1
Q
• Regulador de la proliferación de progenitores eritroides comprometidos (CFU-E) y su progenie inmediata. Su ausencia produce → anemia (más común en IR)
• La anemia e hipoxia → ↑ su síntesis, también estimula la supervivencia, proliferación y maduración de las células progenitoras de la médula
- administración IV o subcutánea
A
EPO
2
Q
- ….. y …..→ potencia la expresión de genes inducibles por hipoxia como el factor de crecimiento
endotelial vascular y la eritropoyetina
• …..→lábil debido a su prolil hidroxilación y subsiguiente poliubiquitinación y degradación,ayudado por la proteína von Hippel-Lindau (VHL) → alteración de esta proteína conduce a un defecto de detección de oxígeno → causa policitemia
• …..→ es un regulador de la expresión se genes que contribuyen a la absorción del
hierro. Una mutación de ganancia de función produce eritrocitosis
A
- HIF-1α y HIF-1β
- HIF-1α
- HIF-2α (isoforma)
3
Q
• La ….. (una epoyetina alfa)
-tiene vida circulatoria más larga (indicaciones similares a las otras epoyetinas).
- Se administra en px con anemia asociada e IR crónica.
- debe reducirse si la Hb excede de 1g/dL
•….. → eficaz en el tto de anemias asociadas con Cx; SIDA; quimioterapia contra el Ca;
prematuridad y ciertas afecciones inflamatorias crónicas
A
- darbepoyetina
- Epoyetina alfa
4
Q
Efectos adversos del EPO
A
• Deficiencia de hierro absoluta o funcional (niveles normales de ferritina, pero baja saturación de transferrina
• Riesgo de eventos trombóticos
• Se asocia a mayores tasas de recurrencia de Ca y menor supervivencia en los que desarrollan anemia por Ca o quimioterapia
• agravación de la HTA. ( más común de la epoyetina alfa)
5
Q
Contraindicaciones del EPO
A
px con HTA no controlada preexistente
6
Q
Factores de crecimiento mieloides
Que tienen aplicación clínica
A
- GM-CSF,
- G-CSF,
7
Q
Factores de crecimiento mieloides
• Estimula la proliferación, diferenciación y función de varios linajes de células mieloides
• Actúa con otros factores incluida la eritropoyetina a nivel del BFU.
• Mejora la migración, la fagocitosis, la producción de superóxido y la toxicidad mediada por células anticuerpo dependiente de neutrófilos, monocitos y eosinófilos
• administración subcutánea e IV
A
GM-CSF humano recombinante → Sargramostim
8
Q
Factores de crecimiento mieloides
• Restringida a neutrófilos y sus progenitores, estimulando su
proliferación, diferenciación y función
• potencia las actividades fagocíticas y citotóxicas de los neutrófilos.
• moviliza células hematopoyéticas primitivas, incluidas
células madre desde la médula hasta la sangre periférica
• Existen dos formas pegiladas de acción más larga → ….. y …….
A
Factor estimulante de colonias de granulocitos – G-CSF → Filgastrim
- pegfilgrastim y el lipegfilgrastim.
9
Q
Factores de crecimiento mieloides
- GM-CSF a dosis bajas → repuesta…..
- GM-CSF a dosis altas →……
A
- neutrofílica
- monocitosis y eosinofilia
10
Q
GM-CSF humano recombinante → Sargramostim
Efectos adversos
A
- dolor en los huesos,
- malestar general,
- síntomas parecidos a la gripe, fiebre, diarrea, disnea y salpullido
• Administración prolongada → síndrome de fuga capilar, con edema periférico, derrames pleurales y pericárdicos.
• EA graves → arritmia supraventricular transitoria, la disnea y la elevación de la creatinina sérica, la bilirrubina y las enzimas hepáticas
11
Q
Factor estimulante de colonias de granulocitos – G-CSF → Filgastrim
Efectos adversos
A
- Dolor óseo de leve a moderado;
- esplenomegalia leve a moderada
- Reacciones cutáneas locales después de la inyección SC
- vasculitis cutánea necrosante rara
12
Q
Factor estimulante de colonias de granulocitos – G-CSF → Filgastrim
Contraindicación
A
- Px con antecedentes de hipersensibilidad a proteínas producidas por Escherichia coli
- pacientes con anemia drepanocítica
13
Q
- Estimula la hematopoyesis, el crecimiento de células epiteliales intestinales y la osteoclastogénesis
- inhibe la adipogénesis
- mejora la maduración de los megacariocitos in vitro
- para px sometidos a quimioterapia para tumores malignos no mieloides con
trombocitopenia grave
A
IL-11 recombinante: Oprelvekin
14
Q
IL-11 recombinante: Oprelvekin
Efectos adversos
A
- taquicardia, palpitaciones,
- edema y dificultad para respirar
- visión borrosa, el salpullido
- eritema en el lugar de la inyección
- parestesias.
15
Q
Agonistas del receptor de trombopoyetina
➢ El ….. → seguro y eficaz en pacientes con trombocitopenia inmune (ITP) → se
administra semanalmente por inyección subcutánea
➢ El ….. → se administra por vía oral
A
- romiplostim
- eltrombopag
16
Q
Terapia con hierro por vía oral
• Sales …. se absorben tres veces más que las sales férricas.
➢ El ….. de partículas grandes y las sales de fosfato de hierro → ↓biodisponibilidad
➢ El….. → buena biodisponibilidad y además puede mantener la apariencia y el sabor normales de los alimentos.
A
- ferrosas
- ferrum reductum
- edetato férrico
17
Q
Terapia con hierro por vía oral
- ➢ Cuando la concentración plasmática de hierro es mayor que la capacidad total de unión al hierro → administrar ……
- …. y ….. son quelantes orales de hierro aprobados para el tratamiento de pacientes con talasemia que tienen sobrecarga de hierro*
A
- deferoxamina
- Deferiprona y el deferasirox
18
Q
Terapia con hierro parenteral
Formulaciones disponibles
•…..: Tto de la anemia por deficiencia de hierro en pacientes con enfermedad renal crónica
•….. y ……: Px con enfermedad renal crónica y deficiencia documentada de hierro
A
- Ferumoxitol
- Gluconato férrico y sacarosa de hierro
19
Q
Características
• Administración IV → produce elevaciones transitorias del hierro sérico, la ferritina sérica y la saturación de transferrina, con la subsiguiente corrección en los niveles de hemoglobina y la reposición de las reservas agotadas de hierro.
• Se elimina rápidamente de la circulación y se distribuye (∼80%) en la médula, así como en el hígado y el bazo
• Aprobada para el tto de la anemia por deficiencia de hierro.
A
Carboximaltosa férrica.
20
Q
corrección de las anemias. sideroblásticas asociadas con los fármacos antituberculosos isoniazida y pirazinamida
A
Piridoxina
21
Q
- Su deficiencias puede producir: Aplasia eritrocítica y anemia hipoproliferativa.
- manejo nutricional de pacientes con desnutrición generalizada
A
Riboflavina/b2
22
Q
Inhiben la secreción del GH
A
Agonistas β-adrenérgicos, ácidos grasos libres, Glc
Tanto la GH como el IGF-1 actúan en circuitos de retroalimentación negativa
23
Q
La única manifestación de la deficiencia de prolactina es la…..
A
insuficiencia de la lactancia post-parto
24
Q
ANÁLOGOS DE LA SOMATOSTATINA
Derivado cíclico de la somatostatina, resistencia a la destrucción por peptidasas
Su afinidad es alta por los receptores STTR2 y STTR5, y menor por el tipo 3
Se administra por vía subcutánea 3 veces al día (efecto máximo a los 30min, t1/2 90min y duración de acción de 6-12hs)
El tipo LAR es una formulación de liberación lenta administrado por vía intramuscular cada 4 semanas
Además de disminuir la secreción de GH, puede disminuir el tamaño del tumor, pero este vuelve a crecer al suspender la medicación
- se usa tb en el tto del sangrado agudo y la profilaxis perioperatoria en cx pancreática
A
Octreótido
25
ANÁLOGOS DE LA SOMATOSTATINA
Análogo de acción prolongada que se administra por inyección subcutánea cada 4 semanas
Causa una supresión prolongada de la secreción de GH
Lanreótido
26
ANÁLOGOS DE LA SOMATOSTATINA
Análogo de acción prolongada usado en el tto de la enfermedad de Cushing y la acromegalia cuando la cx hipofisaria no se puede hacer o no tuvo éxito
Se une a muchos receptores de SST, pero con más afinidad al SSTR5
Pasireótido
27
ANÁLOGOS DE LA SOMATOSTATINA
Efectos adversos
- esteatorrea por malabsorción de grasas
25% múltiples cálculos biliares pequeños
Rara vez ocasiona hepatitis tóxica
En pacientes cardiacos puede ocurrir bradicardia y prolongación del QT
El pasireótido suprime la secreción de ACTH y puede causar hipocortisolismo y empeorar la tolerancia a la glucosa
28
ANTAGONISTAS DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO
Usado en el tratamiento de la acromegalia
Se une al receptor de GH pero no activa la señalización de JAK-STAT ni estimula la secreción de IGF-1
Se administra por vía subcutánea, con una vida media de más de 72h
Consigue disminuir la glicemia y la insulinemia, y una normalización del perfil lipídico
Contraindicaciones y efectos adversos:……
Pegvisomant
No debe usarse en pacientes con elevación inexplicable de transaminasas
Puede aparecer lipohipertrofia en el sitio de inyección
La pérdida de retroalimentación por GH e IGF-1 puede aumentar el crecimiento de adenomas secretores de GH
Induce la formación de anticuerpos en 15% de los pacientes (pero no se ha reportado taquifilaxia)
29
TRATAMIENTO DEL EXCESO DE PROLACTINA
Suele ser el tratamiento de elección inicial dada su alta eficacia
Reducen eficazmente los niveles de PRL, aliviando el efecto inhibidor de la hiperprolactinemia sobre la ovulación, y también
reducen el tamaño del adenoma
Pueden usarse en cuadros que no cursan con hiperprolactinemia, pero que mejoran al reducir los niveles normales de PRL,
tales como amenorreas con ciclos anovulatorios, insuficiencia lútea y enfermedad fibroquística de la mama
AGONISTAS DEL RECEPTOR DE DOPAMINA
30
TRATAMIENTO DEL EXCESO DE PROLACTINA
Alcaloide semisintético de ergotamina, que interactúa con receptores D2 para inhibir la liberación de PRL
Se absorbe bien por VO, pero su biodisponibilidad es solo del 7% por metabolismo de 1° paso
Se puede administrar por vía vaginal con menos efectos secundarios GI
Tiene una VM corta de 2-8hs (Florez dice 7h), y su efecto dura unas 12hs
Su metabolismo es hepático (CYP3A4)
Normaliza los niveles séricos de PRL en 70-80% de pacientes, y disminuye el tamaño del tumor en 50%, pero ambos problemas recurren al suspender la medicación
Se usa p/ tratar la hiperprolactinemia y para prevenir la lactancia o suprimir una lactancia establecida
Otros usos: en dosis altas se usa p/ el Parkinson,y control glucémico en adultos con DM tipo II
Bromocriptina
31
AGONISTAS DEL RECEPTOR DE DOPAMINA
- Bromocriptina
- Lisurida
- Cabergolina
- Quinagolida
32
TRATAMIENTO DEL EXCESO DE PROLACTINA
…..: Similar a bromocriptina en cuanto a eficacia y efectos colaterales
……:
- Agonista no ergótico de D2, con una t1/2 de aprox 22h.
- Se administra 1 vez al día
- No debe usarse cuando se pretende embarazarse
- Lisurida
- Quinagolida
33
TRATAMIENTO DEL EXCESO DE PROLACTINA
- Derivado de ergotamina con una t1/2 larga (65h)
Tiene una afinidad más alta y mayor selectividad para D2 que la bromocriptina
- agonista de receptor de serotonina 5HT2B
Se administra 1 o 2 veces por semana, y experimenta un importante metabolismo de 1° paso
Es el fármaco preferido p/ tratar la hiperprolactinemia (mayor eficiencia y menos efectos adversos)
Induce la remisión de prolactinomas en un nro. significativo de pacientes
En dosis altas se usa p/ el tto de acromegalia
Efectos adversos:…..
Cabergolina
Baja incidencia de nauseas pero causa hipotensión y mareos
Se ha relacionado con enfermedad cardiaca valvular en pacientes que toman altas dosis p/ el tto del Parkinson
34
Se produce mediante ADN recombinante
Se administra por vía subcutánea con una biodisponibilidad de 70%
Su t1/2 circulante es solo de 20min, pero su t1/2 biológica es larga y solo se necesita administrar 1 vez al día, preferentemente por la noche
se usa para :…..
La medición de niveles séricos de IGF-1 se usa p/ controlar la respuesta al tratamiento a corto plazo. A largo plazo se hace evaluando la altura y la IFG-1
Somatotropina
- baja estatura relacionada con varias patologías
- sx de Turner, sx. de Noonan, Sx de Prader-Willi,
- IRC, niños pequeños p/ su edad gestacional y con talla baja idiopática.
- emaciación asociada al SIDA
- malabsorción asociada con el sx de intestino corto.
- tratamiento de grandes quemados para reactivar el metabolismo proteico y la cicatrización.
35
- se administra por inyección subcutánea con absorción completa, 2 veces al día
Es metabolizada en el hígado y el riñón
Aprobada p/ pacientes con deterioro del crecimiento secundario a mutaciones en la vía de señalización GHR o post-receptor, pacientes que desarrollan anticuerpos contra la GH interfiriendo con su acción, y pacientes con defectos en el gen IGF-1
mecasermina (IGF-1)
36
mecasermina (IGF-1)
Efectos adversos
- Hipoglicemia
- lipohipertrofia, incluyendo amigdalitis
37
La mecasermina (IGF-1) En pacientes con deficiencia de GH o estatura baja idiopática, es menos efectiva que GH recombinante
38
HORMONA LIBERADORA DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO
es una forma sintética modificada de la GHRH humana, resistente a la degradación por dipeptidilpeptidasa 4 (esto le confiere duración de acción prolongada)
Aumenta los niveles de GH e IGF-1, pero sus efectos clínicos son principalmente la reducción de grasa visceral con mínimos efectos sobre la resistencia a la insulina
Se usa en el tto de la lipodistrofia asociada al SIDA
TESAMORELINA
39
En las ….., tenemos la 17-β hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1 que favorece la producción de testosterona y estradiol a partir de androstenediona y estrona respectivamente
En el ….. se encuentra la 17-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2, que favorece la oxidación de estradiol circulante a estrona
- células de la teca del ovario
- hígado
40
Estrógenos sintéticos
…..: etinil estradiol, mestranol, quinestrol, poliestradiol… Usados en anticonceptivos
…..: clorotrianiseno, dietil-estil-bestrol (DES)
…..: Geneiseina
- Derivados del estradiol
- No esteroides
- Flavonoides
41
Estrógeno Reducen la producción plaquetaria de …..,……,….. y …..
tromboxano A2, la producción de renina, ECA y endotelina
42
Receptores de estrógenos
…..: se expresa de forma más abundante en el tracto reproductor femenino (útero, vagina y ovarios), glándula mamaria,
hipotálamo, células endoteliales y ML vascular
…..: Se expresa en próstata y ovarios, y en menor medida pulmón, cerebro, huesos y vasculatura
- ERα
- Erβ
43
Indicaciones de estrógeno
Terapia sustitutiva: Menopausia, ovariectomía, vaginitis senil atrófica
Ca de mama: cuando fracasa Radioterapia o Cx (contraindicado si no han pasado al menos 5 años de la menopausia)
Ca de próstata: cuando existen metástasis (Se usa DES)
Síntomas vasomotores de la menopausia: bochornos, sudoración, escalofrios, parestesia
Prevención postmenopausica de ataques coronarios y osteoporosis
44
Estrógeno
…..: Puede administrarse por VO ya que no sufre metabolismo de 1° paso extenso. T1/2 13-27hs
- para inyección intramuscular se dispone de: ……
- ETINILESTRADIOL
- valerato o cipionato de estradiol,
45
Contraindicaciones y efectos adversos de estrógeno
No usar en pacientes con Embarazo, cáncer de mama sensible a estrógenos, cáncer de endometrio
Pueden acelerar la evolución de melanomas
Aumentan el riesgo de litiasis biliar y TVP
Puede causar nauseas matutinas, migrañas y sensación de plenitud, hipersensibilidado edema de mamas
DES: Dado a las madres, puede producir en la decendencia: criptorquidia e hipoplasia testicular en hombres, y en
mujeres defectos en cervix, vagina, útero y trompas
DES: se relaciona con la aparición de cistoadenofibroma de ovario, adenoma hipofisario secretor de PRL, displasia y
carcinoma de cuello uterino
46
SERMS
Es un trifeniletileno, cuya conformación trans tiene actividad antiestrogénica, y la cis actividad estrogénica
Su actividad agonista esta mediada por transactivación de AF-1 en el dominio de Erα
Se utiliza en el tratamiento del CA de mama
Reduce el riesgo de desarrollar CA de mama contralateral
Tiene un efecto anti-reabsortivo en huesos
Disminuye el colesterol total, LDL y LPA, sin aumentar HDL o TAG
aumenta la secreción de gonadotropinas
Mejora la vaginitis atrófica
Su eficacia es mayor en mujeres post-menopáusicas,
Se administra por VO, alcanzando niveles máximos en plasma en 4-7hs
Tiene una eliminación bifásica,
Tamoxifeno
47
Moduladores selectivos de receptores de estrógenos (SERM)
- TAMOXIFENO
- RALOXIFENO
- TOREMIFENO
- BAZEDOXIFENO
48
TAMOXIFENO - efectos adversos
- aumenta el riesgo de cáncer de endometrio 2-3 veces, no se recomienda su uso por más de 5 años)
Puede causar sofocos, nauseas, hemorragia vaginal y alteraciones menstruales
Puede precipitar cataratas al bloquear canales de Cl necesarios p/ mantener la hidratación y
transparencia del cristalino)
Aumenta el riesgo de tromboembolia
Puede disminuir la masa ósea en mujeres pre-menopausicas
49
SERMS
Compuesto no esteroideo (benzotiafeno) que se une con alta afinidad tanto a ERα como Erβ
Efecto antagonista estrogénico sobre la mama (actividad antiproliferativa)
Se usa en la prevención y tratamiento de la osteoporosis en post-menopáusicas
Efecto agonista en los huesos: anti-reabsortivo
Puede reducir el colesterol total y el LDL
Antiproliferativo en tumores de mama ER+, y reduce el riesgo de cánceres ER+
NO ESTIMULA la proliferación endometrial, no influye sobre la fractura de cadera, no reduce el riesgo de ER -, no aumenta el HDL ni normaliza el PAI-1 en post-menopausicas
Se absorbe muy rápido tras la administración por VO
Biodisponibilidad de 2% (amplio metabolismo de 1° paso)
Unido a proteínas 95%
RALOXIFENO
50
RALOXIFENO - efectos adversos
Puede producir sofocos y calambres en las piernas
Aumenta 3 veces el riesgo de TVP y TEP
51
SERMS
Trifeniletileno con una sustitución de cloro en la posición R2
Se usa en el tto del cáncer de mama, puede ser eficaz en cánceres resistentes al tamoxifeno
Tiene acciones similares al tamoxifeno y el fulvestrant
TOREMIFENO
52
SERMS
Efectos estrogénicos agonistas en el hueso, con aumento de la masa ósea y reducción de la incidencia de fracturas
Acciones antagonistas en útero y tejido mamario
Recomendado p/ tratar la osteoporosis en la menopausia
Puede producir sofocos, calambres musculares, edemas periféricos y aumenta los TAG y el riesgo de tromboembolia
Contraindicado en presencia de…..
BAZEDOXIFENO
- hemorragias uterinas de origen desconocido
53
Antiestrógenico
- CLOMIFENO
- FULVESTRANT
54
Antiestrogenico
Se absorbe bien por VO, con una t1/2 larga (5-7 días-Florez: 2 días), por su amplia unión a proteínas, circulación enterohepática y acumulación en tejidos grasos.
Se elimina en gran parte por las heces, y en menor medida por orina
Se usa en el tto de la infertilidad en mujeres anovulatorias (con sistema hipotalámico-hipofisario-ovárico funcional y producción de estrógenos endógenos adecuada)
Aumenta la secreción de gonadotropinas: Aumenta la amplitud (pero no la frecuencia)
Es eficaz en 75% de las mujeres para inducir la ovulación, sólo se produce un embarazo exitoso en 40-50% de las que ovulan,
CLOMIFENO
55
CLOMIFENO - efectos adversos
Hiperestimulación ovárica con agrandamiento de folículos
Mayor incidencia de nacimientos múltiples
Quistes ováricos
Sofocos y visión borrosa..+++
aumentar el riesgo de CA de ovario con el uso prolongado
Es teratogénico (no usar en embarazadas)
56
Antiestrogenico/ SERMS
Derivado de estradiol que interactúa con ERα como con Erβ con alta afinidad (igual al estradiol), pero
reprime su transactivación
Aumenta la degradación proteolítica intracelular de ERα
Se usa en el tto del CA de mama en mujeres resistentes al tto con tamoxifeno
Efecto antiestrogénico puro en mama y útero
Se administra por vía intramuscular 1 vez al mes
Concentraciones máximas en plasma se alcanza en 7 días
Se elimina en un 90% por las heces
Efectos adversos: …..
FULVESTRANT
- sofocos, síntomas GI, fatiga cerebral, dolor de espalda y faringitis
57
Inhibidores de la síntesis de estrógenos (inhibidores de la aromatasa)
- exemestano,
- letrozol,
- anastrozol
- formestano
- vorozol
58
inhibidores de la aromatas - TIPO
Son análogos de sustratos que actúan como inhibidores suicidas para inactivar de manera irreversible la aromatasa
son : ….. y …..
TIPO I: ESTEROIDEOS AGENTES
- Formestano y exemestano
59
inhibidores de la aromatas - TIPO
Interactúan reversiblemente con los grupos hemo de CYP
Son: ….,….. y …..
TIPO II: NO ESTEROIDEOS
- Anastrozol, letrozol y vorozol
60
Estos agentes pueden usarse como Tto de 1ra línea para el CA de mama o como de 2da línea después del tamoxifeno.
Son muy eficaces y superiores al tamoxifeno, en el uso coadyuvante para mujeres posmenopáusicas.
Tienen la ventaja adicional de no aumentar el riesgo de CA uterino o tromboembolismo venoso
Producen sofocos
Carecen del efecto del tamoxifeno para mantener la densidad ósea por tanto se administran con bifosfonatos
Inhibidores de la síntesis de estrógenos (inhibidores de la aromatasa)
61
inhibidores de la aromatasa
El ……,….. y….. → tto de CA de mama dependiente de estrógenos
….. es eficaz por vía oral, y se elimina en 24hs tras metabolismo hepático
….. se administra por vía oral, tiene una t1/2 prolongada (40-50h)
El ….. se administra por vía oral, con una t1/2 de eliminación de 2 días. se ha asociado con menos efectos secundarios de deprivación estrogénica (sofocos, cambios de humor) y, menos gestaciones multifetales que el clomifeno.
- exemestano, letrozol, anastrozol
- Exemestano
- Anastrozol
- letrozol
62
Progestinas
- PREGNANOS
- ESTRANOS
- GONANOS
- Drospirenona
63
Progestinas
Son derivados de la 17-α-hidroxiprogesterona
Son activos por vía oral, y más potentes que la progesterona pero menos
potentes que los 19-norderivados
Antagonizan el receptor androgénico
- son: …..
PREGNANOS
Progesterona
MPA (acetato de
medroxiprogesterona)
Acetato de Megestrol
Clormadinona
64
Progestina
….. y….. micronizada oral se usan ampliamente con estrógenos
para la terapia hormonal menopaúsica
El depósito de ….. se usa como un anticonceptivo inyectable de acción
prolongada
- MPA y progesterona
- MPA
65
Progestina
Tienen cierta actividad estrogénica y androgénica
Se desarrollaron para su uso como progestinas en anticonceptivos orales y,
aunque su actividad predominante es progestacional, exhiben actividades
androgénicas y de otro tipo
- son:……
ESTRANOS
Noretindrona y 19-noretindrona
Norestisterona
Noretinodrel
Etinodiol
Linestrenol
66
Progestina
Son derivados similares a 19-norgestrel
Su actividad gestágena es intensa, mayor que la de los estranos
Se dividen según su actividad androgénica en:
- Androgénicos: …. Y …..
- No androgénicos: ……
Junto con los estranos son los componentes progestacionales de la mayoría de los anticonceptivos inyectables orales y algunos de acción prolongada
GONANOS
- norgestrel y levonorgestrel
- norgestimato, desofestrel, gestodeno, dienogest y nomegestol
67
Progestina
Es un gestágeno derivado de la 17α-espirinolactona
Posee potentes efectos progestágenos, antimineralocorticoides y
antiandrogénicos
Drospirenona
68
principal mecanismo de acción de los anticonceptivos que contienen Progestina es la ……
↓Frecuencia de pulsos de GnRH
69
Progestina
Aumenta los niveles de insulina basal y eleva sus niveles luego de ingerir carbohidratos
a largo plazo el ….., puede disminuir la
tolerancia a la glucosa.
Estimula la actividad de la lipoproteína lipasa y parece mejorar la deposición de grasa
La ….. y ….., aumentan la LDL y no producen efectos o reducen poco los niveles séricos de HDL.
Las ….. pueden tener efectos más pronunciados sobre los lípidos plasmáticos debido a su actividad androgénica.
La ….. se comporta como antagonista de la aldosterona
El ….. puede tener efectos ventajosos sobre el SCV debido a sus actividades antiandrogénicas y antimineralocorticoides.
- norgestrel
- progesterona, y análogos como el MPA
- 19-norprogestinas
- progesterona
- drospirenona
70
Progestinas - uso
Hemorragia funcional uterina, dismenorrea, endometriosis
Cáncer de endometrio (80% de los CA con PR responden a un gestágeno)
Tto paliativo en cánceres endometriales, mamarios y renales
Abortos espontáneos debidos a insuficiencia lútea: el embarazo puede mantenerse al reducir la contractilidad uterina y suprimir la menstruación
Anticoncepción
Prueba funcional: p/ valorar la secreción estrogénica adecuada
71
Un metabolito principal específico para la progesterona es …… su medición en orina y plasma se usa como un índice de secreción de progesterona endógena.
pregnano-3α, 20α-diol
72
Progestina - efectos adversos
por acción androgénica: acné, hirsutismo y aumento de peso
retrasos de la menstruación, menor flujo menstrual, disminución de la líbido, tendencia al sueño, atrofia de la mucosa vaginal y favorecer la candidiasis
hipertrofia y desarrollo glandular, así como aumento de secreciones y enzimas endometriales
Descamación precoz de la vagina
73
Antiprogestinas y moduladores de receptores de progesterona
- Mifepristona (RU-486)
- Ulipristal
- onapristona
74
Antiprogestinas y moduladores de receptores de progesterona
Su afinidad por el receptor es 5 veces mayor que el de la hormona
en las primeras etapas del embarazo, causa la degradación decidual, disminuyendo la producción de hCG.
- aumenta los niveles de PG uterina y sensibiliza el miometrio en sus acciones contráctiles
ablandamiento cervical, lo que facilita la expulsión del blastocito desprendido.
Puede retrasar o prevenir la ovulación,
Dificulta el desarrollo de un endometrio secretor y produce menstruación.
ejerce acciones antiglucocorticoides y antiandrógenas.
+++ bloqueo de la inhibición de retroalimentación por cortisol, lo que aumenta corticotropina y esteroides adrenales en el plasma.
Mifepristona (RU-486)
75
La ….. es una antiprogestina similar en estructura a la mifepristona, pero que parece ser antagonista puro de PR
- onapristona
76
Mifepristona (RU-486) - uso
- aborto, se usa p/ evacuar un feto muerto e inducir el parto
- sangrado vaginal que dura entre 8-17 días … pp
- insuficiencia suprarrenal
Puede ser antitumoral: leiomioma, ca de mama, meningioma
77
Antiprogestinas y moduladores de receptores de progesterona
Derivado de la 19-norprogesterona que
- agonista parcial en PR.
Es antagonista débil de glucocorticoides
efectos antiproliferativos en el útero
inhibir la ovulación … pp ax
bloquear la implantación endometrial del óvulo fertilizado
Anticonceptivo de emergencia
Permanece efectivo hasta …..
Efecto 2rio más grave → …..
Ulipristal
- 120 h (5 días) después del acto sexual
- dolor de cabeza autolimitado y un poco de dolor abdominal
78
COMBINACIÓN DE ACO
Tienen tanto un estrógeno como un progestágeno → casi todos contienen etinilestradiol como estrógeno y un derivado de 17α-
alquil-19-nortestosterona como progestina
Su eficacia teórica es de 99.9%
Una preparación transdérmica de norelgestromina y etinilestradiol se comercializa para ser aplicada semanalmente en glúteos, abdomen, parte superior del brazo o torso, de forma consecutiva durante las primeras 3 semanas, seguidas de una semana libre de parches, para cada ciclo de 28 días
79
ACO combinado y cáncer
- disminuyen la incidencia de CA de endometrio, ovario y se cree que también los colorrectales
- ↑riesgo de CA de mama, hepatocelular y cervical
80
ACO - efectos adversos
- HTA, IAM, ACV hemorrágica o isquémica, trombosis venosa y embolia
- ↑riesgo de CA de mama, hepatocelular y cervical
Efectos endocrinos y metabólicos:
intolerancia a la glucosa
progestinas ↑ LDL y ↓ HDL
aumentan incidencia de enf. de la vesícula biliar
- Efectos misceláneos: nauseas, edema y dolor de cabeza leve; puede precipitar cefaleas migrañosas. Algunas pctes pueden presentar sangrado intermenstrual, acné e hirsutismo.
Efectos 2rios CVC graves son marcados en mujeres de más de 35 años que fuman mucho
81
ACO - contraindicación absoluta
Enfermedad tromboembólica (o antecedentes)
ACV, IAM
Enfermedad arterial coronaria o hiperlipidemia congénita
Carcinoma de mama (o sospecha), o del tracto reproductivo femenino
Sangrado vaginal anormal no diagnosticado
Embarazo conocido o sospechado
Tumores hepáticos pasados o presentes o función hepática alterada
82
ACO - contraindicación relativa
dolores de cabeza por migraña,
HTA, diabetes mellitus,
ictericia obstructiva del embarazo
uso previo de anticonceptivos orales y enfermedad vesicular
Cx electiva se recomienda suspender ACO durante varias semanas a 1 mes para minimizar la
posibilidad de tromboembolia después de la cx.
83
Tipo de ACO
Eficacia de 90-98%
Podemos usar ….. o…. + …..
Están disponibles p/ VO, parches transdérmicos y anillos intravaginales
Pueden usarse como anticonceptivos de emergencia, pero por sus altos efectos adversos, se reserva para casos de extrema
urgencia (violación, incesto)
ANTICONCEPTIVOS SOLO DE ESTRÓGENO
- DES, o Etinilestradiol+norgestrel
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Tipo de ACO
Disponibles varios agentes con eficacia teórica de 99% (ppt dice 96-97,5%):
….., dosis bajas de progestinas tomadas diariamente
Implantes subdérmicos de ….. para la acción anticonceptiva a largo plazo
….. para anticoncepción que dura 3 años
…… están disponibles p/ inyección intramuscular (anticoncepción efectiva por 3 meses con cada dosis)
ANTICONCEPTIVOS SOLO DE PROGESTINA
- Minipill
- norgestrel
- Etogenestrel
- Suspensiones cristalinas de MPA
85
ACO
- son muy eficaces pero sólo bloquean la ovulación en 60-80% de los ciclos.
Se cree que su eficacia se debe a un engrosamiento del moco cervical que disminuye la penetración de los
espermatozoides y a alteraciones endometriales que afectan la implantación
Píldoras de progestina y los implantes de levonorgestrel
86
ANTICONCEPTIVOS SOLO DE PROGESTINA
- efectos adversos:
• Episodios de manchado irregular, y de sangrado intermenstrual ….+++
- El dolor de cabeza ….MPA de depósito
Disminuciones de HDL y aumento de LDL
Disminución de densidad ósea
Implantes de noretindrona asociados con infección, irritación local, dolor en el sitio de inserción, y rara vez expulsión del implante
- aumento de peso
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ANTICONCEPTIVOS SOLO DE PROGESTINA
- contraindicación
presencia de sangrado vaginal no diagnosticado
enfermedad hepática benigna o maligna
evidencia o sospecha de cáncer de mama
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DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
Dos sistemas intrauterinos liberadores de …..
- anticonceptivo del IUD de cobre está relacionado con una reacción inflamatoria dentro del endometrio que afecta la viabilidad, la motilidad y la fertilización.
- La expulsión del dispositivo es mayor en el primer año
- levonorgestrel
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DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
Contraindicación
- infección pélvica y hemorragia
uterina anormal.
- enfermedad de Wilson o alergia al cobre
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- los Contracepción poscoital no afectan los embarazos establecidos
91
Detención del embarazo
Se puede usar ….. y ….. para terminar un embarazo no deseado en entornos fuera de los centros quirúrgicos,
- luego se administra una ….. para estimular las contracciones uterinas y expulsar el embrión desprendido
Entre estas incluyen ….. administrada vía vaginal o el ….. administrado por vía oral o
vaginal.
La hemorragia vaginal sigue a la terminación del embarazo y típicamente dura de 1 a 2 semanas.
La isquemia e infarto de miocardio han sido reportados en asociación con ….. y …..
El choque séptico fulminante asociado con las infecciones por Clostridium sordellii puede ser el resultado de los efectos
combinados de la infección uterina y la inhibición de la acción de los glucocorticoides por la …..
- mifepristona y metotrexato
- prostaglandina
- dinoprostona
- misoprostol
- sulprostona, gemeprost
- mifepristona
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Inducción de la ovulación
- Clomifeno
- Inhibidores de la aromatasa
- Gonadotropinas
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- el principal efecto secundario del tratamiento con gonadotropinas es el ….., que se caracteriza por la rápida acumulación de líquido en la cavidad peritoneal, el tórax e incluso, el pericardio.
- Los síntomas y signos incluyen dolor o distensión abdominal, náuseas y vómitos, diarrea, disnea, oliguria y agrandamiento de los ovarios en la ecografía.
Puede conducir a hipovolemia, alteraciones electrolíticas, sx de dificultad respiratoria aguda, eventos tromboembólicos y disfunción hepática
- Sx de hiperestimulación ovárica
94
- ….. → causa más frecuente de infertilidad anovulatoria.
- NO DEBE USARSE ….. PARA LA INDUCCION EN MUJERES CON SOP ni las …. por el mayor riesgo de ICC e isquemia miocárdica
- Sx de ovario poliquístico (SOP)
- METFORMINA
- tiazolidinedionas
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Hipertensión inducida por el embarazo/preeclampsia
• Inicio de la terapia farmacológica → en mujeres con una…..
• Agonista alfa-adrenérgico de acción central → …..
• Combinación α1-selectivo, β-no selectivo antagonista adrenérgico → …..
• Bloqueador del canal del Ca2+ →…..
• Para tto de forma aguda si la preeclampsia es grave o el parto es inminente→ ….. o …..
• Mujeres con preeclampsia grave o que tienen manifestaciones del SNC → …..
- PAD>105 mm Hg o una PAS>160 mm Hg
- α-metildopa
- labetalol
- nifedipina
- Hidralazina o labetalol
- sulfato de magnesio
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• Secreción favorecida por → estímulos sensitivos del cuello uterino, de la vagina y del pezón mamario; la deshidratación también (no tiene casi actividad antidiurética)
• Sintetizada también en el endometrio y membranas fetales y estimula directamente la contracción uterina→ actúa sobre sus receptores y ↑ la síntesis de PGF2
• Síntesis endometrial ↑ también bajo la acción del estrógeno durante la fase folicular del ciclo y en la fase inmediatamente anterior al parto
Oxitocina
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Oxitocina - acciones
•↑ la frecuencia de descarga y el número de potenciales presentes en una descarga, así como su amplitud
• incrementa el ritmo y la intensidad de las contracciones
• estimula las células mioepiteliales mamaria → favorece el paso de la leche desde los canales alveolares hasta los grandes senos → ↑ eficacia succionadora del lactante
• A dosis bajas → carece de efectos vasculares
• A dosis altas → puede producir hipotensión arterial y muestra cierta actividad antidiurética → puede ocasionar intoxicación hídrica,
98
Oxitocina - uso terapéutico
• Inducción del parto → IV
• Para vencer la atonía posparto y prevenir la hemorragia → en solución glucosalina; también vía IM
• Para favorecer la eyección de leche → vía nasal
99
Oxitocina
• Contraindicación relativa es la …..
• Contraindicaciones absolutas las …..
- existencia de cicatrices uterinas por cesáreas previas
- distocias de diverso tipo
100
Prostaglandinas
Fármacos
• Dinoprostona, o prostaglandina E2
• misoprostol (análogo sintético de la PGE1)
• Dinoprost (PCF2) y su derivado sintético,: el carboprost, y el gemeprost y la sulprostona (análogos sintéticos de la PGE1 y PGE2, respectivamente)
101
• Aumentar las contracciones uterinas en los primeros meses del embarazo, cuando el útero aún es resistente a la oxitocina, sobre todo en el segundo trimestre. Actúa en receptores diferentes al de la oxitocina
• Favorecen la maduración del cuello uterino
Prostaglandinas
102
Dinoprostona
Se puede administrar por vía → oral, intrauterina, endocervical, vaginal y parenteral
• preparación cervical previa a la inducción del parto → …..
• inducción y facilitación del parto → …
• control de hemorragia posparto → …
• Evacuación de mola hidatidiforme y de feto muerto → …..
• Inducción de aborto en el segundo trimestre → …..
• Preparación del cuello para provocar aborto por aspiración en el primer trimestre → …..
• misoprostol se administra como …..
- infusión extraamniótica o aplicación vaginal en forma de gel, pesario, tableta vaginal
- VO
- E/V
- administración de pesarios y geles vaginales
- aplicación extraamniótica o intraamniótica, con oxitocina o sin ella o con soluciones hipertónicas
- administración vaginal
- comprimidos vaginales
103
Dinoprostona - efectos adversos
• hipotensión grave y colapso
• hiperestimulación uterina → puede causar rotura uterina y muerte fetal
• Dolor uterino, alteraciones fetales, náuseas, vómitos, diarrea, temblores, cefalea y mareos
104
Alcaloides ergóticos
- Ergonovina
- metilergometrina (metílergonovina)
- bromocriptina
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Alcaloides ergóticos - uso
• incrementar la contracción uterina y evitar
el útero atónico y las hemorragias;
• Si la involución uterina de los primeros días y semanas después del parto es muy lenta, se administra por vía oral
• No se deben emplear para inducir el parto
106
Alcaloides ergóticos - efectos adversos
• Dolor uterino a causa de la contracción;
• vasoespasmo en diversos territorios vasculares incluidas las coronarias,
• náuseas y vómitos (en menor grado que bromocriptina), e
• hipertensión; el efecto es mayor por vía intravenosa que por vía intramuscular u oral.
107
Estimulantes B2 adrenérgicos
- ritodrina, +++
- terbutalina
- salbutamol
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Ritodrina → tiene baja biodisponibilidad por VO y se metaboliza por conjugación en el hígado.
109
Estimulantes B2 adrenérgicos
- efectos adversos
- taquicardias fetal
- reducción de la presión diastólica sin modificación de la sistólica y aumento de la presión diferencial
- edema pulmonar
- hiperglucemia moderada
- aumento de insulina y ácidos
grasos,
- hipopotasemia.
- temblor.
110
Estimulantes B2 adrenérgicos
- indicación
Prolongar el embarazo
111
Estimulantes B2 adrenérgicos
- contraindicación
• Enfermedad cardíaca,
• hipertiroidismo,
• hipertensión no controlada,
• diabetes no controlada
• hipovolemia
112
Relajantes uterinos
- Estimulantes B2 adrenérgicos
- Antagonistas de receptores oxitocínicos
- Sulfato de magnesio
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Antagonistas de receptores oxitocínicos
- atosibán
- relcovaptán
- barusibán
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Antagonistas de receptores oxitocínicos
• El ….. antagonista específico de los receptores oxitocínicos, aunque muestra también alta afinidad por los receptores → antagonista de acción mixta
• Otros fármacos en estudio son el ….., con afinidad por receptores oxitocínicos y V1A, y el ….., con afinidad por los oxitocínicos mayor que por los V1A y una t1/2 de eliminación y duración del efecto superiores a las del atosibán.
- atosibán
- relcovaptán
- barusibán
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• Completa acción uterolítica
• produce una reducción de las contracciones uterinas que dura al menos 12 h
• Carece de acción embriotóxica
• Atraviesa la barrera placentaria, pasa a la leche y se elimina escasamente por orina.
• La duración máxima del tratamiento es de 48 h.
• Podría utilizarse para evitar el rechazo del óvulo implantado en la técnica de reproducción asistida → utilización previa a la implantación en
Antagonistas de receptores oxitocínicos
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Antagonistas de receptores oxitocínicos - efectos adversos
• Puede producir náuseas, vómitos, taquicardia, hipotensión, cefalea, mareos, sofocos,
hiperglucemia; y más raramente prurito y reacciones de hipersensibilidad.
• Puede haber asociación entre el atosibán y el nacimiento de niños con bajo peso.
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• Produce dilatación de los vasos sanguíneos, tanto cerebrales, impidiendo la isquemia cerebral,
como de la circulación periférica, reduciendo la presión arterial
• Su exceso interfiere la transmisión mediada por receptores de NMDA. En consecuencia, afecta la
transmisión interneuronal, la conducción intracardíaca y la contracción del músculo liso (p. ej., arteriolas, útero) y esquelético (p. ej., músculos respiratorios)
• Pasa las barreras hematoencefálica y placentaria
• uso: prevención de la preeclampsia y la eclampsia
Sulfato de magnesio
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Sulfato de magnesio - vías de administración
• ….. (con fines antiácidos y laxantes
• …..(para el tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia)
- VO
- vía parenteral
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Sulfato de magnesio - efectos adversos
• Signos más precoces de toxicidad → reducción y pérdida de reflejos tendinosos y la disminución de la frecuencia respiratoria
• Hipermagnesemia → náuseas, vómitos, rubor facial, sed, hipotensión, somnolencia, confusión, debilidad muscular, y afectación del ritmo y conducción cardíacos
120
Sulfato de magnesio -
• El antídoto es el …..
gluconato de calcio
FCO
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