Vægttab

Question 1

Opsummering:

Question 2

Ufrivilligt vægttab (hos voksne) – definition: > 5 kg (eller 5% af personens hidtidige vægt) ila. 6-12 mdr.

Question 3

Utilsigtet vægttab – Differentialdiagnoser:

Answer 3

Rækkefølge iht. hyppighed

• Malignitet (20-40%): GI (50%), luftveje, hæmatologisk, urogenital
• Non-malign GI-sygdom (20%): sygdomme i mundhule/svælg, ulcussygdom, IBD, leversygdom, pancreasinsufficiens, øvrige malabsorptionstilstande
• Psykisk / Neurologisk (15%): depression, demens, apoplexi, Parkinsons sygdom
• Endokrin (metabolisk): diabetes, stofskifte, binyrebark insufficiens, hypofysesygdom
• Hjerte / Lunge: hjertesvigt, KOL, etc.
• Andet: inflammation/infektion, rusmiddel, alkohol, medicininduceret, isolation, ensomhed, fattigdom
• Ukendt (15%)

Question 4

Utilsigtet vægttab – Årsager (mekanismer):

Answer 4

Nedsat energiindtag: fx ved nedsat appetit, problemer med fødeindtag (tandstatus, synkebesvær, dysfagi), anorexi, smerter, medikamenter, psykisk betinget (depression, anorexia nervosa, misbrug), inflammation

Øget metabolisme (forbrug/tab):
* Tænk på sygdomsprocesser, der påvirker absorption, væsketab, opkast, tab af fedtvæv, muskelmasse, medicin, fysisk aktivitet (op/ned)
* Fx hyperthyroidisme, diabetes mellitus, kronisk feber, terminal hjerte/lungeinsufficiens, opkastning, malassimilation

Kombination af ovenstående: fx malignitet, kronisk infektion

Question 5

Utilsigtet vægttab – Parakliniske us. i almen praksis:

Answer 5

Blodprøve (markeret bl.p. er vigtige!): Hb, leukocytter + diff.tælling, CRP, nyre-væsketal, calcium, albumin, HbA1c, bilirubin, ALAT, basisk fosfatase, pancreasspecifik amylase, LDH, lgG-A-M, TSH, M-komponent, Kappa + Lambda-kæder, INR, Ferritin, Folat, Haptoglobin, Jern, akut Hepatitis A, B, C, Transferrin, B12, CA125 (kvinder), PSA (mænd)

Urinprøve: urinstixes for glucose, protein, leukocytter, nitrit og blod

Fæces for blod: svulster i mave-tarmkanalen bløder ofte intermitterende, tag evt. prøver på forskellige dage

Question 6

Cancerudredning:
Diagnosen stilles som hovedregel ved biopsi

Undtagelse:
* Hepatocellulært karcinom (HCC) i cirrhotisk lever
* Testikelcancer (orchiektomi uden forudgående biopsi)
* Visse hæmatologiske og CNS-tumorer

Question 7

Vægttab forårsaget af endokrinologisk sygdom:
- Generelt er det oftest kirtlen og ikke hypofysen, der er syg
- Hypofyse og kirtelhormon skal passe sammen

Question 8

Thyroideas (skjoldbruskkirtlens) sygdomme:
De vigtigste enheder inden for thyroideas sygdomme:
* Struma: forstørret thyroidea (diffus eller nodøs)
* Hypertyroidisme: lav TSH, høj T4/T3 (subklinisk: lav TSH, normal T4/T3) (relateret til vægttab)
* Hypotyroidisme: høj TSH, lav T4/T3 (subklinisk: høj TSH, lav T4/T3)

Udredning: 1

Skintigrafi-tolkning:
* Varm knude (”lille”) på scintigrafi: 2
* Kold knude (”stor”) på scintigrafi: 3

Answer 8

1:
1) Bl.p.: TSH, T4/T3, TRAb, TPO
2) UL: ved knuder/struma
3) Skintigrafi: for differentialdiagnostiske overvejelser ved hyperthyreose
4) FNA: ved malignitetsmistanke

2: tænk benign årsag
3: malignitetesmistanke

Question 9

Diagnose?

↓ TSH, ↑ T4/T3
POSITIV TRAb

Answer 9

Graves sygdom

Question 10

Diagnose?

↓ TSH, ↑ T4/T3
NEGATIV TRAb

Answer 10

Multinodøs toksisk struma
Solitært toksisk adenom
Subakut thyroidit
Medikamentel/Jod betinget thyroidit

(sygdommene kan differentieres ved brug af skintigrafi)

Question 11

Diagnose?

↑ TSH, ↓ T4/T3
POSITIV anti-TPO

Answer 11

Autoimmun thyroiditis (Hashimoto sygdom)

Question 12

Diagnose?

↑ TSH, ↓ T4/T3
NEGATIV anti-TPO

Answer 12

Sekundært til lokal strålebehandling
Radiojodbehandling
Thyreoideakirurgi
Postpartum tilstand
Medikamenter

Question 13

Hypertyroidisme (højt stofskifte):

Symptomer og Kliniske fund: 1

Udredning og Diagnose:
1) ↓ TSH, ↑ T4/T3
2) TRAb:
- POSITIV TRAb –> Graves sygdom
- NEGATIV TRAb –> multinodøs toksisk struma, solitært toksisk adenom, subakut thyroidit, medikamentel/jod betinget thyroidit – (sygdommene kan differentieres ved brug af skintigrafi)

Differentialdiagnostiske overvejelser: se billede

Behandling: 2

Henvisning, Opfølgning og Videre plan: 3

Answer 13

1: ”modsat af hypothyreose”
* Vægttab, hjertebanken, varmeintolerance, tremor, svedtendens, diarré, psykisk uro
* Takykardi, varm fugtig hud, tremor, evt. struma/exophthalmus

2:
Antithyroid medicin: 1.valg ved Graves sygdom
- 1.valg: Thiamazol/Carbimazol
- Alternativ/1.trimester: Propylthiouracil (PTU)

Radioaktiv jodbehandling: 1.valg ved multinodøs toksisk struma og solitært toksisk adenom

Kirurgi/Thyreoidektomi

3:
Henvis patient til endokrinologisk afd.

Når diagnosen er stillet:
- Sikre god compliance i relation til medicinindtag
- Opfordre patient til rygeophør

Behandlingsmål: normal TSH-værdi

Patienten bør kontrolleres med 3-4 måneders mellemrum, når vedligeholdelsesdosis er nået

Question 14

Hypothyreose (lavt stofskifte): (ikke relevant for vægttab)

Symptomer og Kliniske fund: 1

Udredning og Diagnose:
1) ↑ TSH, ↓ T4
2) Anti-TPO:
- POSITIV anti-TPO –> autoimmun thyroiditis (Hashimoto sygdom)
- NEGATIV anti-TPO –> sekundært til lokal strålebehandling, radiojodbehandling, thyreoideakirurgi, postpartum tilstand, medikamenter

Behandling: 2

Henvisning, Opfølgning og Videre plan: 3

Answer 14

1: ”modsat af hyperthyreose”
* Vægtøgning, kuldeintolerance, obstipation, træthed, depression/sløvhed
* Bradykardi, tør hud, hårtab, hes stemme, menstruationsforstyrrelser

2: Levothyroxin (L-thyroxin, L-T4)

3:
De fleste patienter med hypothyreose kan håndteres i almen praksis – IKKE nødvendig med henvisning til endokrinologisk afd.

Når diagnosen er stillet: sikre god compliance i relation til medicin indtag

Behandlingsmål: normal TSH-værdi

Patienter på vedligeholdelsesdosering skal have årlige status kontrol

Question 15

Binyrebarken:

Binyrebarkhormoner:
Cortex:
- Zona glomerulosa –> aldosteron (mineralokortikoider)
- Zona fasciculata –> kortisol (glukokortikoider)
- Zona reticularis –> DHEA (androgener)

Medulla: –> adrenalin og noradrenalin (katekolaminer)

Fortolkninger:
* Lav kortisol-niveau: –> 1
* Høj kortisol-niveau: –> 2

Answer 15

1: binyrebarkinsufficiens – (relateret til vægttab), etc.
2: Cushing syndrom, etc.

Question 16

Binyrebarkinsufficiens:

Inddeling:
* Primær binyrebarkinsufficiens (Addisons sygdom): sygdom i binyrer
* Sekundær binyrebarkinsufficiens: sygdom i hypofysen
* Tertiær binyrebarkinsufficiens: sygdom i hypothalamus

Udredning og Diagnose: baseres på en 30 min Synacthen test (ACTH-test):

Udførelse:
* Ved 0 min måles P-kortisol (og P-ACTH på indikation)
* Ved 30 min måles P-kortisol igen

Tolkning af test: 30 min P-kortisol < 420 nmol/l –> binyrebarkinsufficiens
- Lav kortisol + høj ACTH: –> 1
- Lav kortisol + lav/normal ACTH: –> 2

Symptomer og Kliniske fund (hyppigste):
* Træthed/manglende energi, nedsat appetit, kvalme/opkastninger, mavesmerter, obstipation/diarré
* Vægttab, hyperpigmentering (hud, slimhinder), hypotension, dehydrering

Henvisning: alle patienter med mistanke om binyrebarkinsufficiens skal henvises til endokrinologisk afd.

Behandling: 3

Answer 16

1: primær binyrebarkinsufficiens (Addisons sygdom)
2: sekundær/tertiær binyrebarkinsufficiens

3:
* Hydrokortison
* Fludrokortison (kun ved primær)
* Ved krise: i.v. hydrokortison + NaCl

Question 17

Cushings syndrom: (ikke relevant for vægttab)

Udredning og Diagnose:
1) Døgnurin for frit kortisol (UFC):
- Udførelse og Tolkning: der udføres 2-3 konsekutive døgnurinopsamlinger. Forhøjet UFC i mindst 1 opsamling støtter mistanken om CS

2) Dexamethason suppressionstests (DST):
- Udførelse og Tolkning: 48 timers 2 mg Dexamethason/dag test (LDDST), hvor 0,5 mg Dexamethason indtages hver 6. time i 2 døgn med måling af p-kortisol 6 timer efter sidste dosis. Normalværdi < 50 nmol/l

3) P-ACTH:
* Lav ACTH –> binyreårsag
* Høj ACTH –> hypofyse/ektopisk

Symptomer og Kliniske fund (hyppigste):
* Vægtøgning (især med trunkal fedme)
* Adipositas lokaliseret til ansigt (moonface), nakke (buffalo hump) og abdomen
* Ekstremiteterne er slanke
* Tynd og skrøbelig hud (blåviolette striae, ekkymoser/hæmatomer)

Behandling: kirurgi

Question 18

Diabetes mellitus (DM):

Definition:
* DM1: absolut insulinmangel –> livslang insulinbehandling
* DM2: insulinresistens + relativ insulinmangel

Symptomer: 1

Udredning og Diagnose: 2

Differentiering af DM1 fra DM2: 3

Behandling: 4

Answer 18

1: polydipsi (øget tørst), polyuri (hyppige vandladninger), træthed, vægttab, infektioner

2:
* HbA1c ≥ 48 mmol/l
* Random P-glukose (BS) ≥ 11,1 mmol/L
* Faste P-glukose (BS) ≥ 7,0 mmol/L

3:
* DM1: ung alder (< 35 år), lav BMI (< 25 kg/m2), ketoacidose, positiv GAD65, lav C-peptid (≤200 pmol/L)
* DM2: ældre (>40 år), overvægt, negativ GAD65, forhøjet C-peptid (>600 pmol/L)

4: (ALTID insulin [basal-bolus regime] ved DM1)
* 1.valg: livsstilsintervention (kost/væske, motion, vægttab)
* 2.valg: Metformin
* 3.valg: SGLT-2-hæmmere (fx Dapagliflozin)
* 4.valg: GLP-1-receptoragonister (fx Semaglutid)

Question 19

Anoreksi – Anorexia nervosa (AN):

Diagnose: ICD
* BMI ≤17,5 (≤ 85%)
* Intens frygt for vægtøgning
* Forvrænget kropsopfattelse
* Omfattende endokrin sygdom, der involverer aksen hypothalamus – (kan forekomme, men er ikke et krav): fx amenoré (manglende menstruation) hos kvinder; nedsat libido/potens hos mænd

Henvisning:
* Let grad af AN (grad 1-2): skal primært forsøges behandlet i primærsektor
* Moderat-Svær grad af AN (grad 3-5): har oftest behov for mere intensiv/specialiseret behandling og kan umiddelbart henvises til den regionale psykiatri

Behandlingsmål:
* Normalisering af vægt og spisning
* Ophør med kompenserende adfærd
* Forståelse for spiseforstyrrelsens psykologiske funktion
* Normalisering af tanker og følelse om krop og spisning
* Forebygge tilbagefald

Question 20

Diagnose?

en potentielt livstruende komplikation, der kan opstå ved opstart af ernæringsterapi hos patienter, som er underernærede eller som gennem længere tid har haft et utilstrækkeligt ernæringsindtag

Answer 20

Reernæringssyndrom (RFS)

Question 21

Reernæringssyndrom (RFS):

Diagnose: se billede

Udredning og Behandling: se billede på næste slide

Answer 21