1
Q
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA:
A
- ACETAZOLAMIDA,
- DICLORFENAMIDA,
- METAZOLAMIDA
2
Q
- es una metaloenzima de zinc que se encuentra en las membranas luminal y basolateral(tipo IV) y el citoplasma (tipo II) de las células epiteliales tubulares proximales
- desempeña un papel en la reabsorción de NaHCO3 y la secreción de ácido.
A
anhidrasa carbónica
3
Q
Secuencia y efecto pp que produce los inhibidores de la anhidrasa carbónica
A
- Inhiben ambas formas de AC
- Abolen la reabsorción de NaHCO3 en túbulo proximal
- ↑de la excreción urinaria de
HCO3 - Inhibición de la secreción de
ácido concentrado y de NH4+ - ↑pH urinario
- Acidosis metabólica
4
Q
Otros defectos que produce la inhibición de la anhidrasa carbónica
- riñón:
- Ojo:
- SNC:
- Eritrocitos:
A
- riñón: Desencadena la retroalimentación tubuloglomerular:↑Resistencia arteriolar aferente y ↓Flujo sanguíneo renal y la TFG
- Ojo: ↓velocidad de formación del humor acuoso:↓PIO
- SNC: parestesias y somnolencia (acetazolamida)
- Eritrocitos: ↑CO2 en tejidos periféricos y disminuyen su nivel en el gas espirado
5
Q
- Prototipo de los inhibidores de anhidrasa carbónica.
- Biodisponibilidad: ~100%
- Vida media en hs: 6-9
- Eliminación: Renal, sin cambios
- Potencia relativa: 1
- causa vasodilatación al abrir los canales del K+ activados por Ca2+ vascular;
- para: glaucoma y crisis de ausencia/epilepsia, enfermedades por gran altitud o mal de montaña
- EfxA:…
A
Acetazolamida
- parestesias y somno- lencia
6
Q
- Antagonista de AC
- Biodisponibilidad: no se sabe
- Vida media en hs: no se sabe
- Eliminación: no se sabe
- Potencia relativa: 30
- para: sx de parálisis periódica familiar
A
Diclorfenamida
7
Q
- Antagonista de la AC
- Biodisponibilidad: ~100%
- Vida media en hs: ~14
- Eliminación: 25% renal sin cambios y 75% metabolizado
- Potencia relativa: >1- <10
A
Metazolamida
8
Q
- Son derivados de sulfonamidas:
- Su eficacia como monoterapia es baja, se usan en combinación con bloqueadores de la reabsorción de Na+
- rápido aumento en la excreción urinaria de HCO3– hasta 35% de la carga filtrada.
- inhibición del ácido concentrado y la secre- ción de NH4+ en el sistema del conducto colector
- ^ excreción de Na y K, HCO3
- ^ ph urinario a 8
^: CO2 en los tejidos periféricos
v: CO2 en el gas espirado - Su utilidad está limitada por la acidosis metabólica
- Para:….
- pp sitio de acción:….
- 2do sitio: ….
A
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
- glaucoma de ángulo abierto (pp), sx de parálisis periódica familiar, Corrección de alcalosis metabólica inducida por diuréticos que excretan H+
- tubulo poroximal
- conducto colector
9
Q
Efectos adversos de los inhibidores de la anhidrasa carbónica
A
- acidosis metabólica
- depresión de la medula ósea,
- toxicidad cutánea,
- lesiones renales y
- reacciones alérgicas
- Encefalopatía hepática
- Formación de cálculo y cólico ureteral
- Reducción de la tasa de excreción urinaria de bases orgánicas débiles
- somnolencia y parestesia
10
Q
La encefalopatía hepática causada por consumo de inhibidores de la anhidrasa carbónica, es debido a:
A
Desviación del amoniaco de origen renal de la orina a la circulación sistémica
11
Q
El consumo de anhidrasa carbónica está contraindicado en pacientes con
A
- acidosis hiperclorémica
- EPOC grave
- cirrosis hepatica
12
Q
DIURÉTICOS OSMÓTICOS:
A
- GLICERINA,
- ISOSORBIDA,
- MANITOL,
- UREA
13
Q
• diurético osmotico
• Vía oral
• 80% se metaboliza
• 20% eliminación por vía desconocida
A
Glicerina
14
Q
• diurético osmotico
• Vía oral
• Excreción sin cambios en la orina
A
Isosorbida
15
Q
Diurético osmotico:
• Vía intravenosa o por inhalación
• 80% se elimina sin cambios en la
orina
• 20% se metaboliza y se excreta por bilis y orina
• es el más utilizado
• para:…
A
Manitol
- síndrome de desequilibrio de diálisis.
- reducir el edema cerebral, y la masa cerebral antes y después de neurocirugía
- controlar la presión intracraneal en pacientes con traumatismo cerebral
- tratar o prevenir la lesión renal aguda; sin embargo, es cuestionable
- aumento de la excreción urinaria de salicilatos, barbitúricos, bromuros y litio después de una sobredosis
- diagnóstico de hiperreac- tividad bronquial (por inhalación oral);m
- irrigación urológica antihemolítica durante procedimientos transuretrales.
16
Q
• diurético osmotico
• Vía intravenosa
• Excreción sin cambios en la orina
A
Urea
17
Q
Mecanismo y sitio de acción de diuréticos osmóticos
A
- Mueven agua del espacio intra al extracelular
- ^ Vol. de líquido extracelular
- v la Viscocidad de la sangre
- Cesa la liberación de renina
- ^ Flujo sanguíneo renal
- eliminan NaCl y urea de la médula, y v su tonicidad
- v Extracción de agua en la porción delgada descendente
- v Concentración de NaCl en el líquido que ingresa a la porción delgada ascendente
- v La reabsorción pasiva de NaCl y Mg+
18
Q
- se filtran de manera libre en el glo- mérulo
- se resorben de forma limitada por el túbulo renal
- son relativa- mente inertes desde el punto de vista farmacológico.
- Se administran en dosis lo bastante grandes como para aumentar significativamente la osmolalidad del plasma y el líquido tubular.
- Actúa en el asa de Henle (sitio primario) y en el túbulo proximal
- Aumentan la excreción urinaria de casi todos los electrolitos. Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl–, HCO3– y fosfato
- Aumentan el flujo sanguíneo renal, pero la filtración glomerular cambia poco.
- extraen agua del ojo y cerebro
- para:
A
DIURÉTICOS OSMÓTICOS
- glaucoma; v PIO
- reducir el edema cerebral, y la masa cerebral antes y después de neurocirugía
- controlar la presión intracraneal en pacientes con traumatismo cerebral
- sx de desequilibrio de la diálisis
- aumentar la excreción urinaria de salicilatos, barbitúricos, bromuro y litio tras una sobredosis
- dx de la hiperreactividad bronquial: por inhalación oral
19
Q
DIURÉTICOS OSMÓTICOS -
efectos adversos:
A
- cefalea, náuseas y vómitos: Por v de agua y la hiponatremia
- hiperglicemia: por La glicerina
- trombosis o dolor: si se extravasa la urea
20
Q
DIURÉTICOS OSMÓTICOS -
Contraindicaciones en pacientes con:
A
- ICC o congestión pulmonar
- anúricos por enfermedad renal grave
- función hepática alterada: puede elevarse el nivel de amoniaco
- sangrado craneal activo
21
Q
- Altamente eficaces
- ^: excreción urinaria de NaCl, Ca2+ y Mg2+, K+ y ácido concentrado, ácido úrico (pero de forma crónica causan hiperuricemia asintomática)
- Bloquean la capacidad renal de concentrar la orina
- ^: flujo sanguíneo renal y lo redistribuyen a la corteza media
- Bloquean la retroalimentación tubuloglomerular
- potentes estimuladores de la liberación de renina
- Aumentan de forma aguda la capacidad venosa sistémica:↓ Presión de llenado del ventrículo izquierdo (ppm furosemida)
- En dosis altas pueden inhibir el transporte de electrolitos en muchos tejidos: importante en el oído interno y producir …..
- se unen ampliamente a las proteínas del plasma
- tienen semividas de eliminación cortas;
- las preparaciones de liberación prolongada no están disponibles.
A
DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO
- Ototoxicidad
22
Q
DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO
Mecanismo de acción
A
- Actúan en la porción ascendente gruesa del asa de Henle,
- inhibe el simportador Na+ -K+ -2Cl- absortivos (ppm) y secretores
- inhibe la reabsorción de Ca+ y Mg al inhibir la diferencia de potencial transepitelial (principal fuerza impulsora)
23
Q
DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO
Fármacos
A
- Furosemida
- Bumetanida
- Ac. Etacrínico
- Torsemida
- Azosemida
- Piretanida
24
Q
DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO :
- VO e inyectable
- 60% boidispoibilidad oral
- Metabolismo renal en un 35%, el resto se elimina sin cambios en la orina
- actividad inhibidora débil de anhidrasa carbónica:↑Excreción de HCO3 y fosfato
- Aumentan de forma aguda la capacidad venosa sistémica:↓ Presión de llenado del ventrículo izquierdo
- contiene sulfonamida
A
Furosemida
25
DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO :
- Oral e inyectable
- 80% boidispoibilidad oral
- 62% se excreta sin cambios en la orina, 38% se metaboliza
- contiene sulfonamida
Bumetanida
26
DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO :
- Oral e inyectable
- 100% boidispoibilidad oral
- 67% se excreta sin cambios en la orina, 33% se metaboliza
- EfxA: Ototoxicidad ppm
- deriva del ….
Ac. Etacrínico
- ác. Fenoxiacético
Obs: Forma IY: etacrinato
27
DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO :
- Oral
- 80% biodisponibilidad
- 20% se excreta sin cambios en la orina, 80% se metaboliza
- es una sulfonilurea
Torsemida
28
DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO
- 12% biodisponibilidad oral.
- 27% se excreta sin cambios en la orina, 63% se metaboliza
Azosemida
29
DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO
- 89% biodisponibilidad oral.
- 50% se excreta sin cambios en la orina, 50% se metaboliza
Piretanida
30
DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO
Uso terapéutico
- Isolado:….
- Combinados con:
o Solución salina isotónica: para tratar la….
o Solución salina hipertónica: para tratar la ….
- edema pulmonar agudo… pp
- insuficiencia cardiaca crónica (para minimizar la congestión venosa y pulmonar)
- edema del sx nefrótico y IRC
- edema y ascitis en la cirrosis hepática
- sobredosis de fármacos
• hipercalcemia
• Hiponatremia potencialmente mortal
31
Asa:
en la insuficiencia cardiaca crónica El diurético más usado es la …., pero la… muestra mejores resultados.
- furosemida
- torsemida
32
DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO
Efectos adversos
Obs: La mayoría se debe a desequilibrios de líquidos y electrolitos
- Hiponatremia o depleción de volumen asociada a hipotensión
- hipocalcemia, hipomagnesemia
- hiperuricemia e hiperglicemia,
- ↓TFG, colapso circulatorio, episodios tromboembólicos
- Alcalosis hipoclorémica,
- Ototoxicidad:
- ^ LDL, tg
- v: HDL
- Otros efectos: Erupciones cutáneas, fotosensibilidad, parestesias, depresión de la médula ósea y trastornos GI
33
DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO
Contraindicaciones para pacientes con:
- enfermedad hepática: puede precipitar encefalopatía hepática
- Mujeres osteopénicas post-menopáusicas
- Hiponatremia grave y depleción de volumen
- Hipersensibilidad a las sulfonamidas
- Anuria que no responde a una dosis de prueba
34
DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO :
Interacciones
- Aminoglucósidos, carboplatino, cisplatino, paclitaxel:…..
- Anticoagulantes:
- Glucósidos digitálicos:….
- Litio, propranolol:…
- Sulfonilureas:….
- AINES y probenecid:…..
- Diuréticos tiazidicos:…..
- Anfotericina B:….
- sinergia de ototoxicidad
- potencian este efectos anticoagulantes
- aumenta riesgo de arritmias
- aumenta estos sus niveles plasmáticos
- hiperglicemia
- atenúa la respuesta diurética
- sinergia
- potencial nefrotoxicidad, aumento del desequilibrio hidroelectrolítico
35
- Inhiben el simporte Na+Cl
- inhiben la anhidrasa carbónica (algunos).: excreción de HCO3 y fosfatos
- Aumentan la excreción de Na+ y Cl-, K+ y H+, AC.urico (en forma crónica Hiperuricemia),
- v excreción de: Ca, Mg de forma Cr.
- moderadamente eficaces (excreción de 5% de Na filtrada),90% se reabsorbe
- atenúan la capacidad del riñón de excretar orina diluida , pero no alteran la capacidad del riñón para concentrar la orina
- NO afectan el flujo sanguíneo
- reducen FG, PA en HTA
- Sitios de acción
• Primario: túbulo contorneado distal
• Secundario: túbulo proximal
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
36
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
Tipos
- De tipo tiazida
- Semejante a tiazida
- De tipo tiazida
• Bendroflumetiazida
• Clorotiazida
• Hidroclorotiazida
• Meticlotiazida
- Semejante a tiazida
• Clortalidona
• Indapamida
• Metolazona
37
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
- 100% biodisponibilidad oral.
- Renal sin cambios (30%), metabolismo hepático (70%)
Bendroflumetiazida
38
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
- 9-56% (depende de la biodisponibilidad 
- Renal sin cambios
Clorotiazida
39
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
- 70% la biodisponibilidad
- Renal sin cambios
Hidroclorotiazida
40
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
- No se sabe biodisponibilidad
- Metabolismo hepático
Meticlotiazida
41
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
Uso terapéutico
- edema asociado a trastornos cardiacos, hepáticos y renales
- c’ FG < 30-40mL/min
- coadyuvantes en el tratamiento de la hipertensión arterial
- nefrolitiasis de Ca y osteoporosis
- diabetes insípida nefrogénica … pp soporte (Reducen el volumen de orina hasta en un 50%)
42
No se consideran de 1° línea p/ la hipertensión, aunque si hay una tasa de filtración glomerular baja (<30 ml/min), o hipertensión resistente, son los diuréticos de elección.
DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO
43
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
Efectos adversos
Obs: La mayoría de los efectos adversos se relacionan con desequilibrios hidroelectrolíticos:
- Depleción de volumen e Hipotensión
- Hipocaliemia, Hiponatremia, hipocloremia,
- hipomagnesemia ????
- hipercalcemia, hiperuricemia y
- alcalosis metabólica
- disfunción eréctil
- ↓tolerancia a la Glc,
- aumentan el LDL, colesterol total y triglicéridos
44
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
Contraindicación
hipersensibilidad a sulfonamidas
45
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
Interacción
- ↓Efectos de los:….
- ↑Efectos de los:….
- Su efectividad se reduce por:…
- POTENCIALMENTE MORTAL cuando se asocia a: ….
- aumentan el riesgo de hipopotasemia inducida:…
- anticoagulantes, los agentes uricosúricos, las sulfonilureas y la insulina
- anestésicos, diazóxido, glucósidos digitálicos, litio, diuréticos del asa y vitD
- probenecid, AINES, inhibidores de la COX-2 y secuestradores de ácidos biliares
- fármacos que prolongan el intervalo QT porque puede contribuir a arritmias ventriculares fatales (qui- nidina, dofetilida, trióxido de arsénico)
- anfotericina B
46
DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+
Tipos
- INHIBIDORES DE LOS CANALES DE Na+ (ENaC)
• triamtereno
• amilorida
- ANTAGONISTAS DE RECEPTORES
MINERALOCORTICOIDES (O DE ALDOSTERONA)
• Espironolactona
• Eplerenona
47
- DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+
- son bases orgánicas
- Actúan en los TP, TD posteriores y conductos colectores corticales
- inhibiendo la entrada de Na+ y la consecuente salida de K+ al lumen.
- aumento de la excreción de Na y Cl, 2% de la carga filtrada
- excreción reducida de K+, H+, Ca2+ Y Mg2+
- crónica disminuye la excreción de ácido úrico
INHIBIDORES DE LOS CANALES DE Na+ (ENaC)
48
INHIBIDORES DE LOS CANALES DE Na+ (ENaC)
Uso terapéutico
Obs: Debido a la natriuresis leve inducida su principal utilidad es en combinación con otros diuréticos.
- acciones anticaliuréticas p/ compensar los efectos de otros diuréticos
- Aumenta la respuesta diurética y antihipertensiva de los diuréticos tiazídicos y del asa
- sx de Liddle, fibrosis quística: mejora el aclaramiento mucociliar
- diabetes insípida nefrógena inducida por litio (bloquea su transporte)
49
INHIBIDORES DE LOS CANALES DE Na+ (ENaC)
Efectos adversos y contraindicaciones
- hipercaliemia, puede ser mortal, ppm en Insuficiencia renal y consumo concomitante de otros diuréticos ahorradores de K+, inhibidores de ECA o suplementos de K+, AINES
- megaloblastosis en cirróticos por antagonismo débil del ácido fólico (triamtereno)
- reducir la tolerancia a la glucosa e inducir la foto- sensibilización, asociado con la nefritis intersticial y los cálculos renales. (triamtereno)
- nauseas, vómitos, diarrea, cefalea, calambres, mareos
50
INHIBIDORES DE LOS CANALES DE Na+ (ENaC)
•Biodisponibilidad: 15-25%
• VM: 21hs
• Eliminación: renal
Amilorida
51
INHIBIDORES DE LOS CANALES DE Na+ (ENaC)
• Biodisponibilidad: 50%
• VM: 4hs
• Metabolismo: hepático, produce un metabolito activo, excretado por la orina
• antagonista débil del ácido folico
• EfxA: megaloblastosis
Triamtereno
52
- DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+
- Sitio de acción: túbulo distal posterior y conducto colector,
- Inhiben este receptor de forma competitiva,
- inhiben la retención de sal y agua y la excreción de K e H
- su eficacia se da en función a los niveles endógenos de aldosterona (si los niveles son altos, mayores son los efectos
- diuréticos de elección en pacientes con cirrosis hepática
- afinidad por la progesterona y receptores de andrógenos (uno de ellos)
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES
MINERALOCORTICOIDES (O DE ALDOSTERONA)
53
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES MINERALOCORTICOIDES (O DE ALDOSTERONA)
Uso terapéutico
- edema o la HTA: coadministrado con tiazida o diurético de Asa
- HTA resistente debido a hiperaldosteronismo primario (adenomas suprarrenales o hiperplasia suprarrenal bilateral)
- edema refractario asociado a aldosteronismo secundario (insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico y ascitis grave)
- Reducen la proteinuria en pacientes con ERC
- reducen sustancialmente la morbilidad y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, disfunción sistólica después de un IAM
- reducir las arritmias ventriculares y la muerte cardiaca súbita.
- SOP
54
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES MINERALOCORTICOIDES (O DE ALDOSTERONA)
Efectos adversos
- hipercaliemia… pp
- ginecomastia, impotencia e irregularidad menstrual.
- diarrea, gastritis, hemorragia gástrica y úlceras pépticas
- interferir con la biosíntesis de esteroides
- Pueden causar efectos en el SNC: somnolencia, letargo, ataxia, confusión, cefalea
- acidosis metabólica en pacientes cirróticos.
- erupciones cutáneas y, en raras ocasiones, discrasias sanguíneas
55
- ANTAGONISTAS DE RECEPTORES MINERALOCORTICOIDES (O DE ALDOSTERONA)
- Absorción parcial (65%), con amplio metabolismo de 1° paso y sometida a circulación entero-hepática
- Muy ligada a proteínas
- VM corta, pero se metaboliza a compuestos activos de VM larga
- afinidad por la progesterona y receptores de andrógenos
- antiandrogénico, por ser agonista parcial de los re- ceptores de andrógenos
Espironolactona
56
- ANTAGONISTAS DE RECEPTORES MINERALOCORTICOIDES (O DE ALDOSTERONA)
- Buena biodisponibilidad oral
- Se elimina por metabolismo hepático a metabolitos inactivos
Eplerenona
57
Un BNP recombinante, la…., está disponible para uso clínico
nesiritida
58
- inhibe el transporte de Na+ tanto en la nefrona proximal como en la distal
- Aumenta la FG, GMPc
- Disminuye las resistencias sistémicas y pulmonares y la presión de llenado del ventrículo izquierdo,
- induce un aumento secundario del GC
- E/V
- Distribución: 2 min
- VM:18 min
- Se elimina por internalización y degradación por NPCR, y también son metabolizadas por proteasas extracelulares
- No hay necesidad de ajustar la dosis para la insuficiencia renal.
- para: ….
- efectos adversos:…
INHIBIDORES DEL CANAL DE CATIÓN INESPECÍFICO: PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS
- ICC agudamente descompensada:
- disminuye la presión capilar pulmonar
- mejora los síntomas disneicos a corto plazo
• hipotensión y efectos renales adversos
59
- antagonistas de A1 … causan
diuresis/natriuresis, pero son
conservadores de K+
- Son antagonistas varias…..
- El….. contiene bromoteofilina,
una metilxantina
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ADENOSINA
- no selectivo
- metilxantinas naturales (cafeína, teofilina,
teobromina)
- pamabrom
60
• Abolición de la reabsorción de NaHCO3 → Aumenta la administración de solutos a la
mácula densa→/ Flujo sanguíneo renal y el filtrado glomerular
• ^: Excreción de Na, K, Cl, HCO3, H2PO4, y la retroalimentación tubuloglomerular,
• v: excreción de H y a largo plazo de ácido úrico, así como el flujo sanguíneo renal y la tasa filtrado glomerular
• SITIO DE ACCIÓN : Túbulo proximal
Conducto colector (secreción de ácido)
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
61
Péptidos natriuréticos son:
- Nesiritida
- PNA humano recombinante
- carperitida (Japón)
62
Mejoran la respuestas al ADH
- AINES (ppm la indometacina): Inhiben la síntesis PG
- Carbamazepina
- Clorpropamida
63
Disminuyen la respuestas al ADH
- Litio
- ATB de meclociclina
64
ACCIONES NO RENALES DE LA VASOPRESINA
- Acciones indirectas sobre el corazón: ↓GC, ↓FC: Se deben a vasoconstricción coronaria, disminución del flujo coronario y alteraciones del tono simpático y vagal
- Activación sostenida del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal durante el estrés crónico
- Activación de V2: aumenta niveles circulantes de los factores VI-II y de Von Willebrand
- Estimula la agregación plaquetaria (receptores V1)
- A alta concentración: estimula ML uterino e intestinal
- Estimula la glucogenólisis (V1 en hepatocitos)
- Vasoconstrictor potente
65
Debido a la similitud estructural entre la oxitocina y la vasopresina, los agonistas y antagonistas de la vasopresina pueden
bloquear o imitar los efectos de la oxitocina
66
AGONISTAS DEL RECEPTOR DE VASOPRESINA
Son
- ADH
- Acetato de desmopresina
67
- AGONISTAS DEL RECEPTOR DE VASOPRESINA
- Administración intravenosa,
subcutánea, intramuscular o intranasal
- Mediados por V1
- Contracción del ML GI y vascular
- vasoconstricción
- para:
-EfxA:
ADH
- íleo post-operatorio, distensión abdominal, pre-rx de abdomen
- atenúa la presión y el sangrado de las várices esofágicas,
- reduce riesgo de hemorragia intraoperatoria,
- tto. De hipotensión en pacientes
con shock vasodilatador que no responden a líquidos y catecolaminas
- reducir el sangrado durante la gastritis hemorrágica aguda, la escisión de quema- duras, la cistitis hemorrágica inducida por la ciclofosfamida, el trasplante de hígado, la cesárea y la resección del mioma uterino
• Palidez facial, Nauseas, eructos, calambres, ganas de defecar, Arritmias, ↓GC, vasoconstricción periférica y gangrena
68
- AGONISTAS DEL RECEPTOR DE VASOPRESINA
- Administración intravenosa,
subcutánea, intranasal u oral
- Mediados por V2
- duración: 6 a 20 hr
- para:
- EfxA:
Acetato de desmopresina/DDAVP
- diabetes insípida central… pp
- enfermedad de von Willebrand tipo I y IIn,
- hemofilia A leve a MODERADA,
- riesgo de sangrado en insuficiencia renal o enfermedad hepática
- enuresis nocturna primaria
• intoxicación por agua
• rubor facial y el dolor de cabeza leves ppm
• edema, rinorrea, congestión, irri- tación, prurito y ulceración. - intranasal
69
- Los pacientes excretan grandes volúmenes (˃30mL/kg/día) de orina diluida, y si su mecanismo de sed funciona, son polidípsicos
- secreción inadecuada de vasopresina en la hipófisis
- se da por:)…..
- La osmolalidad urinaria aumenta con la administración de….
- Tratamiento primario:….
- Tratamiento alternativo:….., y si es insuficiente se agrega un…..
DIABETES INSÍPIDA central
- lesión en la cabeza, ya sea quirúrgica o traumática, tumores hipotalámicos o hipofisarios, aneurismas cerebrales, isquemia del CNS e infiltraciones e infecciones cerebrales, idiopática o familiar.
- desmopresina
- péptidos antidiuréticos
- Clorpropamida (sulfonilurea); diurético de
tiazida; Carbamazepina (raro)
70
- puede ser congénita o adquirida
- adquirida por:….
- Cuando la respuesta renal a la vasopresina es insuficiente
- La base del tratamiento es la garantía de una ingesta adecuada de agua, aunque pueden usarse medicamentos para reducir la poliuria:….
DIABETES INSÍPIDA nefrogenica
- La hipercalcemia, la hipocaliemia, la insuficiencia renal posobstructiva, el Li+(1 de 3), el foscarnet, la clozapina, la demeclociclina
- amilorida, diuréticos tiazídicos (pp en bebés)
71
- Hay una disminución de la excreción de agua, acompañada de Hiponatremia e hipoosmolalidad, causada
por la secreción inapropiada de vasopresina.
- 3 clases de fármacos pueden causarlo:….
- tto:….
SIADH
- psicotrópicos, sulfonilureas y alcaloides de vinca y otros (clonidina, ciclofosfamida, enalapril, felbamato, ifosfamida, metildopa, pentamidina y vinorelbina.)
- Restricción de agua, administración intravenosa de solución salina hipertónica, diuréticos del asa y medicamentos que inhiben el efecto de la vasopresina:
• demeclociclina….pp
• tolvaptán y conivaptán: antagonistas V2
72
ANTAGONISTAS DE LA VASOPRESINA (ACUARÉTICOS):
- TOLVAPTÁN,
- CONIVAPTÁN
73
El riñón filtra el volumen de líquido extracelular a través de los gloméru- los renales un promedio de 12 veces al día
74
Aunque la administración continua de diuréticos causa un déficit neto sostenido en el Na+ corporal total, el curso temporal de la natriuresis es finito porque los mecanismos compensatorios renales hacen que la excre- ción de Na+ esté en línea con la ingesta de Na+, un fenómeno conocido como ……
Estos mecanismos compensatorios incluyen:….
frenado diurético
- activación del SNS, SRAA
- disminución de la PA (que reduce la presión de la natriuresis)
- hiperplasia renal de las células epiteliales,
- aumento de transportador epitelial renal
- alteraciones en PNA.
75
excepciones notables en las que los inhibidores de simporte aumentan el bicarbonato y el fosfato
- metolazona,
- bumetanida
76
La combinación de …. con diuréticos que bloquean la reabsorción de Na+ en sitios más distales de la nefrona produce una marcada respuesta natriurética en pacientes con baja excreción frac- cional basal de Na+ (<0.2%) que son resistentes a la monoterapia con diu- réticos.
acetazolamida
77
Inhibidores de la anhidrasa carbónica desarrollados específicamente para glaucoma
- dorzolamida
- brinzolamida
Obs: en gotas oftalmicas
78
Las mutaciones en el simportador Na+- K+-2Cl– causan una forma de….. hereditaria llama- da
- alcalosis hipopotasémica
- Sx. de Bartter.
79
La …. Y…. tienen un metabolismo hepático significativo, por lo que la enfermedad hepática puede prolongar la eliminación de la t1/2 de estos diuréticos de asa
bumetanida y la torsemida
80
- La ototoxicidad ocurre con mayor frecuencia con la administración ….y menos frecuentemen- te con la administración …..
- Para evitar la ototoxicidad, la tasa de infusiones de furosemida no debe superar los ….
- ….. parece inducir ototoxicidad con más frecuencia
- intravenosa rápida ; oral
- 4 mg/min.
- ácido etacrínico
81
Las mutaciones en el simpor- tador Na+-Cl– causan una forma de alcalosis hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalciúria,
e pressão arterial baixa hereditaria llamada….
síndrome de Gitelman.
82
Los diuréticos …. pueden causar magnesuria leve; el uso a largo plazo de estos diuréticos puede causar deficiencia de magnesio, particularmente en los….
- tiazídicos
- ancianos
83
los diuréticos tiazídicos son ineficaces cuando la tasa de filtración glomerular es inferior a 30 a 40 mL/min.
Excepto:
- metolazona
- indapamida
84
existe una fuerte evidencia de que los diuréticos como….. reducen la presión arterial y los eventos cardiovasculares en pacientes hipertensos más que la hidroclorotiazida
- la clortalidona y otros diuréticos similares a la tiazida, como la indapamida,
85
Los diuréticos ….. causaron hiponatremia fatal o casi mortal y algunos pacientes
tienen riesgo recurrente de hiponatremia cuando se vuelven a tratar con estos
tiazídicos
86
La hiperglucemia producida por los diuréticos Tiazidicos se reduce cuando se administra ….junto con el diurético.
Es importante destacar que la diabetes mellitus inducida por tiazida NO se asocia con el mismo riesgo de enfermedad cardiovascular que la diabetes incidente
- K+
87
Los efectos adver- sos más comunes de la:
- amilorida; …
- triamtereno:…
- náuseas, vómitos, diarrea y dolor de cabeza
- náuseas, vómitos, calambres en las piernas y mareos
88
Los ….. son los únicos diuréticos que no requieren acceso al lumen tubular para inducir diuresis.
antagonistas de MR
89
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES MINERALOCORTICOIDES (O DE ALDOSTERONA)
Interacción
- reducen su acción:
- altera eliminación de:
- pueden aumentar los niveles plasmáticos de eplerenona:
- salicilatos
- glucósidos cardiacos
- inhibidores fuertes de CYP3A4
90
la tasa de eventos adversos para la eplerenona es similar a la del placebo.
91
El edema pulmonar masivo en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda izquier- da es una emergencia médica que requiere una terapia rápida y agresiva, que incluye la administración intravenosa de un diurético….
de asa
92
la mejoría de la congestión leve pulmonar y venosa asociada con la insufi- ciencia cardiaca crónica se realiza con un diurético… o ….
de asa o tiazídico
93
disminuyen la morbilidad y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca Los diuréticos
- de asa
- tiazídico
- Antagonista de MR
94
Aunque los diuréticos pueden reducir el edema asociado con la insuficiencia renal crónica, generalmente se requieren dosis aumentadas de diuréticos …..más potentes.
de asa
95
La adminis- tración de … puede bloquear los efectos mediados por PG que contrarrestan el RAAS y el sistema nervioso simpático, lo que resulta en la retención de sal y agua.
La resistencia a los diuréticos también ocurre con los…..
- AINES
- inhibidores selectivos de COX-2.
96
En la cirrosis hepática, el síndrome nefrótico y en la insuficiencia cardiaca las nefronas pueden haber disminuido la respuesta diurética debido al incremento de la reabsorción de Na+ del túbulo proximal, conduciendo a una disminu- ción de la entrega de Na+ a las nefronas distales.
97
Ante la resistencia a los diuréticos de asa, el clínico tiene varias opciones:
• El reposo en cama
• aumento en la dosis del diuréticos de asa
• administración de dosis más pequeñas con mayor frecuencia o una infusión intravenosa continua
• terapia de combinación
• La reducción de la ingesta de sal
• programación de la administración de diurticos poco antes de la ingesta de alimentos proporcionará una concentración diurética efec- tiva en el lumen tubular cuando la carga de sal es más alta.
98
Los diuréticos …. con efectos tubulares proximales significativos (p. ej…..,) son particularmente adecuados para el bloqueo secuencial cuando se coadministran con un diurético de asa.
- tiazídicos
- metolazona
99
- Aumentan la excreción renal de agua libre, sin afectar electrolitos
- Útiles en la hiponatremia hipervolémica y euvolémica clínicamen- te significativa., Hiponatremia asociada a SIADH
- EfxA: …
- contraindicado:…
ANTAGONISTAS DE LA VASOPRESINA (ACUARÉTICOS)
- sx de desmielinización
osmótica, poliuria, cefalea, hipocaliemia, e hiperglicemia, hipotensión, mareos, pirexia, aumento de la sed y xerostomía, GI adversos,
- daño hepático (tolvaptan)
• enfermedad hepática, anuria sin beneficio o que reciben fármacos inhibidores de CYP3A4 (p. ej., claritromicina, ketoconazol).
100
- es antagonista selectivo de V2
- VM de 3-12hs,
- menos del 1% se excreta en la orina.
- Sustrato de P-glucoproteína,
- se elimina por metabolismo hepático (CYP3A4)
- para la hiponatremia hipervolémica y euvolémica clínicamente significativa.
- Se elimina por completo
- administración hasta 30 días
tolvaptán
101
- es un receptor V1a no selectivo de V1a/antagonista V2
- se une mucho a proteínas,
- eliminado por metabolismo hepático y parcialmente por orina.
- VM 5-12hs
- SOLO IV
- Se elimina parcialmente por el riñón
conivaptan
102
Los estimuladores de la secreción de vasopresina incluyen
- vincristina,
- ciclofosfamida,
- antidepresivos tricícli- cos,
- nicotina, adrenalina
- altas dosis de morfina.
- litio
103
inhibidores de la secreción de vasopresina incluyen
- etanol,
- fenitoína, flufenazina
- dosis bajas de morfina,
- glucocorticoides,
- haloperidol,
- prometazina,
- oxilorfano
- butorfanol
104
- El receptor …. es el subtipo más extendido de receptor de vasopresina; se encuentra en el músculo liso vascular, la glán- dula suprarrenal, el miometrio, la vejiga, los adipocitos, los hepatocitos, las plaquetas, las células intersticiales medulares renales, los vasos rectos en la microcirculación renal, las células epiteliales en el conducto colector renal cortical, el bazo, los testículos y muchas estructuras del CNS.
- Los receptores …. tienen una distribución más limitada y se encuentran en la hipófisis anterior, varias regiones del cerebro, el páncreas y la médula suprarrenal.
- Los receptores … se localizan predominantemente en las células principales del sistema del conducto colector renal, células epiteliales en TAL y en las células endote- liales vasculares.
- V1a
- V1b
- V2
105
En raras ocasiones, la clorpropamida puede provocar …
- intoxicación por agua.
106
- uso en el tratamiento de los trastornos maniaco-depre- sivos
- De manera aguda reduce la estimulación de la adenilil ciclasa mediada por el receptor V2.
- aumenta los niveles plasmáticos de PTH
Li+
107
Algunos pacientes con insuficiencia coronaria experimentan angina, in- cluso en respuesta a las cantidades relativamente pequeñas de …
ADH
108
Los receptores de la vasopresina en la adenohipófisis que median la liberación de ACTH inducida por vasopre- sina no son receptores clásicos V1 ni V2
109
El ….. puede acentuar o revelar una DI central o nefrogénica al aumentar los niveles plasmáticos de vasopresinasa y al reducir la sensibilidad renal a la vasopresina.
embarazo
110
- La DI central se puede distinguir de la DI nefrogénica me- diante la administración de….., que aumentará la osmolali- dad urinaria en pacientes con DI central pero tiene poco o ningún efecto en pacientes con DI nefrógena.
- La DI se puede diferenciar de la polidip- sia primaria midiendo la osmolalidad plasmática, que será de …..en pacientes con polidipsia primaria y …. en pa- cientes con DI.
- desmopresina
- baja a baja normal
- alta a alta normal
111
La DI familiar central es autosómica dominante (cromosoma ..) y la deficiencia de vasopresina ocurre varios meses o años después del nacimiento y empeora gradualmente
20
112
Las … atenúan la antidiuresis inducida por vasopresina en pacientes con al menos un sistema de receptor V2 parcialmente intacto
- parte de la respuesta antidiurética a la…. puede deberse a la disminución del efecto de la PG y al aumento de los efectos de la vasopresina en las células principales del conducto colector.
- PG
- indometacina
113
Relacionado con SIADH
- medicamentos psicotrópicos (p. ej., inhi- bidores selectivos de la recaptación de serotonina, haloperidol y antide- presivos tricíclicos),
- sulfonilureas (p. ej., clorpropamida) y
- alcaloides de vinca (p. ej., vincristina y vinblastina).
- Otros: clonidina, ciclofosfamida, enalapril, fel- bamato, ifosfamida, metildopa, pentamidina y vinorelbina.
114
la hipotonicidad del plasma sólo ocurre cuando la ingesta excesiva de líquidos (por vía oral o intravenosa) acompaña a la secreción inapropiada de vasopresina.
115
Aunque el … puede inhibir las acciones renales de la vasopresina, es eficaz sólo en una minoría de pacientes, puede provocar un daño renal irreversible cuando se usa crónicamente y tiene un índice terapéutico ba- jo.
Por tanto, debe considerarse para su uso sólo en pacientes con SIADH sintomático que no puede controlarse por otros medios o en los que las tetraciclinas están contraindicadas (p. ej., pacientes con ….)
Li+
- enfermedad hepática
116
. Es importante destacar que la mayoría de los pacientes con SIADH no requieren terapia porque el Na+ plasmático se estabiliza en el rango de 125 a 132 mM; tales pacientes son generalmente asintomáticos
117
Debido a que la causa de los síntomas en la SIADH es la…., que ocasiona un influjo de agua en las célu- las con la consiguiente inflamación cerebral, el objetivo de la terapia es simplemente….
- hipotonicidad
- aumentar la osmolalidad plasmática hacia la normalidad
118
La administración simultá- nea de …. con los agonistas del receptor V1 puede atenuar los efectos cardiotóxicos de los agonistas V1 a la vez que mejora sus efectos esplácnicos beneficiosos.
nitroglicerina
119
La va- sopresina combinada con …. y …. mostró mejores resulta- dos después del paro cardiaco intrahospitalario
adrenalina y esteroides
120
- Las aplicaciones terapéuticas mediadas por el receptor V1 se basan que causan:…..
- mediadas por el receptor V2 se basan en que causan:…..
- contracción del músculo liso GI y vascular
- conservación del agua y la liberación de factores de coagulación sanguínea.
121
. La desmopresina ….. ya no se recomienda para el tratamiento de la enuresis nocturna primaria debido al aumento del ries- go de hiponatremia.
intranasal
122
Cuando la vasopresina y la desmopresina se administran por vía oral, la … las inactiva rápidamente
tripsina
123
La vasopresina debe administrarse con extrema precaución en individuos que padecen enfermedades vasculares, especialmente la ….
enfermedad de la arteria coronaria
124
Interacciones de Desmopresina y ADH
- potencia su efecto antidiuretico:….
- atenúan su efecto:….
- precaución en:….
- contraindicado en:…
- carbamazepina, clor- propamida, morfina, antidepresivos tricíclicos y los NSAID
- Li+, demeclociclina y etanol
- angina, hi- pertensión e insuficiencia cardiaca
- IRA, polidipsia primaria o psicogénica, DI nefrogenica
125
Los antagonistas del receptor V2 no deben usarse con ….
solución salina hipertónica.
126
Marque los diuréticos de mayor VM de los Tiazidicos
Clortalidona
127
Referente a las tiazidas señale lo incorrecto:
a. En uso crónico disminuyen la excreción de Calcio
b. En uso crónico pueden causar déficit de magnesio, sobretodo en ancianos
c. El Probenecid puede disminuir su acción diurética
d. Aumentan el flujo sanguíneo renal
e. Tiene acción antidiurética en la diabetes insípida nefrogénica
d. Aumentan el flujo sanguíneo renal
128
11. El manitol se indica en todos los siguientes casos, excepto:
a. Enfermedad renal grave con anuria
b. Intoxicación por litio
c. Ataque agudo de glaucoma
d. Sindrome de desequilibrio de diálisis
e. Edema cerebral
a. Enfermedad renal grave con anuria
129
12. La bumetanida es unas 40 veces más potente que la furosemida y la piretanida unas 4-6 veces, pero su eficacia es similar
a. Falso
b. Verdadero
Verdadero
130
17. La furosemida y demás diuréticos del asa se fijan a la proteína cotransportadora Na, K, 2C| situada en la membrana luminal del segmento grueso de la rama descendente del asa de Henle
a. Falso
b. Verdadero
a. Falso
131
La ….. es el fármaco de elección para la parálisis periódica familiar
diclorfenamida
132
• Pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca congestiva agudamente descompensada
• Sólo intravenoso
• El beneficio clínico sigue siendo cuestionable
• Alto riesgo de hipotensión grave
Nesiritida
133
Diuréticos osmoticos activo oralmente
- Glicerina
- isosorbida
134
Los diuréticos osmóticos están contraindicados en:
Pacientes anúricos debido a una enfermedad renal grave.
b. En casos de sobredosis por salicilatos, barbitúricos, bromuros y litio.
Antes y después de la neurocirugía y para controlar la presión intracraneal.
Para el tratamiento del síndrome de desequilibrio de diálisis.
Para controlar la presión intraocular durante los ataques agudos de glaucoma.
Pacientes anúricos debido a una enfermedad renal grave.
135
respecto al triamtercno es falso:
Es un diurético ahorrador de potasio
- Actúa sobre el tubo contorneado distal y del colector
- Su accion es independiente a la actividad de la aldosterona
- presenta menor biodisponibilidad çue la Amilorida
- La reacción adversa mis importante con su uso es la hiperpotasemia
•presenta menor biodisponibilidad çue la Amilorida
136
Que situación patologica prolonga la duracion de accidn del triamtereno?
Tanto la insuficicacia hepática como la renal
Solo insuficicacia hepática
Solo insaficiencia renal
Tanto la insuficicacia hepática como la renal
137
La fracción de excreción del Na de los diuréticos del asa es:
15 a 25 %
138
¿Cuil de las siguicntes afirmaciones respecto al diurético furosemida es INCORRECTA?:
a. Aumenta la socreción renal do magnesio y calcio
b. Disminuye el cotransportador Na/CI/K en la rama ascendente gruesa del asa de Henle
Deja de actuar cuando el aclaramiento de creatinina cae por dcbajo de 30 ml/mia
d. Produce hipopotasemia
Para ejercer su acción debe ser excretada por el túbulo proximal
Deja de actuar cuando el aclaramiento de creatinina cae por dcbajo de 30 ml/mia
139
25. El edema pulmonar agudo es el uso principal de:
a. Diuréticos de asa
b. Inhibidores de la anhidrasa carbónica
C. Diuréticos osmóticos
d. Tiazidas
e. Pépticos natriureticos
a. Diuréticos de asa
FCO
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