afdeling mhp. vasopressorbehandling (noradrenalin) og intensiv monitorering
* Skift AB-behandling til: Tazocin 4+0,5g x4 + Gentamicin 5mg/kg x1
* Overvej Hydrocortison ved refraktært/vedvarende shock

Question 10

Neuroinfektion (meningitis, encephalitis):
Karakteristika:
* Meningitis (hjernehindebetændelse): feber, hovedpine, nakkestivhed, evt. kvalme/opkast, fotofobi, petekkier
* Encefalitis (hjernebetændelse): feber, hovedpine + bevidsthedspåvirkning/neurologiske udfald, kramper, adfærdsændring

Lumbalpunktur:
* Leukocytter: typisk 10–500 celler/µL (domineret af mononukleære celler (MN) –> 1
* Leukocytter: ofte >1000 celler/µL (domineret af polymorfonukleære celler (PMN) –> 2

Behandling:
* Meningitis (bakteriel): 3
* Meningitis (viral): 4
* Encefalitis: 5

Answer 10

1: viral meningitis
2: bakteriel meningitis

3: Ceftriaxon + Ampicillin + Dexamethason
4: symptomatisk (Aciclovir kun ved mistanke om HSV/VZV)
5: Aciclovir

Question 11

Nekrotiserende bløddelsinfektioner (NSTI):
Hyppigste årsager:
* I OE: hyppigst gruppe A-streptokokker (GAS) og Staphylococcus aureus
* I UE: hyppigst gruppe C-streptokokker og clostridier

Symptomer og Kliniske fund: 1

Diagnose: en klinisk diagnose

Behandling: 2

Answer 11

1:
* Stærke smerter (morfinresistente smerter) – «pain out of proportion»
* Hurtig progredierende erytem/udslæt
* Henflydende/Vævsopløst nekroser med gråligt, tyndt, “opvaskevandslignende” ekssudat/væske

2: akut kirurgi + AB

Question 12

Kronisk leukæmi (kronisk blodkræft):
Inddeling:
* Kronisk myeloid leukæmi (CML)
* Kronisk lymfocytær leukæmi (CLL)

Biokemi:
* CML: 1
* CLL: 2

Symptomer og Kliniske fund: 3

Diagnose:
* CML: kromosomanalyse med påvisning af Philadelphia kromosom – t(9;22)
* CLL: blodprøve med flowcytometri og vurdering af perifert blodudstryg (små og modne lymfocytter – “skyggeceller” eller “nøgne kerner”)

Behandling:
* CML: 1.valg: Imatinib (Glivec) – 1. generation tyrosinkinasehæmmer
* CLL: afhænger af symptomer (observation, målrettet behandling, kemoterapi, immunglobulin substitution)

Answer 12

1: ↑ leukocytter, ↑ neutrocytter
2: ↑ leukocytter, ↑ lymfocytter

3:
* B-symptomer: vægttab, nattesved, feber, træthed
* Knoglesmerter typisk for CML
* Lymfadenopati typisk for CLL

Question 13

Akut leukæmi (akut blodkræft):
Inddeling og Definition:
* Akut myeloid leukæmi (AML): en malign proliferation af myeloide forstadier i blod og knoglemarv
* Akut lymfatisk leukæmi (ALL): en malign proliferation af umodne lymfoblaster i blod og knoglemarv

Forekomst:
* AML: typisk hos voksne
* ALL: typisk hos børn

Biokemi, Symptomer og Kliniske fund: 1

Diagnose: diagnosen stilles ud fra det kliniske billede, hæmatologisk status, knoglemarvsundersøgelse, genetiske og immunologiske undersøgelser
* knoglemarvsundersøgelse: 2

Behandling:
* Intensiv kemoterapi: induktions-, konsoliderings- og vedligeholdelsesbehandling
* Støttende behandling: blodtransfusion, trombocytkoncentrat, antibiotika
* Evt. stamcelle- eller knoglemarvstransplantation ved recidiv og højrisiko patienter

Answer 13

1: sygehistorie oftest på 1-4 uger
* Anæmisymptomer – fx slaphed, træthed, hjertebanken (↓ hæmoglobin)
* Hyppige infektioner (↓ neutrocytter)
* Blødningstendens i hud og slimhinder (↓ trombocytter)
* Evt. hepatosplenomegali, knoglesmerter, lymfadenopati, CNS-symptomer

2: knoglemarvsundersøgelse: >20% blaster i blod/knoglemarv

Question 14

Længerevarende feber og mistanke om infektion:
Differentialdiagnoser:

Infektiøs mononukleoser:
- Epstein Barr virus (EBV)
- Cytomegalovirus (CMV)

MSM (mænd der har sex med mænd):
- HIV
- Hepatitis B/C
- Syfilis

I.v. stofmisbrugere:
- Endokardit
- Hepatitis B/C

Patienter fra Grønland eller asylansøger (Syrien, Eritrea, Ukraine):
- Tuberkulose

Eksposition for dyr eller ferskvand:
- Leptospirose

Immunsupprimerende patienter:
- Reaktivering af Hepatitis B
- Pneumocystis jirovecii pneumoni (PJP)
- Tuberkulose
- Invasive svampeinfektioner: Candida, Aspergillus
- Opportunistiske bakterier: Nocardia, Actinomyces, Burkholderia, Serratia

Feber efter rejse:
- Malaria (altid udeluk først!)
- Dengue
- Tyfoid/Paratyfoid feber
- Rickettsioser (fx “African tick bite fever”)

Question 15

Infektiøs mononukleose:
Årsag:
* Epstein Barr virus (EBV) – 80%
* Cytomegalovirus (CMV) – 20%

Symptomer: 1

Diagnose:
EBV: monospot (hurtigtest; heterofile antistoffer) eller EBV-serologi (IgM/IgG)
CMV: CMV-serologi (IgM/IgG)
Generelt:
- IgM positiv –> akut/nylig infektion
- IgG positiv –> tidligere/kronisk infektion

Behandling: 2

Answer 15

1:
* EBV giver typisk halssymptomer (synkesmerter, hævede tonsiller, rødme)
* CMV giver typisk feber og hævede lymfeknuder
* Andre symptomer: muskel- og ledsmerter, hepatosplenomegali

2: symptomatisk behandling: paracetamol/NSAID, væske, hvile

Question 16

”The rule of 3” ved stikuheld med forurenet kanyle:
- HIV ca. 0.3%
- HCV ca. 3%
- HBV ca. 30%

Question 17

HIV (–> AIDS):
Definition: HIV er et virus, som ødelægger immunsystemet. Det kan medføre, at man udvikler AIDS

Smitte: via blod, ved seksuel kontakt og fra mor til barn ifm. graviditet, fødsel og amning

Forekomst: 1

Udredning og Diagnose:
* 1.valg: 4. generations HIV-test (kombinationstest: antistof og antigen, ELISA)
* Resultatet bekræftes med: HIV RNA PCR

Behandling: kombination af 3 antiretrovirale lægemidler (HAART/cART)

Answer 17

1: I Danmark er det især mænd, der har sex med mænd (MSM), der bliver smittet med HIV

Question 18

Hepatitis B (HBV) og Hepatitis C (HCV):
Forekomst:
* HBV: hyppigst blandt indvandrere fra Asien, Afrika og Sydamerika
* HCV: hyppigst blandt i.v. stofbrugere

Symptomer og Kliniske fund:
* Ofte asymptomatiske, eller
* Symptomer på leverbetændelse: fx feber, træthed, kvalme/opkast, mavesmerter, ledsmerter, gulsot, mørkfarvet urin, lys afføring

Udredning og Diagnose:
* HBV: påvisning af HBsAg eller HBV-DNA
* HCV: påvisning af anti-HCV og HCV-RNA

Behandling:
* HBV: nukleosid-/nukleotidanaloger
* HCV: direkte virkende antivirale midler (DAA)

Question 19

Feber efter rejse:
- Differentialdiagnoser: 1

• Anamnese og Objektiv us.: 2

Answer 19

1:
* Malaria
* Akutte virale infektioner: Dengue feber, (Chikungunya, Zika), Hepatitis A-B, HIV
* Typhoid fever (tyfus)
* Leptospirose
* Rickettsiose: afrikansk plet tyfus
* Schistosomiasis
* Amøbe lever abscess

2: se billede

Question 20

Febere efter rejse
Karakteristika: se billede
- Malaria er den vigtigste diagnose at udelukke!

Question 21

Malaria:

Kliniske fund:
* Feber efter ophold i endemisk område
* Evt. hepato-/splenomegali, ikterus, anæmi, trombocytopeni, sepsis-lignende billede

Udredning og Diagnose: mikroskopi af perifert blodudstrygningspræparat (guldstandard)

Behandling: 1

Answer 21

1: ”generelt antimalaria middel”
* Malaria forårsaget af P. falciparum: Artesunat (svær), Atorvaquon/Proguanil (ukompliceret)
* Malaria forårsaget af Non-falciparum: Hydroxycholorquin