1
Q
INHIBIDORES EL SISTEMA RENINA -ANGIOTENSINA
Clases:
A
- Inhibidores de la ECA
- Bloqueadores del receptor de angiotensina
- Inhibidores directos de la renina
Obs: Todos ↓ las acciones de la Ang II y reducen la presión arterial
2
Q
Grupo de fármaco:
- reduce la presión sanguínea y mejorando la natriuresis
- Inhibición de la degradación de bradicinina→ Efecto antihipertensivo y protector
- ↑Ac SDKP (regulador natural de células madre) → Efecto cardioprotector
- ↑Liberación de renina y la formación de Ang I .: aumenta la producción de péptidos vasodilatadores
A
Inhibidores de la ECA
3
Q
Inhibidores de la ECA / CLASIFICACIÓN SEGÚN ESTRUCTURA CLÍNICA
A
- IECA que contienen sulfhidrilo
- IECA que contienen dicarboxilo
- IECA que contienen fósforo
4
Q
- Inhibidores de la ECA
- • Prototipo: Captopril
- Buena absorción por VO (Biodisponibilidad 75%)→ Se reduce con alimentos
- Se elimina rápidamente (VM: 2hs) por orina (40-50% sin cambios)
- uso: IC e HTA
A
- IECA que contienen sulfhidrilo
5
Q
- IECA que contienen dicarboxilo son:
A
- Enalapril
- Lisinopril
- Benazepril
- Trandolapril
- Quinapril
- Ramipril
- Moexipril
- Perindopril
6
Q
- IECA que contienen dicarboxilo
- Pro-fármaco( …. ) hidrolizada por esterasas hepáticas a …..
- Se absorbe rápidamente por VO, biodisponibilidad de 60% que NO varía con ingesta
- tiene VM de 1.3hs, y su metabolito (unido fuertemente a ECA), 11Hs y se administra por ….
- Se elimina por los riñones
A
Enalapril
- maleato de enalapril
- enalaprilato
- EV
7
Q
- IECA que contienen dicarboxilo
→ Fármaco activo, ligeramente más potente que el enalaprilato.
→ Absorción: lenta, variable e incompleta, biodisponibilidad ~30%
→ Distribución: no se acumula en los tejidos
→ Excreción: se excreta inalterado por orina
A
Lisinopril
8
Q
- IECA que contienen dicarboxilo
→ Pro-fármaco.
→ Absorción: se absorbe sin reducción por alimentos, con biod. 10%) y su metabolito ….de (biod. 70%)
→ Metabolismo: Se metaboliza a glucurónidos y productos desesterificados
→ Excreción: orina (33%) y heces (66%) - Muestra una cinética de eliminación bifásica
- t1/2 inicial de 10h
(componente principal), - t1/2 del metabolito por disociación lenta de este de la ECA tisular
A
Trandolapril
- trandolaprilato
9
Q
→ Pro-fármaco que se transforma en el…. activo por esterasas hepáticas
→ Absorción: rápida pero incompleta, biodisponibilidad ~37%, no cambia con la ingesta
→ Distribución: se acumula solo en pulmones
→ Excreción: por orina y bilis, VM 10-11hs
A
Benazepril
- benazeprilato
10
Q
- IECA que contienen dicarboxilo
• Pro-fármaco, hidrolizado por esterasas hepáticas
• Absorción: rápida, con biodisponibilidad de 60%. Que se reduce con ingesta de alimentos (no así la extensión)
• Excreción: orina (61%) y heces (37%)
• VM inicial de 2hs, prolongada VM terminal por la alta afinidad a ECA, de aprox 25hs
A
Quinapril
11
Q
- IECA que contienen dicarboxilo
• Absorción: rápida por VO, con biodisponibilidad de 50-60% (la velocidad↓ con ingesta)
• Metabolismo: por esterasas hepáticas
• Excreción: renal, con una cinética de eliminación trifásica
A
Ramipril
12
Q
- IECA que contienen dicarboxilo
• Pro-fármaco
• Absorción: incompleta, con biodisponibilidad de 13%, y que se reduce notablemente con la ingesta
• Eliminación: renal,
• VM que varía entre 2-12hs
• El rango de dosificación se reduce a la mitad en pacientes que toman diuréticos o que tienen insuficiencia renal.
A
Moexipril
13
Q
- IECA que contienen dicarboxilo
- Pro-fármaco …….
- Se transforma (30-50% de lo
administrado), por esterasas hepáticas
• biodisponibilidad (75%)
• NO se ve afectada por alimentos,
pero sí la del ….. (reducción de un 35%)
• Excreción: renal, con eliminación bifásica
A
Perindopril
- perindopril erbumina
- perindoprilato
14
Q
Grupo de fármaco
• Prototipo: Fosinopril→ Profármaco, activado a esterasas hepáticas como fosinoprilato
• Absorción: lenta e incompleta por VO, con una biodisponibilidad de 36%, y se reduce con consumo de alimentos
• Metabolismo: 75% se metaboliza a fosinoprilato y el resto sufre glucuronidación
• Excreción: orina y bilis
• VM 11,5hs (NO se altera en la insuficiencia renal)
A
IECA que contienen fósforo
15
Q
Usos terapéuticos de los inhibidores de ECA
A
- HTA
- disfunción sistólica del VI
- DM
- Insuficiencia renal
- IAM
- Crisis renal por esclerodermia
- Paro cardiaco congestivo
16
Q
Acción de inhibidores de ECA en la HTA
- …. RVP sistémica, la PAM, la presión diastólica y la sistólica, en todos los estados hipertensivos, EXCEPTO en el que se debe al ……
- La caída a largo plazo de la presión arterial sistémica, se acompaña de un desplazamiento hacia la….. en la curva de presión-natriuresis renal
- …. el Fl.R a través de la …. de las arteriolas,…. Aumento de la TGF
- • ALDOSTERONA:….., se mantiene en niveles adecuados por otros estímulos … y …
A
- Disminuye; aldosteronismo primario
- izquierda
- Aumenta; vasodilatación: sin
- Leve reducción; ACTH y K+
17
Q
• Los IECA solo normalizan la PA en..% de los pacientes con HTA leve-moderada.
• el 90% Se controlan con un:……
→ Los diuréticos aumentan la respuesta antihipertensiva a los inhibidores de la ECA, al hacer que la presión arterial del paciente dependa de la …
A
- 50 %
- IECA+ un bloqueador de canales de Ca2+/ Bloqueador de receptores B 1/ diurético
- renina
18
Q
Acción de inhibidores de ECA en la disfunción sistólica del VI
- ….. Se deben administrar a estos pacientes, tengan o no síntomas de IC
- previene o retrasa la progresión de la IC, ↓ la incidencia de muerte súbita e IAM.
- …. poscarga, retorno venos y el estrés de la pared sistólica, FC, PA, resistencia renovascular, PA pulmonar
- …. GC, índice cardíaco, volumen de latido, Fl. Renal ???
A
- Si
- reduce
- aumenta
19
Q
Acción de inhibidores de ECA en la DM e insuficiencia renal
- previenen o retrasan la progresión de la enfermedad renal en diabéticos (renoprotección)
- Mecanismos renoprotectores:…..
- mejorar la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa,
- disminuyen los niveles de colesterol y lipoproteína (a)
A
- ↓presión capilar glomerular,
-↑ la selectividad de la permeabilidad de
la membrana filtrante (↓exposición mesangial a factores proteináceos que estimulan la proliferación y producción de MEC),
-↓AngII (factor de crecimiento), y proteinuria
-↑Ang I (se une a receptores Mas, brindando efectos protectores y antifibróticos)
20
Q
Efectos adversos de los inhibidores de ECA
Obs: En general son bien tolerados y no alteran las concentraciones plasmáticas de ácido úrico o Ca2+,
A
• Hipotensión: tras la primera dosis en pacientes con actividad de renina elevada
• Tos seca: en 5-20% mediada por acumulación en pulmones de bradicinina, sustancia P o PG. Desaparece 4 días después de dejar de tomar.
• Hiperpotasemia: en pacientes con IR, DM, o diuréticos ahorradores de K
• Falla renal aguda: en estenosis de la arteria renal, IC o hipovolemia
• Angioedema: 0,1-0,5% hinchazón rápida en nariz, garganta, boca, glotis, laringe, labios o lengua
• Potencial fetopático: defectos en el desarrollo renal
• Erupción cutánea maculopapular
• Otros (raros): disgeusia, neutropenia, glucosuria, anemia, hepatotoxicidad
21
Q
Grupo de fármaco
- Se unen de forma competitiva, y con alta afinidad al receptor AT1 de angiotensina (es funcionalmente insuperable) y en AT2
- Son más eficaces
- Inhiben los efectos biológicos de la AG 2
- *Se unen a medoxomil y cilexetil p/ mejorar su biodisponibilidad ????
- • Mejoran el efecto hipotensor de otros fármacos antihipertensivos
A
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II (ARA-II)
22
Q
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II (ARA-II)
- Biodisponibilidad oral generalmente baja, a excepción de:
A
- azilsartán (60%),
- irbesartán (70%)
23
Q
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II (ARA-II)
Fármacos
A
- Candesartán/cilexetil*
- Eprosartán
- Losartán
- Omelsartán/medoxomil*
- Telmisartán
-Valsartán - Azilsartán/ medoxomil*
- ENTRESTO
24
Q
- ARA-II
- Pro-fármaco, hidrolizado por completo a la forma activa (…..), durante su absorción GI
• Sufre eliminación renal (33%) y biliar (67%). Afectada por insuficiencia renal
A
Candesartán/cilexetil*
- candesartán
25
- ARA-II
- VM de 5-9hs, se elimina como conjugado glucurónido por orina y bilis
- Su depuración se afecta por la insuficiencia hepática y renal
Eprosartán
26
- ARA-II
- 14% se convierte por CYP en un metabolito activo: ácido-5-carboxílico EXP-3174, más potente
• VM: 2,5hs (6-9hs p/ su metabolito)
• Se depuran por metabolismo hepático y excreción biliar y renal (afectada por insuficiencia hepática)
• antagonista competitivo del receptor de tromboxano A2
- atenúa la agregación plaquetaria
Losartán
27
- ARA-II
- Pro-fármaco, hidrolizado durante su absorción GI
- VM: 10-15hs
- Depuración por excreción renal y biliar (disminuye tanto en la insuficiencia renal como en la enf. Hepática)
Omelsartán/medoxomil*
28
- ARA-II
- VM de 24hs
- Se elimina por la secreción biliar del fármaco intacto (afectado por la insuficiencia hepática)
Telmisartán
29
- ARA-II
- Los alimentos disminuyen su absorción
- Se elimina por el hígado (70% de su depuración) →↓ en la insuficiencia hepática
Valsartán
30
- ARA-II
• El pro-fármaco
• Biodisponibilidad de 60%, NO se ve afectada por la ingesta
• Más potente que valsartán y olmesartán
• Se metaboliza en el hígado a metabolitos inactivos y se elimina en un 55% por heces y 42% por orina
• Depuración NO afectada por insuficiencia renal o hepática
Azilsartán medoxomil
31
- ARA-II
- Inhibidor del receptor de la angiotensina-neprilisina.
• Combinación de sacubitrilo (inhibidor de neprilisina) y valsartán
• El complejo se disocia después de la administración oral
• …. la resistencia vascular y …. el flujo sanguíneo
• Está aprobado p/ el tratamiento de la ….. con fracción de eyección reducida
• Contraindicado en pacientes medicados con…. (produce…..) y en pacientes con diabetes no debe usarse junto con…..
ENTRESTO
- reduce; aumenta
- insuficiencia cardiaca
- IECA; angioedema; aliskireno
32
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II (ARA-II)
Uso:
- HTA
- renoprotectores en pacientes con DM 2
- Profilaxis de ictus
- Tratamiento de la hipertensión portal
en pacientes cirróticos
- IC
33
ARA-II e Indicación
- Irbesartán y losartán:….
- Losartán:….
- Valsartán y candesartán:….
- Nefropatía diabética
- Profilaxis de ictus e HT portal en cirróticos
- IC
34
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II (ARA-II)
Efectos adversos:
- angioedema… menor incidencia que los IECA
- Potencial teratogénico
- hipotensión, oliguria, azotemia o IRA: en estenosis de arteria renal
- Hiperpotasemia: en enfermos renales, pacientes medicados con diuréticos ahorradores de K, o suplementos de K
35
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA:
Aliskireno
36
→ Biodisponibilidad de 60%.
→ Está altamente unido a proteínas (97%)
→ Se metaboliza adicionalmente por esterasas a otro metabolito activo
→ bloquea la degradación de PNA y cerebral y de tipo C, Ang-I y bradicinina
Sacubitril
37
• es un NO-péptido
- se une al sitio activo de renina p/ bloquear su acción, y disminuir la consiguiente
producción de Angiotensina II
- Inhiben la escisión de Ang-I del angiotensinógeno por acción
• ↓Presión sanguínea, dependiente de la dosis
• Mejora la natriuresis
• Biodisponibilidad oral baja (2,5%),
• alta afinidad y potencia.
• estado estable en plasma se alcanza en 5 a 8 días.
• Su absorción se reduce por ingesta de comidas grasas
• VM: 20-45hs
• Unión a proteínas 50%
• Es sustrato para la glucoproteína P
• uso: HTA (no se usa mucho)
Aliskireno
38
Aliskireno
- Efectos adversos:
- Contraindicación:
Leves y poco frecuentes.
• Síntomas GI leves: diarrea, dolor abdominal, dispepsia, RGE
• Dolor de cabeza, nasofaringitis, mareos, fatiga, infección del tracto respiratorio superior, dolor de espalda, angioedema y tos
• erupción cutánea, hipotensión, hiperpotasemia en diabéticos con terapia de combinación, ácido úrico elevado, cálculos renales y gota.
- Nefropatía diabética, embarazo, insuficiencia renal
39
Factores desencadenantes de enfermedad coronaria
- inflamación aguda (p.ej. Influenza).
- Valores máximos de Presión sanguínea
durante el ejercicio o estrés emocional
40
Factores que determinan el progreso de la enfermedad coronaria:
- Concentración de lípidos en sangre
- Función endotelial
- Presión arterial
- Actividad del sistema inflamatorio
- Reactividad del sistema pro y antitrombóticos
41
-….., el sustrato patológico suele ser el estrechamiento aterosclerótico fijo de una arteria coronaria
epicárdica, a lo que el esfuerzo o el estrés emocional sobreañade un aumento en la demanda de O₂ del miocardio.
- ….., el vasoespasmo coronario focal o difuso reduce de manera episódica el flujo coronario.
- …… la ruptura de una placa aterosclerótica, con la consecuente adhesión y agregación plaquetaria, disminuye el flujo sanguíneo coronario.
- angina estable
- angina variante
- angina inestable,
42
Agentes farmacológicos en el tto de la angina.
- Objetivo…..
- mecanismo….
- mejorar el equilibrio entre suministro y demanda de O₂, principalmente, al reducir la demanda de O₂ del miocardio
- ↓ FC , Contractilidad miocárdica y Estrés de la pared ventricular
43
Agentes farmacológicos en el tto de la angina, son:
- Nitrovasodilatadores
- β-bloqueadores
- Bloqueadores de canales de Ca²⁺
44
- Objetivo terapéutico de los Sx coronarios agudos con angina inestable:
- forma de cumplir el objetivos:
- prevenir o reducir formación de trombos e incrementar el flujo sanguíneo miocardico
- formas:
• Antiplaquetarios y heparina
• Restauración del flujo por medios
mecánicos: Intervenciones coronarias
percutáneas con stents o Cx de
derivación coronaria de emergencia
45
- Los agentes que son eficaces en la angina típica también son eficaces para reducir la isquemia silente.
- Los …. parecen ser más efectivos que los bloqueadores de los canales de Ca²⁺ en la prevención de los episodios.
- El uso durante largo tiempo de….. puede tener efectos CVC adversos.
- La…..se usa de forma rutinaria en pctes con isquemia miocárdica, y en dosis bajas diarias ↓ la incidencia de eventos clínicos.
- β-bloqueadores
- nitroglicerina
- aspirina
46
- Las …. ↓ la mortalidad en pactes con enfermedad coronaria
- Los …. Y …..se recomiendan para los subgrupos de pacientes con coronariopatias que tienen reducción de la función sistólica del VI, HTA, diabetes o enfermedad renal crónica.
- estatinas
- IECAS y ARA II
47
- El ….. es recomendado solo como alternativa en pactes con intolerancia a
aspirina
- se desaconsejan el uso habitual de la inhibición plaquetaria dual en pactes con enfermedad estable (cuando se usó
junto con aspirina redujo la mortalidad pero aumento la incidencia de eventos hemorrágicos).
- La inhibición plaquetaria dual se administra de forma rutinaria en pactes sometidos a …..en la arteria coronaria.
- antagonista oral del receptor de ADP, clopidogrel
- colocación de stents
48
Agentes que disminuyen la demanda de 02
- Betabloqueadores: ritmo cardíaco
- Algunos bloqueadores de los canales de Ca2+: contractilidad
- Nitratos orgánicos y Bloqueadores de los canales de Ca?+: pre- carga
49
Agentes que aumentan el suministro de 02
- Vasodilatadores: ppm, bloqueadores de los canales de Ca2*: acción en flujo coronario
- estatinas y antitromboticos: acción en flujo sanguíneo regional del miocardio
50
La nitroglicerina (GTN) no es un compuesto nitro
51
Los nitratos de baja masa molecular son……, mientras que los de alta masa molecular son….
- líquidos oleosos
- sólidos
52
Los mecanismos de bioactivación y acción de nitroglicerina incluyen una
- reaccion no enzimática con L-cisteina,
- formación de nitrito y NO por ALDH2 (aldehido deshidrogenasa mitocondrial).
53
- promueven la relajación del músculo liso vascular.
- En dosis…. , disminuye el retorno venoso que provoca una ↓ en el tamaño de la camara ventriculares y sus presiones telediastólicas, reducción del estrés de la pared, y por tanto, reducción de la demanda cardiaca de O₂.
- En dosis …. Causan > acumulación venosa y pueden ↓ la resistencia arteriolar, reduciendo así la PA, causando palidez, debilidad, mareos y activación de reflejos simpaticos compensatorios.
- La RVS y la PA no disminuyen o lo hacen levemente.
- La RVP y el GC se reducen ligeramente.
- La tolerancia se desarrolla y puede conducir a la dependencia orgánica
- Parece prudente no retirarlos abruptamente en pctes con terapia de forma crónica.
- Deben evitarse altas dosis e interrumpirse la terapia durante…. al dia, para permitir la recuperación de la eficacia.
Nitratos orgánicos
- bajas a medias
- + altas
- 8-12 h
54
Las dosis de GTN que no alteran la PA sistémica pueden producir….., lo que produce:….
• La administracion sublingual de GTN puede producir … e…. debido a la activación del reflejo de Bezold-Jarisch
• La administración prolongada de GTN se asocia a expansión del volumen plasmático que se refleja en una ↓ del …..
• La administración IV continua de GTN induce tolerancia y debe evitarse.
- dilatación arteriolar en la cara y cuello
- enrojecimiento facial o dilatación de vasos arteriales meningeos → DOLOR DE CABEZA.
• bradicardia e hipotensión
• hematocrito
55
- La angina se alivia con la administración… , pero no con la….. de GTN en la
circulación coronaria, indicando que el efecto antianginoso está mediado por la……, y no por la vasodilatación coronaria. Por consiguiente, el efecto beneficio- so tiene que ser resultado de una…..
- En la angina variante, los nitrovasodilatadores dilatan las arterias ….. afectadas por el espasmo
- sublingual; inyección
- REDUCCIÓN DE LA PRE-CARGA
- menor demanda cardiaca de O2,
- coronarias epicárdicas
56
- Fenómeno que se puede producir al consumir….., en el cual pueden empeorar la perfusión de áreas isquémicas, al dilatar las arteriolas relativamente estrechas del miocardio sano, llevando a una redistribución del flujo sanguíneo desde el área isquémica
- Los …. NO tienen ese efecto porque no actúan en las arterias de resistencia pequeñas
fenómeno de robo coronario
- vasodilatadores no selectivos (adenosina, Dipiridamol)
- nitrovasodilatadores
57
- no es un compuesto nitro
- Concentraciones máximas en 4 min tras la administración sublingual.
- t1/2: 1-3 min.
- El inicio de acción puede ser aún + rápido si se administra como un aerosol sublingual, en lugar de una tableta sublingual.
- Los metabolitos parecen tener una t1/2 aprox de 40 min.
Nitroglicerina
58
- es un nitrato orgánico
- Administración sublingual → concentraciones max: 6min
- t1/2: aprox 45 min
- sus metabolitos iniciales tiene vida media + larga (3-6h)
- es adecuado para la terapia en reposo y sostenida de angina
- Dinitrato de isosorbida
59
- es un nitrato orgánico
- Disponible en forma de tableta.
- NO SUFRE METABOLISMO DE 1er PASO SIGNIFICATIVO
- alta biodisponibilidad tras VO
- Su inicio de acción es demasiado lento para el Tto agudo de la angina
5-mononitrato de isosorbida
60
- es un nitrato orgánico
- Ejerce sus efectos sobre la vasculatura pulmonar (en la sangre se inactiva
rápido por la hemoglobina)
- Se usa en el tto de la hipertensión pulmonar en neonatos hipoxémicos
NO inhalado
61
nitrato orgánico
- la Exposición frecuente a altas dosis conduce a tolerancia, que puede ser resultado de:….
• Un intermediario reactivo formado durante la generación de óxido nítrico partiendo de nitratos orgánicos puede dañar e inactivar las enzimas de la vía de inactivación.
La inactivación de …. Y….. podría explicar la tolerancia cruzada a diferentes nitrovasodilatadores.
- una capacidad reducida del músculo liso vascular para convertir la nitroglicerina en NO (verdadera tolerancia vascular), o a la
- activación de mecanismos extraños en la pared del vaso, (pseudotolerancia)
- respuesta mejorada a los vasoconstrictores como Ang II, serotonina, y la fenilefrina.
- disminuir el umbral de angina
• ALDH2 y la S-nitrosilación de la guanililciclasa
62
- La …. es un donante directo de NO, que induce menos tolerancia que los nitratos organicos
Molsidomina
63
Efectos adversos de los nitratos orgánicos
- dolor de cabeza
- mareo, debilidad, y otras manifestaciones 2rias de la hipotensión postural.
- pérdida de la conciencia, una reacción que parece acentuarse por el consumo de alcohol
- disminución del sistema autónomo
- sarpullido
64
Interacción de nitratos con inhibidores de PDE5
hipotensión extrema.
Obs: CONTRAINDICADO EL USO CONJUNTO (No se debe usar un inhibidor de PDE5 en las 24 hs previas al inicio de la terapia con nitratos.)
65
nitratos orgánicos - uso terapéutico
Angina estable, variable e inestable
66
Nitratos de acción corta en angina estable
- La…. como tableta, cápsula, polvo sublingual y aerosol es lo más utilizado
- Se pueden tomar inmediatamente antes del ejercicio como profilaxis
- Buscar atención medica si 3 tabletas tomadas durante un periodo de 15 minutos no alivian un ataque sostenido.
- es el fárma- co más utilizado para la relajación rápida de la angina
GTN
67
Angina estable
Los nitratos son segunda opción después de los ….. por la tolerancia y disfunción endotelial
β-bloqueadores
68
Angina variante/de Prinzmetal
- En ocasiones los nitratos pueden ser eficaces, pero por lo común se requiere terapia adicional con….
- bloqueadores de canales de Ca2+
69
La resistencia a los…. clasifica las anginas como inestables.
nitratos
70
Efectos de los antagonistas de canales de Ca++
- RELAJACIÓN Y EFECTO INOTRÓPICO NEGATIVO
- disminuyen la resistencia arterial, la PA y la poscarga
71
las venas de capacitancia que determinan el retorno venoso son resistentes a los….
Antagonistas de canales de Ca++
72
- Antagonistas de canales de Ca++
-: reduce la corriente lenta de manera dependiente de la dosis
- no afecta la velocidad de recuperación del canal lento de Ca²⁺.
- no afecta de manera directa
el marcapasos o la conducción del nodo AV.
- Estimula el corazón indirectamente al provocar activación simpática refleja por disminución de la presión sanguínea.
Nifedipino
73
- Antagonistas de canales de Ca++
- efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos
-: reduce la magnitud de la corriente de Ca²⁺ a través del canal lento
- SI disminuye la velocidad de recuperación del canal.
- el bloqueo del canal aumenta a medida
que se incrementa la frecuencia de la estimulación, “dependencia de la
frecuencia o uso”
- Reducen la velocidad del marcapasos del NS y disminuyen la conducción AV.
- inhibe la entrada de Na⁺ rápida y la
de K⁺ repolarizante
- reduce la RVP y la PA con cambios mínimos en la FC en Pcte IC
- inhibidor de la proteína ABC de transporte intestinal y renal
- fuertes inhibidores de CYP3A4
Verapamilo
74
Antagonistas de canales de Ca++
- Los medicamentos ejercen su efecto antianginoso principalmente por la
- vasodilatación arterial
periférica
- reducción de la poscarga
75
El… y …. reducen la velocidad del marcapasos del NS y disminuyen la conducción AV
- Los efectos CVC directos e indirectos normalmente se equilibran entre sí
- se usan como antiarrítmicos en taquiarritmias supraventriculares.
verapamilo y el diltiazem
76
- La estimulación simpática refleja a menudo prevalece, lo que provoca un aumento en la frecuencia cardiaca y la contractilidad.
- en uso clínico comparten la mayoría de las propiedades farmacodinámicas.
- efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos
dihidropiridinas
77
- El efecto antianginoso del verapamilo se debe principalmente a una …..
- El efecto dromotrópico puede causar….. particularmente cuando se administra con β-bloqueadores, por lo que esto está contraindicado
- ↓ en la demanda de O₂.
- bloqueo AV de 2do grado,
78
Bloqueadores de los canales de Ca++
- Fenilalquilamina: verapamilo
- Benzotiazepina: ailtiazem
- Dihidropiridina:* amlodipino
79
ADME e interacciones de bloqueadores de los canales de Ca²
- La biodisponibilidad de todos se REDUCE por el …. en el epitelio intestinal y el hígado. Por lo tanto, reducen lo que les estimula como:…..
- aumento con los inhibidores de CYP3A4:…y también padeciendo …. o en
- metabolismo de 1er paso de las enzimas CYP3A4
- rifampicina, carbamazepina, hypericum (hierba de San Juan).
- ATB macrólidos e imidazólicos, agentes antirretrovirales, y el jugo de toronja.; cirrosis hepatica; personas mayores
80
- El verapamilo y algunos bloqueadores de canales de Ca²⁺ son fuertes inhibidores de CYP3A4 y aumentan la exposición de otros sustratos de CYP3A4 como la:….y ….
- El verapamilo es un inhibidor de la proteína ABC de transporte intestinal y renal (inhibe la glucoproteina-P) y puede aumentar los niveles plasmáticos de ….,….y….
- Simvastatina y la Atorvastatina.
- digoxina, ciclosporina y loperamida
81
bloqueadores de los canales de Ca² son
- Verapamilo
- NIFEDIPINA
- AMLODIPINO
- CLEVIDIPINA
- FELODIPINO, NITRENDIPINA, LERCANIDIPINO, ISRADIPINO
- Nimodipino
82
bloqueadores de los canales de Ca²:
- se absorbe rápidamente VO, y solo produce una breve elevación del nivel del en sangre (t1/2: 1.8 hs)
- Se socia a una ↓ abrupta de la PA, la activación refleja del SN simpático y taquicardia.
- Esto puede causar un ENROJECIMIENTO típico y puede ↑ el riesgo de angina de pecho
NIFEDIPINO
83
bloqueadores de los canales de Ca²:
- Absorción lenta y efecto prolongado, t1/2: 35-50 hs en plasma
- los niveles plasmáticos aumentan a lo largo de 7 a 10 días de administración diaria de una dosis constante,
- Se asocia con menos taquicardia refleja
AMLODIPINO
84
bloqueadores de los canales de Ca²:
- Disponible para administración IV
- Inicio y fin de acción muy rápidos (t1/2: 2 min)
- Se metaboliza por esterasas en las sangre
- controla la PA en la HTA grave o perioperatoria como una alternativa a la nitroglicerina, al nitroprusiato de sodio o al nicardipino
CLEVIDIPINA
85
bloqueadores de los canales de Ca²:
- Tienen perfiles similares p/ el tto crónico
FELODIPINO, NITRENDIPINA, LERCANIDIPINO, ISRADIPINO
86
bloqueadores de los canales de Ca²: efectos adversos
- cefalea, enrojecimiento, mareos, y pueden empeorar la isquemia del miocardio (nifedipino)
- edema periférico
- RGE
- estreñimiento (pp) y bradicardia e exacerbación de IC en pacientes con enfermedad del nodo SA, alteraciones de la conducción del nodo AV o en presencia de betabloqueo. (Verapamilo IV)
- Poco frecuente: retención urinaria, erupción cutánea y ↑ de las enzimas hepáticas.
87
Verapamilo: interacción
→ Puede exacerbar las alteraciones de la conducción AV observadas con…..
→ Cuando se usa con… puede causar hipotensión excesiva, ya que es sustrato
de CYP3A4 e inhibidor de la glucoproteina-P.
→ Su uso IV con un ….. está CONTRAINDICADO, debido a mayor propensión al bloqueo AV o depresión grave de la función ventricular.
- digoxina
- quinidina
- β-bloqueador
88
No deben tratarse con verapamilo o diltiazem por vía IV pacientes con:
- disfunción ventricular,
- alteraciones de la conducción SA o AV, y
- PAS < 90 mmHg.
89
Angina variante y Los bloqueadores de canales de Ca²:
- son efectivos en aprox. 90% de los pacientes.
- Tto de 1ra línea y se pueden combinar con nitrovasodilatadores.
- Deben excluirse las causas inducidas por fármacos (cocaína, anfetaminas, sumatriptán y antimigrañosos relacionados)
90
Angina de esfuerzo y Los bloqueadores de canales de Ca²:
- Disminuyen el número de ataques anginosos
- atenúan la depresión del
segmento ST inducida por el ejercicio.
- Fco de elección si los β-bloqueadores no
alcanzan un beneficio sintomático suficiente o no son tolerados.
- La terapia concurrente de una dihidropiridina con un β-bloqueador es más efectiva que cualquiera de los agentes administrados solos en la angina de esfuerzo
91
La terapia concurrente de una ….. con un β-bloqueador es más efectiva que cualquiera de los agentes administrados solos en la angina de esfuerzo, y en la …. Se recomienda no utilizarla sin la terapia concurrente con los β-bloqueadores. Es decir, usar juntos en este caso
- dihidropiridina
- angina inestable
92
Angina inestable y Los bloqueadores de canales de Ca²:
- El verapamilo y el diltiazem se recomiendan sólo para pacientes que:
- continúan mostrando signos
de isquemia,
- no toleran los β-bloqueadores,
- no tienen una disfunción VI clínicamente significativa
- no muestran signos de alteración de la conducción AV.
93
Bloqueadores de canales de Ca²⁺ están contraindicados en pacientes con ….., EXCEPTO …. Y ….
- IC con fracción de eyección reducida
- amlodipino y el felodipino
94
El ….. mejora la obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo y sus síntomas en pacientes con miocardiopatía hipertrófica.
También se ha utilizado en la profilaxis de los dolores de cabeza por migraña, pero se considera un fármaco de segunda elección.
verapamilo
95
Bloqueadores de canales de Ca²⁺ que alivian los síntomas de la enfermedad de Raynaud.
- nifedipino,
- diltiazem,
- amlodipino
- felodipino
96
Los …..causan relajación del miometrio in vitro y pueden ser efectivos para reducir las contracciones uterinas pretérmino en el trabajo de parto prematuro.
bloqueadores de los canales de Ca²⁺
97
El….. ha sido aprobado para su uso en pacientes con déficits neurológicos secundarios al vasoespasmo cerebral después de la ruptura de un aneurisma intracraneal congénito.
Nimodipino
98
- Medicamentos de 1° línea p/ pacientes con coronariopatía estable, angina inestable (Sx coronario agudo)
- los…..son eficaces para Angina de esfuerzo y Mejorar la supervivencia en pacientes que han sufrido IAM
- realizan el “fenómeno de
Robin Hood o robo inverso”
- NO son útiles para la angina vasoespástica y si se usan de forma aislada pueden empeorar la afección.
- Pueden bloquear la taquicardia refleja mediada por barorreceptores y los efectos inotrópicos + que pueden
ocurrir con los nitratos
B- bloqueadores
- antagonistas β-adrenérgicos
99
Los compuestos estándar para el tratamiento de la angina son….. y sin actividad simpaticomimética intrínseca. Por ejemplo:….,….y…..
- β₁ selectivos
- atenolol, bisoprolol o metoprolol.
100
Fenómeno donde el consumo de betabloqueadores produce un aumento del flujo sanguíneo hacia las regiones isquémicas al aumentar la resistencia colateral y evitar que la sangre se desvíe del miocardio isquémico durante la vasodilatación coronaria máxima
fenómeno de Robin Hood o robo inverso
101
Estrategias terapéuticas en Enfermedad arterial coronaria estable
- Todos los pacientes con coronariopatías deben recibir, al menos, un medicamento para la angina, además de ….. de acción rápida y corta, y para la prevención de los eventos,…. Y …..
- Los …. deben considerarse en pacientes con coronariopatías que tienen disfunción VI o diabetes.
- Los …. se consideran tratamiento de 1ra línea para el alivio de la angina crónica.
- nitrovasodilatadores; aspirina, y estatinas.
- IECA
- β-bloqueadores
102
Estrategias terapéuticas en Enfermedad arterial coronaria estable
- Las ..... deben considerarse en pacientes que no toleran los B-bloqueadores.
- En caso de angina persistente → .....
- Para tratamiento de 2da línea → ..... de acción más prolongada, como:....
- La ..... es una posible alternativa a los betabloqueadores, pero se asocia con toxicidad cuando se agrega a estos, al .... o al …..
- dihidropiridinas
- dihidropiridina + B-bloqueador
- nitratos orgánicos; ranolazina, ivabradina, trimetazidina, y el nicorandilo.
- ivabradina; verapamilo o al diltiazem.
103
Estrategias terapéuticas en Claudicación y enfermedad vascular periférica
- Los medicamentos utilizados específicamente en el tto incluyen:…. Y ….
- La ….., también es llamada “modificador reológico” porqué ↑ la capacidad de formación de los glóbulos rojos.
- El …. es un inhibidor de PDE3, INHIBE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA y estimula la VASODILATACIÓN. Está contraindicado en pacientes con…... El dolor de cabeza es su efecto secundario más común
- pentoxifilina y cilostazol.
- pentoxifilina
- cilostazol; IC
104
Los bloqueadores de canales de Ca²⁺ de acción corta deben evitarse en el…. debido a la fuerte activación refleja del simpático, pero son la primera opción si el vasoespasmo es la causa subyacente.
SCA
105
Stents endovasculares liberadores de fármacos son:
• El….. inhibe la proliferación celular al unirse y estabilizar a los microtúbulos.
• El ….. inhibe la progresión del ciclo celular.
- paclitaxel,
- sirolimús (rapamicina)
- derivados de sirolimús, everolimús y
zatarolimús.
• paclitaxel
• sirolimús
106
- antianginoso y anti-isquémico
- Inhibe varios flujos de iones cardiacos, incluidos Ikr e INa.
- Reduce la oxidación de ac. Grasos cardiacos
- estimula el metabolismo de la glucosa sin inhibir la carnitina palmitoil transferasa 1.
- Tiene actividad de bloqueo del receptor β débil
- Biodisponibilidad oral de aprox. 75%.
- t1/2: aprox. 7 hs.
- Se metaboliza principalmente por CYP3A4, y en menor medida CYP2D6.
- Agente de 2da línea para el Tto de la angina crónica.
- Se puede usar con otros agentes
- los inhibidores de Pgp (p. ej.,…., ….) pueden aumentar la absorción
- puede au- mentar la exposición a otros sustratos de CYP2D6 , como:….
Ranolazina
- digoxina, ciclosporina,
- antidepresivos tricíclicos y los antipsicóticos.
107
Ranolazina
- efectos adversos: ….
- contraindicado:…
- mareos, dolor de cabeza, náuseas, estreñimiento
- consumo concomitante, de inhibidores potentes de CYP3A4 (ATB macrólidos e imidazólicos, inhibidores de la proteasa de HIV)
108
- antianginoso
- Es un bloqueador selectivo de los canales iónicos HCN activados por hiperpolarización, que participa en la generación de automatismo en el nodo SA
- Reduce la FC de manera dependiente, disminuye la demanda de O₂.
- NO afecta la fuerza contráctil cardiaca.
- uso: angina estable y la IC en pacientes que no toleran los β-bloqueadores o si estos no son los suficientemente efectivos
Ivabradina
109
Ivabradina
- efectos adversos:
- Contraindicación:….
- FOSFENOS, Bradicardia, Prolongación del QT, Fibrilación auricular
- combinación con diltiazem o verapamilo
110
- antianginoso
- propiedades similares al nitrato
- actúa como un agonista de canales de K⁺ sensible a ATP.
- Su acción vasodilatadora está potenciada por inhibidores de PDE5
- ↓ en la carga y precarga del corazón
- Disminuye la poscarga (más que los nitratos) provocando ↑ del gasto cardiaco. ????
- efectos cardioprotectores, imitando el pre-acondicionamiento isquémico,
- Se absorbe rápidamente tras administración sublingual u oral
- t1/2: corta (1h)
- Usos: angina estable
Nicorandilo
111
Nicorandilo
Efectos adversos:…
contraindicaciones:…
- Hipotensión, dolor de cabeza, úlceras bucales y GI y aumentan en un 40-60% el riesgo de ulceraciones y perforaciones GI.
- combinación con inhibidores de PDE5
112
- antianginoso
- Inhibición de la enzima de la vía final de la β-oxidación del ac. Grasos libres.
- Conduce a un cambio de oxidación de ac. Graso a glucosa en el corazón, lo cual resulta en menos ATP pero requiere menos O₂.
- uso: Tto de 2da línea de la angina estable en pacientes controlados inadecuadamente o intolerantes a los tratamientos antianginosos de 1ra línea
Trimetazidina
113
Trimetazidina
Efectos adversos:….
- Malestar GI
- Náuseas y vómitos
- En raras ocasiones trombocitopenia, agranulocitosis y disfunción hepática.
- aumenta el riesgo de trastornos del movimiento como la enf. De Parkinson, en adultos mayores con función renal disminuida
114
Con las excepciones del…..,…..y….. (que muestran una eliminación equilibrada por parte del hígado y los riñones), los inhibidores de la ACE se eliminan principalmente por los riñones.
fosinopril, trandolapril y quinapril
115
- En la insuficiencia cardiaca, los ….. reducen la dilata- ción ventricular y tienden a restaurar el corazón a su forma elíptica nor- mal.
- además son capaces de revertir la remodelación ventricular a través de cambios en la precarga/poscarga, al: …..
- inhibidores de la ACE
• prevenir los efectos del aumento de AngII en los miocitos
• atenuar la fibrosis car-diaca inducida por la AngII y la aldosterona.
116
- Los efectos benéficos de los inhibidores de la ACE en el IAM son par- ticularmente grandes en pacientes….. y …..
- A menos que esté contraindicado (p. ej.,….. o ….), se deben iniciar de inmediato durante la fase aguda, y administrarse junto con…..,….. y …..
- hipertensos y diabéticos.
- choque cardiogénico o hipotensión grave
- trombolíticos, ácido acetilsalicílico y antagonistas del receptor adrenérgico β
117
La inhibición de la ACE disminuye significativamente la tasa de …..,….. y ….. en pacientes que NO tienen disfun- ción ventricular izquierda, pero que tienen evidencia de enfermedad vascular, o diabetes, u otro factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.
IAM, el ACV y la muerte
118
Los efectos renoprotectores de los inhibidores de la ACE en la diabetes tipo 1 son, en parte, independientes de la reducción de la pre-
sión arterial.
119
El…..,….. y….., reducen la tos inducida por los inhibidores de la ACE
antagonismo del tromboxano, el ácido acetilsalicílico y la suplementación de hierro
120
El angioedema asociado a inhibidores de la ACE es un efecto de clase, y los pacientes que desarrollan este even- to adverso no deben recibir ninguna otra droga dentro de la clase de in- hibidores de la ACE.
121
Interacción de los inhibidores de ECA
- Los….. pueden reducir la bio- disponibilidad
- la ….. puede empeo- rar la tos inducida
- los ….., pueden reducir la respuesta antihipertensiva
- los….. y….. pueden exacerbar la hiperpotasemia
- Este pueden aumentar los niveles plasmáticos de …..,….. y…..
- antiácidos
- capsaicina
- AINES y Ac. Acetilsalicílico
- diuréticos ahorradores de K+ y los suple- mentos de K+
- digoxina y litio y las reacciones de hipersensibilidad al alopurinol.
122
Los ARA II inhiben la mayoría de los efectos biológicos de la AngII, que incluyen
1) la contracción inducida por la AngII del músculo liso vascular;
2) respuestas rápidas del hipertensor;
3) respuestas lentas del hipertensor;
4) sed;
5) liberación de vasopresina;
6) secreción de al- dosterona;
7) liberación de catecolaminas suprarrenales;
8) potenciación de la neurotransmisión noradrenérgica;
9) aumento en el tono simpáti- co;
10) cambios en la función renal, y
11) hipertrofia e hiperplasia celulares.
123
Irbesartán. Los niveles plasmáticos máximos se obtienen aproximada- mente 1.5 a 2 h después de la administración oral; la t1/2 del plasma es de 11 a 15 h. El irbesartán se metaboliza en parte al conjugado glucurónido, y el compuesto original y su conjugado glucurónido se suprimen por eli- minación renal (20%) y excreción biliar (80%). El aclaramiento o depura- ción plasmática del irbesartán no se ve afectado por la insuficiencia hepática renal de leve a moderada. La dosificación oral de irbesartán es de 150 a 300 mg una vez al día.
124
Interacciónes de aliskireno
- El aliskireno reduce la absorción de…...
- El ….. reduce la Cmáx de aliskireno en 50%.
- Los niveles plasmáticos de aliskireno se incrementan con fármacos que inhiben la glucoproteína P, como:….
- furosemida en un 50%
- irbesartán
- ketoconazol, la atorvastatina y la ciclosporina,
125
Los principales determinantes del consumo de O2 por el miocardio son
- tensión de la pared ventricular izquierda,
- frecuencia cardiaca
- contractilidad miocárdica
126
Las dihidropiridinas en uso clínico son
- amlodipino, clevidipina, felodipino, isradipino, lercanidipino, nicardipino, nifedipino, nimodipino y nisoldipina)
127
Los ….. son la ÚNICA clase de fármaco eficaz para reducir la gravedad y frecuencia de los ataques de angina de esfuerzo y para mejorar la supervivencia en pacientes que han tenido un infarto de miocardio.
betabloqueadores
128
En la actualidad, se recomienda la inhibición plaquetaria dual durante 1 año para todos los pacientes después de NSTEMI o STEMI y revascularización, independientemente del tipo de revascularización y del tipo de estent utilizado
Debido al irreversibles (as- pirina, clopidogrel y prasugrel) o prolongados (ticagrelor) mecanismo de acción, el riesgo de hemorragia permanece incrementado durante largos periodos después de la retirada de estos fármacos. Por tanto, las cirugías no cardiacas importantes, que no sean de urgencia, deben posponerse hasta 5 días (ticagrelor, clopidogrel) o 7 días (prasugrel, aspirina) después de la ingestión de la última dosis.
129
inhibidores moderados de CYP3A4 como verapamilo, diltiazem y eritromicina en combinación. Los inductores de CYP3A4 (p. ej., rifampina, carbamazepi- na e hipérico)
130
La biodisponibilidad oral de los ARA- Il es en general baja (< 50%) la unión a proteinas es alta (> 90%).
• Verdadero
• Falso
Verdadero
131
1. La dosis de los ACE deben reducirse en los pacientes con:
Diabetes mellitus
Insuficiencia Cardiacal
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Dos son correctas
Insuficiencia renal
132
El enalaprilato es ideal para el tratamiento de la HTA de uso
cronico
Falso
Verdadero
Falso
133
La principal via de eliminación del *1/1
Telmisartan es por la secreción biliar del fármaco intacto.
• Verdadero
• Falso
Verdadero
134
1. Los ARA Il son con respecto a los lECAs, ЕХСЕРТО: *
Permiten la activación de los receptores AT2
Aumentan los niveles de varios sustratos de ECA incluyendo bradicinina
Reducen la activación de los receptores AT1 más eficazmente
Ambos grupos aumentan los niveles de Ang(1-7)por mecanismos diferentes
Aumentan los niveles de varios sustratos de ECA incluyendo bradicinina
135
Los IECA tienen efectos antifibróticos debido a que aumentan los niveles del péptido: *
Ang (3-7)
Ang (1-12)
Ang (1-7)
Prorrenina
Ang (1-7)
136
Los ARA tienen menor potencial teratogénico que los IECA.
Verdadero
137
En pacientes con altos niveles plasmáticos de renina las dosis iniciales de todos los IECA deberían: *
Administrarse en las cantidades normalmente recomendadas en la mayoría de la población
Aumentarse
Reducirse
Reducirse
138
20. Puede empeorar la tos inducida por el IECA el consumo de:
Alcaloides del opio
Pimientos picantes
Hojas de coca
Atropa belladona
Ninguna de las opciones mencionadas es correcta
Pimientos picantes
139
Aunque tanto los ARA-II como los inhibidores de la ACE de los medicamen- tos bloquean el RAS, difieren en varios aspectos importantes:
• Los ARA-II reducen la activación de los receptores AT1 más eficazmente que los inhibidores de la ACE.
• A diferencia de los inhibidores de la ACE, los ARB permiten la activación de los receptores AT2.
• Los inhibidores de la ACE y los ARB aumentan los niveles de Ang(1-7) por diferentes mecanismos.
• Los inhibidores de la ACE aumentan los niveles de varios sustratos de ACE, incluyendo bradicinina y Ac-SDKP.
140
En un paciente de 55 años de edad, portador de Insuficiencia hepática moderada y una insuficiencia renal crónica, cuál de los ARA
Il utilizará para controlar su PA?: *
Losartan
Irbesartán
Candesartan
Telmisartán
Irbesartán
141
La vida media de la nitroglicerina es de:
1 a 3 minutos
30 a 60 minutos
1 a 3 horas
3 a 6 horas
9 a 12 horas
1 a 3 minutos
142
Entre los efectos cardiovasculares comparativos de los bloqueadores de los canales de Ca2+ es correcto afirmar:
El Diltiazem es la que ocasiona mayor vasodilatación
El Verapamilo es el que mas disminuye la contractilidad cardiaca
La Amlodipina es el que más disminuye la conducción AV
Ninguno de los bloqueadores de los canales de Calcio disminuye el automatismo del nódulo sinusal
El Verapamilo es el que mas disminuye la contractilidad cardiaca
143
7- El amlodipino tiene una absorción lenta y un efecto prolongado
Falso
Verdadero
Verdadero
144
El tratamiento con betabloqueantes puede tener efectos adversos como:
a. Taquicardia, disminución del gasto cardiaco, broncoconstricción
b. Bradicardia, broncoconstricción y disminución del gasto cardiaco
c. Taquicardia, taquiarritmias, disfunción sexual
d. Ninguna es
b. Bradicardia, broncoconstricción y disminución del gasto cardiaco
145
2.1 - El efecto secundario más común del verapamilo es el estreñimiento
a. Verdadero
b. Falso
2.2 - Uno de los efectos adversos de los bloqueadores de canales de calcio como el
amlodipino es el edema periférico
a. Verdadero
b. Falso
Verdadero
146
Marca el nitrovasodilatador que depende de la Aldehido deshidrogenasa mitocondrial para su bioactivación:
*1/1
• NTG
• ISDN
• ISMN
NTG
147
- En los sujetos de origen asiático, el *1/1 nitrovasodiltador menos efectivo seria:
- Marca el nitrovasodilatador que depende de la Aldehido deshidrogenasa mitocondrial para su bioactivación:
NTG
148
De las citadas la Fenilalquilamina *1/1
es
• Verapamilo
• Diltiazen
• Amlodipino.
Verapamilo
149
Sólo el canal de tipo L es sensible a *1/1 las dihidropiridinas bloqueadoras de los canales de Ca2+
• Verdadero
• Falso
Verdadero
FCO
flashcards
Decks in class (36)
# Cards
