1
Q
Salicilatos
A
AAS
2
Q
Paraminofenoles
A
• Paracetamol
3
Q
Pirazolonas
A
• Metamizol o Dipirona
• Propifenazona
• Fenilbutazona
4
Q
Ác. Propiónicos
A
• Ibuprofeno
• Naproxeno
• Fenoprofeno
• Ketoprofeno
• Flurbiprofeno
5
Q
Inhibidores de la COX-2
A
- Celecoxib
- Etoricoxib
- Parecoxib
6
Q
Ác. Antranílicos
A
- Ác. Mefenámico
- Ác. Meclofenámico
7
Q
Oxicams
A
- Piroxicam
- Tenoxicam
- Meloxicam
8
Q
Ác. Acéticos
A
- Indometacina
- Ketorolaco
- Diclofenaco
- Aceclofenaco
9
Q
Enzima:
- expresada constitutivamente en la mayoría de las células,
- es la fuente dominante de
prostanoides para funciones de mantenimiento, - es la isoforma citoprotectora dominante en las células epiteliales gástricas
- forma TxA2 en plaquetas, lo cual
amplifica la activación plaquetaria y contrae los vasos sanguíneos en el sitio de la lesión.
A
COX-1
10
Q
Enzima:
- inducida por citocinas, tensión por cizallamiento y promotores tumorales
- fuente más importante de formación de prostanoides en la inflamación y tal vez en el cáncer.
- sus Derivados juegan un papel importante la regulación de la presión arterial y actúan como inhibidores endógenos de hemostasia
A
- COX-2
11
Q
muestran la selectividad para la COX-2 que está cerca del celecoxib
A
- diclofenaco,
- etodolaco,
- meloxicam
- nimesulida
12
Q
consumo de alimentos puede retrasar la absorción y la BD
A
- fenoprofeno,
- sulindaco
- AAS
- Paracetamol
13
Q
se someten al primer paso o a la eliminación presistémica
A
- diclofenaco
- nabumetona
14
Q
Distribuidos ampliamente por todo el cuerpo y penetran muy fácil en las articulaciones artríticas, produciendo concentraciones de líquido sinovial en el orden de la mitad de la concentración plasmática
A
- ibuprofeno,
- naproxeno,
- piroxicam
15
Q
el ….. es lipófilo y se mueve muy fácil en el CNS.
El …..,….. y …… tienen una t1/2 de 1-4 h, la del ….. es de casi 50 h en estado estacionario.
El ….. tiene una duración larga, pero una t1/2 muy variable que está entre 9 a 25 h
En algunos casos, como los derivados del ….., los metabolitos glucurónidos pueden hidrolizarse de nuevo para formar el fármaco original activo
NO suelen eliminarse mediante hemodiálisis debido a la unión de las proteínas sanguíneas; el ….. es una excepción a esta regla
A
- Celecoxib
- ibuprofeno, el diclofenaco y el paracetamol ; piroxicam
- naproxeno
- ácido propiónico
- ácido salicílico
16
Q
Concentración plasmática de ibuprofeno se reduce y la depuración aumenta (∼80%) en niños con …..
Fase febril de la ….. o ….. — reducción en la albúmina sérica — salicilato libre — saturar la excreción renal — niveles tóxicos
A
- fibrosis quística
- fiebre reumática o la vasculitis de Kawasaki
17
Q
los AINEs Carecen de eficacia en el dolor ….. y ….. con excepción del dolor menstrual
la …. ,….. y otros AINEs han sido utilizados en neonatos para cerrar el conducto que no tiene permeabilidad apropiada
Cardioprotección se pierde cuando se combinan dosis bajas de …. con AINEs (interacción medicamentosa por la COX-1)
AINEs selectivos para COX-2 carecen de actividad …..
A
- neuropático y de las vísceras huecas
- Indometacina, el ibuprofeno
- AAS
- antiplaquetaria (plaquetas maduras no expresan COX-2)
18
Q
Usos de AINES en niños:
- En fiebre y dolor:…..
- dolor posoperatorio:…..
- trastornos inflamatorios, tales como artritis juvenil:…..
- alivio de prurito ocular debido a rinitis alérgica estacional e inflamación posoperatoria después de la extracción de catarata:…..
Enfermedad de Kawasaki: ….
A
- paracetamol, ibuprofeno
- inyección de ketorolaco [dosis única]
- celecoxib, etodolaco, meloxicam, naproxeno, oxaprozina, tolmetina
- solución oftálmica de ketorolaco
- altas dosis de AAS durante la fase aguda,
19
Q
Usos clínicos de AINES:
- mastocitosis sistémicas:…
- Tolerabilidad a la niacina:….
- Síndrome de Bartter:….
- Quimioprevención del cáncer:….
A
- AAS o ketoprofeno
- AAS
- indometacina e inhibidores selectivos de COX-2
- uso diarios de AAS
20
Q
Efectos adversos GI del AINES
A
La inhibición de COX-1 deprime las PG citoprotectoras de la mucosa que puede llevar las complicaciones graves, como hemorragia, perforación u obstrucción,
presentes en 1-2%
21
Q
Riesgo alto GI en Px con:
A
- infección por Helicobacter pylori,
- consumo de alcohol, glucocorticoides, etc
22
Q
Todos los inhibidores selectivos de COX-2 son menos propensos a inducir ….
la irritación local debido al contacto de los AINEs administrados por VO NO tiene un papel importante
- AINEs + ….. o ….. reduce la tasa de ulceración duodenal y gástrica
A
- úlceras gástricas
- inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de H2
23
Q
AINES MÁS GASTROLESIVOS:…..
AINES MENOS GASTROLESIVOS:…..
A
Ketoprofeno y piroxicam
Ibuprofeno y diclofenaco … ppm, tb etodolaco, nabumetona y salicilatos no acetilados
24
Q
Efectos adversos por Inhibición de la COX-2 en humanos deprimiendo así la síntesis de PGI2:
A
- acelera la respuesta a estímulos trombóticos;
- aumenta la PA;
- aumenta riesgo de IC
25
AINES que producen un aumento en la incidencia de infarto del miocardio, ictus y
muerte vascular:
- celecoxib, valdecoxib y rofecoxib
- diclofenaco
26
Efectos adversos hematologicos por consumo de AINES
Agranulocitosis: puede ocurrir con aminopirina, fenilbutazona y metamizol
Anemia aplásica: puede ocurrir con metamizol, indometacina y diclofenaco
Anemia hemolítica: puede ocurrir con ácido mefenámico
27
Poco efecto sobre la función renal o la presión arterial en humanos sanos
Los AINEs promueven la retención de Sal y agua (inhiben la acción de ADH), y la reabsorción de K+
28
Nefropatía analgésica
⇢ Mayor riesgo con:….
⇢ Menor riesgo con: …..
⇢ Fenoprofeno, indometacina y fenilbutazona
⇢: Sulindaco, etodolaco, diclofenaco, piroxicam y meloxicam
29
- La ….. se ha utilizado para detener el parto prematuro, pero está asociado con el cierre del conducto arterioso y alteración de la circulación fetal en el útero (riesgo mayor en los que tienen + de 32 semanas)
- la Intolerancia al ….. es una contraindicación para el tratamiento con cualquier otro AINE debido a la sensibilidad cruzada
- Toxicidad hepática a partir de dosis terapéuticas de paracetamol es muy rara, en cambio la dosificación terapéutica de ….. si puede complicarse por hepatotoxicidad
- indometacina
- ácido acetilsalicílico
- diclofenaco
30
el …. Y ….. no están implicados en el síndrome de Reye y son los agentes elegidos para la antipiresis en niños y jóvenes.
El ….. y …..están contraindicados en niños y en jóvenes menores de 20 años de edad con fiebre asociada a enfermedad viral, por riesgo de Sx de Reye
- Paracetamol y el ibuprofeno
- AAS y otros salicilatos
31
AINEs pueden atenuar la efectividad de los …. y producir producir hipercaliemia marcada, que conduce a la arritmia
el …. o ….. + AINEs: aumentan la frecuencia o la gravedad de las complicaciones GI
Pueden aumentar el riesgo de sangrado en pacientes que reciben …..
Pueden desplazar a otros fármacos de sus sitios de unión y reducir la excreción renal de este fármaco y pueden provocar toxicidad.
- IECA
- Corticosteroides y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
- warfarina
32
- inhibidor irreversible de COX 1 y 2
- Absorción rápida por VO, piel intacta
- Difunde a todos los tejidos y líquidos orgánicos, incluida la leche y el líquido
sinovial
- aumenta absorción: incremento de pH, efervescente, parenteral
- Acciones analgésica, antitérmica y antiinflamatoria
- El alimento reduce la velocidad de ab- sorción, pero no la cantidad total absorbida
- uso:
Ac. Acetilsalicílico
- artritis, las espondiloartropatías, y el LES, fiebre reumática aguda,
33
Ac. Acetilsalicílico compite con
- tiroxina, triyodotironina,
- penicilina, fenitoína,
- sulfinpirazona, bilirrubina,
- ácido úrico y otros AINEs, como el naproxeno
34
- No se convierte en ácido salicílico in vivo;
- inhibidor competitivo de la COX;
- antiinflamatorio potente, pero desprovisto de efectos antipiréticos
- para: osteoartritis y distensiones o esguince musculoesqueléticos;
- menos efectos secundarios que el AAS.
- A dosis terapéuticas inhibe la agregación plaquetaria y prolonga el tiempo de hemorragia, aunque con mucha menor intensidad que el AAS y de forma reversible.
Diflunisal
Obs: buena eficacia analgésica, pero escasa actividad antiinflamatoria y poca o nula actividad antitérmica ( FLORES)
35
- se utiliza en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerosa leve a moderada, la proctitis y la
proctosigmoiditis y proctitis ulcerosa activa
Mesalamina
36
Derivados de mesalamina
- balasalazida,
- sulfasalazina
- olsalazina.
37
- …. y ….. —tto de la AR y la espondilitis anquilosante
- …..: acción queratolítica - tto local de verrugas, callos, infecciones fúngicas y
ciertos tipos de dermatitis eccematosas
- ….. - en ungüentos y linimentos de calentamiento profundo utilizados para el dolor musculoesquelético; aumenta el
tiempo de protrombina en pacientes que reciben warfarina
- Sulfasalazina y la olsalazina
- Ácido salicílico
- Salicilato de metilo
38
Efectos adversos de Ac. Acetilsalicílico
aumentan el consumo de O2 y la producción de CO2 (en especial en el músculo esquelético) a dosis antiinflamatorias
Frecuencia respiratoria y la profundidad aumentan, la tensión de CO2 en plasma (Pco2) cae y se produce una alcalosis respiratoria
necrosis papilar y nefritis intersticial
prolonga el tiempo de sangrado
A dosis altas — retención de sal y agua — aumento del vol plasmático — disminución del Hto.
- edema pulmonar no cardiogénico en mayores
Dilatación de los vasos periféricos
falla cardiaca
ocurren en su mayoría con ácido acetilsalicílico
pérdida de sangre fecal, gastritis erosiva y ulceración y hemorragia
hiperglucemia y glucosuria y reducción del glucógeno hepatico
39
La lesión hepática no es un efecto agudo; ocurre después de varios meses de tratamiento de dosis
40
Ácido acetilsalicílico- contraindicación
- enfermedad hepática crónica
- cardiopatías, HTA grave,
- nefropatías, hemocitopenias,
- gastritis y ulceras pépticas
41
Efectos uricosúricos del AAS
- Dosis bajas pueden disminuir la excreción de urato y sus concentraciones plasmáticas;
- dosis intermedias no alteran la excreción de urato
- dosis mayores (no se toleran mucho) inducen uricosuria y niveles más bajos de urato en plasma
42
AAS
No alteran el conteo de leucocitos o plaquetas, el hematócrito ni el contenido de hemoglobina
La administración a largo plazo disminuye la captación ….. y …..
- muestra una marcada actividad antiagregante plaquetaria a dosis inferiores a las analgésicas.
tiroidea y la depuración del yodo,
43
Efectos ototóxicos y en embarazo del AAS
Alteración auditiva, alteraciones de los sonidos percibidos y tinnitus, que se resuelven en un lapso de 2 o 3 días tras la suspensión del medicamento
durante el 3° trimestre: aumento de la mortalidad perinatal, anemia, hemorragia preparto y posparto, gestación prolongada y cierre prematuro del conducto arterioso
44
Interacciones del AAS
- Alcalinizantes urinarios:….
- Acidificantes urinarios:…- con cierto fármacos puede producir:….
• ↑la excreción urinaria y ↓los niveles plasmáticos de AAS
• ↓la excreción urinaria y ↑los niveles plasm. de AAS
• hemorragia, ototoxicidad y efectos uricosuricos de antigotoso
45
Indicaciones de Ácido acetilsalicílico
- Dolor
- Síndromes Articulares: Artritis reumatoidea, osteoartrosis, tendinitis, bursitis
- Fiebre
- Antiagregantes en ACV, IAM, Post cirugía coronaria, entre otros
46
Acción central: eleva el umbral a estímulos de dolor
centro de control termorregulador
Inhibe débilmente COX-1 y COX-2
Profármaco características cannabinoides: antinociceptivo e hipotermizante
NO produce agranulocitosis, no antiagregante, no efecto uricosúrico, Antiinflamatorio
Escasa actividad antiinflamatoria
Inocua mucosa gástrica
- Dosis elevadas hepatotoxicidad.
la absorción se retrasa con …..; Se acelera con …..
Paracetamol
- alimentos, opioides, anticolinérgicos
- metoclopramida
47
Paracetamol - uso terapéutico
Sustituto AAS como analgésico y antipirético, en pacientes con las siguientes condiciones:
- Anticoagulados, hemofilia,
- uso de uricosúricos
- Úlcera péptica, gastritis,
- hernia hiato
- Fiebre en asmáticos
- Intolerancia AAS
48
Paracetamol - efectos adversos
- necrosis hepática potencialmente mortal: que implica su conversión al metabolito tóxico NAPQI…. + grave
- >2g/día : GI, aumento enzimas hepáticas sin ictericia.
- Superiores: Desorientación, mareos, excitación, rx. cutáneas, leucopenias.
- Sobredosis: insuficiencia renal aguda por necrosis tubular, necrosis hepática.
49
Analgésico, Similar AAS y > paracetamol; - Su efecto es Dosis dependiente,
- antiespasmódico (útil en cólicos)
- analgésico
Antipirético: primera línea
Escasa actividad antiinflamatoria
Indicaciones:….
Metamizol/Dipirona
- Analgésico: dolores moderados, no produce molestias gástricas como AAS
Fiebre elevada que no responde a otros antipiréticos
Propifenazona: antipirético en niños vía rectal
No idónea en asociaciones para tto. Síntomas banales
50
Metamizol/Dipirona - efectos adversos
Alergias
Agranulocitosis y anemia anaplásica: graves ; leucopenias, trombocitopenias
IV rápida: calor, rubor, palpitaciones, hipertensión, nauseas
51
Inhibidores no selectivos de la COX con acciones y efectos secundarios comunes a otros AINEs
Antiinflamatorios de eficacia moderada.
menor incidencia GI que …. o ….
Menor toxicidad hematológica que las …. y menor toxicidad neurológica que los
….
Por VO. Disponible p/ vía tópica:…..
Alimentos reducen la velocidad de absorción, No cantidad absorbida.
Pasan al liquido sinovial, pasan la placenta, 1% leche materna.
Metabolismo: intenso, excreción renal
Derivados del ácido propiónico
- AAS o indometacina.
- pirazalonas; indolaceticos
- piketrofeno
52
Indicaciones de Derivados del ácido propiónico
- Tratamiento sintomático de la AR, la artritis juvenil y la artritis gotosa aguda,
- osteoartritis,
- espondilitis anquilosante,
- tendinitis, la bursitis,
- dolor de cabeza, post-parto
- dolor y la hinchazón dental posoperatoria
- dismenorrea primaria.
53
El ….. y ….. interfieren en los efectos antiplaquetarios de ácido acetilsalicílico
Ibuprofeno y el naproxeno
54
Inhibe completamente ambas isoformas (COX1-COX2).
Antiinflamatorio, analgésico, antipirético.
Antiinflamatorio de 3er escalón
Se absorbe por VO, con rapidez: tmax 15, 30 minutos.
Semivida corta: 0,25- 5 horas.
IBUPROFENO
55
IBUPROFENO - Efectos adversos
10-15% Intolerancia.
Intolerancia gastrointestinal: epigastralgias, náuseas, pirosis.
Trombocitopenia, An. Aplástica, erupciones cutáneas, cefalea, tinnitus, mareos y visión borrosa, insuficiencia renal aguda. Diarrea, constipación
56
Puede reducir el efecto antihipertensivo de los IECA, beta bloqueadores y diuréticos.
Puede aumentar el efecto de hipoglicemiantes orales, insulina y warfarina
utilización en px bajo tto con dosis bajas de aspirina puede interferir en su efecto antiagregante
IBUPROFENO
57
IBUPROFENO - indicaciones
Dolor: agudo leve o moderado
Dismenorrea, dolor postoperatorio, dolores dentales, dolores de cabeza
Antipirético en niños mayores de 6 meses
- antireumatico
58
IBUPROFENO - Contraindicaciones
Embarazo y lactancia
Menores de 12 años
Hipersensibilidad conocida
59
Inhiben COX 1, COX2.
- Efectos sobre la función leucocítica
MAS POTENTE QUE LA ASIPIRINA COMO IHNIBIDOR DE COX1
Se absorbe por completo y rápido por VO
UP: 99%
Metabolismo extenso en el hígado
Efecto inhibitorio particularmente potente sobre la migración y otras funciones de los leucocitos
antiinflamatorio
Disminuye la absorción de …..
Igual que otros AINES: disminuye efecto de ….. y ……
- es el MEJOR tolerado
Naproxeno
- colestiramida
- B bloqueantes y diuréticos.
60
Naproxeno- efectos adversos
- nefritis glomerular, nefritis intersticial o síndrome nefrótico (↑riesgo al
combinar con IECA)
- Casos raros de ictericia, deterioro de la función renal, angioedema, trombocitopenia y agranulocitosis.
- GI y neurologico ( somnolencia, cefalea y mareo, hasta fatiga, depresión y ototoxi- cidad.) …. Ppm
61
Naproxeno - indicación
Tratamiento de: dolor leve, agudo, moderado y dismenorrea.
Antigotoso (tto agudo) y antirreumátio.
Eficacia mayor en lo que respecta a analgesia y alivio de la rigidez matutina.
62
Naproxeno - Contraindicaciones
- embarazo, lactancia,
- niños menores de 12 años,
- úlceras gástricas,
- alergias a la sal
- hipersensibilidad al medicamento
63
Inhibe acción de las COX.
- VO: biodisponibilidad 100%
T1/2: corta, 0,25-5 horas; Se elimina por la orina como glucurónido.
Antipiresis
Inhibe la síntesis del leucotrieno, inhibe la actividad de la bradicinina (impide la vasodilatación y el dolor), y estabiliza las membranas lisosomales (inhibiendo así la liberación de la beta-glucuronidasa)
Impide la migración y extravasación de los macrófagos; y la desgranulación de la célula cebada
Inhibe la síntesis de PGE2 responsables del dolor y la inflamación
Uso generalmente aceptado en lactancia.
- indicación: …..
Ketopofeno
Analgésico, en tto. de dolor agudo leve o moderado y dismenorrea; Antirreumático.
64
Ketopofeno - Efectos adversos
MAS FRECUENTES: Aparato gastrointestinal: dispepsia ppm, náuseas, diarrea, dolor abdominal y flatulencia llevan a suspensión el tto
Ocasionalmente, cefaleas, Sx. de Stevens-Johnson, enfermedad de Lyell, anemia aplásica y rx. de fotosensibilidad.
65
Ketopofeno - contraindicaciones
- px Alérgicos;
- enfermedades GI;
- embarazadas; < 2 años
66
Derivados del ácido acético
Se clasifican en:
A. Indolacético: : indometazina,
B. Pirrolacético: Ketorolaco, sulindaco y tolmetina
C. Fenilacétio: Diclofenaco
D. Piranoindolacético: etodolaco.
67
Inhibe la síntesis de PG
Disminuye la concentración ácido araquidónico en los leucocitos
- interfiere menos en la agre- gación plaquetaria que la mayoría de los AINE
- es uricosúrico.
Absorción rápida x VO, BD: 50% por efecto de 1° paso; UP: 99%; t1/2 de 1-2 h
Se acumula en el líquido sinovial
se excretan en la orina (65%) y la bilis (35%)
Actividad analgésica, antipirética, y antiinflamatoria potente.
Diclofenaco
68
Diclofenaco - indicaciones
Tratamiento sintomático a largo plazo de la artritis reumatoide, la osteoartritis, la espondilitis anquilosante, el dolor, la dismenorrea primaria y la MIGRAÑA
para inflamación posoperatoria debido a la extracción de catarata y para el alivio del dolor temporal y fotofobia en pacientes sometidos a cirugía refractiva de la córnea
69
Diclofenaco - contraindicaciones
- Niños;
- madres en lactación;
- embarazadas
70
Diclofenaco - efectos adversos
efectos secundarios (en particular GI); reacciones de hipersensibilidad después de aplicación
tópica y administración sistémica; elevación de las transaminasas hepáticas
Efectos del CNS, erupciones, retención de líquidos, edema y deterioro de la función renal
71
inhibición periférica de la síntesis de PG,
libera ligandos endógenos al receptor k-opioide
Analgésico y antipirético. Moderada eficacia antiinflamatoria e inhibe agregación plaquetaria
Administración: VO, IM; INTRANASAL, CONJUNTIVAL
Alimentos ricos en GRASAS retrasan su absorción; tmax 30-40 min. 50 minutos por vía IM;
Atraviesa mal la BHE
Disminuye el efecto de la …. y los ….
- No se recomienda su administración por cualquier vía, o combinación de vías de administración sistémica, durante más de 5 días.
Ketorolaco
- furosemida y los IECA
72
Inhibidor no selectivo de COX
Inhibe la motilidad de leucocitos PMN
Deprime la biosíntesis de mucopolisacáridos
Puede tener un efecto vasoconstrictor
Poderosa actividad antiinflamatoria, analgésica a nivel central y periférico
Posee actividad antiagregante plaquetaria
- No es uricosúrica
- Es uno de los más potentes inhibidores de la síntesis de prostaglandinas
Indometacina
73
Indometacina - Indicaciones
- Espondilitis anquilosante… 1ra elección
- AR; Artritis juvenil; Artritis psoriásica;
- Gota aguda;
- Tendinitis; Dismenorrea;
- Cefaleas vasculares
- enfermedad de Reiter
- síndrome de Bartter y pericarditis
74
Indometacina - Efectos adversos
Ulcerogénicos
Puede producir agranulocitosis y anemia aplásica
SNC: cefaleas frontales (ppm) , mareos, somnolencia; confusión mental; vértigo, AGRAVA la epilepsia y el Parkinson
75
Indometacina - contraindicación
Embarazo
76
Indometacina - Interacciones
….. inhibe su secreción renal
….. interfiere en su absorción
….. peligrosa la asociación
Probenecida
Salicilato
anticoagulantes
77
Congénere de la indometacina
Profármaco cuya actividad antiinflamatoria reside en su metabolito de sulfuro
- relativa incapacidad para alterar la secreción de PG renales y la función renal.
- uno de los AINE menos tóxicos para el riñón
- Indicaciones:…..
Sulindaco
artritis reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante hombro doloroso y artritis gotosa
78
Cierto grado de selectividad para la COX-2
Una sola dosis oral proporciona analgesia posoperatoria que dura de 6-8 h;
- efectivo en el tratamiento de la
osteoartritis, la artritis reumatoide y el dolor leve a moderado, y parece ser uricosúrico.
Las preparaciones de liberación sostenida están disponibles
Relativamente bien tolerado;
- otros usos: espondilitis anquilosante, gota aguda, tendinitis, bursitis, lesiones deportivas y dolor de origen or- topédico.
Etodolaco
79
Profármaco del ácido 6-metoxi-2-naftilacético.
Está aprobada para el tratamiento de la artritis reumatoide y la osteoartritis
- uno de los menos gastrolesivos
- metabolismo de 1er paso
Nabumetona
80
Indicaciones: aprobada para el tratamiento de la osteoartritis, la artritis reumatoide, psoriasica y juvenil, y la artritis reumatoide juvenil y espondilitis anquilosante
ADME: CMAX en 20-60 min; UP, 99%; t1/2, 5 h.
- tomando con alimentos se reducen las concentraciones máximas en plasma y la biodisponibilidad.
Efectos adversos: ….
Tolmetina
- efectos GI ppm, ulceración gástrica; sobre el CNS son similares a los que se observan con la indometacina y el AAS, pero son menos comunes y graves.
81
Fenamatos
- Ácido mefenámico,
- meclofenamato
- ácido flufenámico.
82
Fenamatos
El….. y …..: en el tto a corto plazo del dolor en lesiones de tejidos blandos, dismenorrea, y artritis reumatoide y osteoartritis
Contraindicaciones:….
Efectos adversos::….
- El ácido mefenámico y meclofenamato de sodio
- niños o mujeres embarazadas
- elevación reversible de las transaminasas hepáticas; diarrea, que puede estar asociada con esteatorrea e inflamación del intestino; anemia hemolítica autoinmune (poco frecuente)
83
Ácidos enólicos (oxicams)
Vm larga que permite una sola toma diaria excepto …..
Lornoxicam
84
Tratamientos de procesos inflamatorios y dolorosos crónico.
Inhibe: COX-1 y COX-2; quimiotaxis; liberación de enzimas lisosómicas; agregación de neutrófilos; Colagenasa y proteoglucanos en el cartílago
- Completamente absorbido VO
- Recirculación enterohepática
- t⅟₂ 30 – 60 h. UP 99%.
- indicaciones:….
Ácidos enólicos (oxicams)
⇢ Artritis reumatoide, osteoartritis, artritis anquilosante
⇢ Ataques agudos de gota y pseudo-gota
⇢ Trastornos musculoesqueléticos agudos y dismenorrea
85
Ácidos enólicos (oxicams) - contraindicación
- Sx. de broncospasmo
- UP
- Gota crónica
- insuficiencia hepática y/o renal
86
Ácidos enólicos (oxicams) - EA
Grastrolesivo (25%) ulceras pépticas, perforaciones o hemorragias digestivas
Alteraciones neurológicas: sedación, somnolencia, mareo o cefalea.
Menos frecuentes (1%): hemorragias nasales, HTA, dermatitis alérgica
87
Ácidos enólicos (oxicams) - Interacciones
Riesgo de ulceración o sangrado gastrointestinal aumentado por: …..
Potencia efecto de: ….
Incrementa niveles plasmáticos de:….
Potencia efecto hipoglucemiante de:….
- corticoesteroides, ISRS, antiagregantes plaquetarios.
- anticoagulantes como warfarina.
- litio
- sulfonilureas
88
Para pacientes con riesgo cardiovascular bajo y riesgo elevado gastrointestinal
Inhibidores selectivos de la COX-2: Celecoxib; Etoricoxib; Parecoxib
89
Inhibidores selectivos de la COX-2:
Sulfonamida; Menos selectivo que las demás, y con la mitad de efectos GI.
Absorción: 2-4 hs; Biodisponibilidad: 40%; UP: 97%;
- Indicaciones: ….. y ……
- Interacciones
Reduce el aclaramiento del ….
Disminuye el efecto de ….
Celecoxib;
- Artrosis y AR
- litio
- antihipertensivos
90
Celecoxib - EA
- + frecuentes: Edema; Dolor abdominal; Diarrea
- Menos frecuentes UP; Hemorragia GI y perforaciones: palpitaciones, hipo/hipertensión; IAM, IC
91
Inhibidores selectivos de la COX-2:
Sulfona; más selectivo; con la mitad de efectos GI
Absorción: 1-1,5 h; Biodisponibilidad: 90%; UP: 92%;
Indicaciones: …..,….. y …..
Etoricoxib
- Artrosis, artritis reumatoidea y artritis gotosa aguda.
92
Inhibidores selectivos de la COX-2:
Sulfonamida; Profármaco inactivo de Valdecoxib
Indicaciones: Dolor postoperatorio
ADME: Absorción: 15-30 min; t1/2: 0,3-0,7
Parecoxib
93
Valdecoxib - EA
Más frecuentes: Edema; Prurito; Oliguria; Hipopotasemia; Hipo/Hipertensión
Menos frecuentes: Ulcera gastrointestinal; Trombocitopenia; Bradicardia
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Principales características diferenciales entre los AINE y los analgésicos opioides
Analgesia
Lugar de acción
Eficacia
Usos clínicos
Otras acciones
AINE
- Preferentemente periférica
- Moderada
- Cefaleas, artral-gias, mialgias o dolores moderados
- Antitérmica, antiinflamatoria y
Antiagregante
Opioides
- Preferentemente central
- Intensa
- Dolores viscerales o dolores intensos
- Narcosis, sueño, dependencia y tolerancia
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Excepciones singulares a la acción más común de inhibición indistinta de ambas isoformas las constitu- yen la ….. y …., que muestran cierta selectividad preferente, aunque no absoluta, para inhibir la COX-2 frente a la COX-1
nabumetona y el meloxicam,
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mecanismos de acción central de los AINES
a) inhibición de la síntesis de PG a nivel espinal y cerebral
b) incorporación a la membrana plas- mática, modificando su viscosidad e interfiriendo en la generación de las señales de transducción dependientes de proteínas G;
c) activación de vías serotonérgicas descendentes
d) down-regulation del sitio modulador redox del complejo receptor NMDA-canal iónico
e) abolición de la inducción por aminoácidos excitatorios de genes de expresión inmediata (p. ej., c-fos).
97
Factos
a) los AINE no bloquean la producción de los pirógenos por parte de los macrófagos ni su pene- tración en el SNC;
b) los AINE, en particular el AAS, son antitérmicos muy eficaces y, administrados en el área PO/HA, contrarrestan la fiebre originada por pirógenos o ácido araquidónico, pero no la provocada por aplica- ción directa de PGE2;
c) la administración central o peri- férica de algunas prostaglandinas, como PGE1, PGE2 y PGF1a, produce fiebre,
D) los AINE también provocan úlceras gastroduodenales cuando se adminis- tran por vía parenteral.
98
AINE con acción urucosurica en dosis elevadas
- salicilato,
- fenilbutazona
- sulfinpirazona
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Poseen la capacidad para lesionar la mucosa gástrica o duodenal, causando erosiones y úlceras objetivables por endoscopia (el 40 % en pacientes que consumen AINE durante … meses)
3 meses
100
estrategias para prevenir la aparición de úlceras por consumo de AINES son
- misoprostol
- antagonistas H2 (cimetidina, ranitidina) para úlceras duodenales u omeprazol (más eficaces para úlceras duodenales que gástricas).
- acexamato de cinc
101
Riesgo de nefrotoxicidad por consumo de AINES: ( en mayor a menor)
- alto con fenoprofeno, indometacina o fenilbutazona
- más bajo para sulindaco, diclofenaco, etodolaco, piroxicam y meloxicam.
102
- la ….. potencia los efectos tóxicos renales de los AINE
- En las reacciones de carácter ALÉRGICO predominan el….. y ….., siendo menos frecuentes la urticaria y el asma bronquial, son producidas por AINE de grupos químicos específicos (p. ej.,…..) y no son cruzadas con otros AINE.
- En las de carácter PSUEDOALERGICO predominan la ……,…. y ….. y pueden ser producidas por cualquier AINE y son cruzadas entre ellos.
- cafeína
- angioedema y el shock anafiláctico; pirazolonas
- rinorrea, la vasodilatación facial y el asma bronquial
103
El …., és- ter de AAS y paracetamol, y su derivado, el ….., que incorpora un grupo etanólico entre ambas moléculas
- benorilato; eterilato
104
Derivados del ácido salicílico:
- salicilato sódico;
- trisalicilato de colina y magnesio;
- salsalato o diplosal
- diflunisal;
- salicilazasulfapiridina o sulfasalazina
- fosfosal
- salicilamida.
105
AAS - Dx según dosis
- dosis muy bajas y consumo crónico:….
- dosis intermedias y consumo puntual o discontinuo:…..
- dosis ele- vadas y consumo crónico:…..
- antiagregante plaquetario
- analgésicos-antitérmicos
- antiinflamatorios
106
AAS - Intoxicación por sobredosificación.
- La dosis letal en adultos oscila entre …. y …. g y, en niños, sobre los.. g.
La gravedad de la intoxicación no depende del nivel plasmático en un determinado momento, sino de su relación con el tiempo transcurrido tras la ingestión
- 10 y 30 g
- 4 g
107
No debe usarse en lugar del AAS u otros AINE en el tratamien- to de la artritis reumatoidea. Sin embargo, puede usarse para tratar el dolor en una osteoartritis moderada.
Paracetamol
108
En comparación con el AAS es menos lesivo para la mucosa gástrica y no provoca complicaciones hemorrá- gicas (ya que, aunque inhibe la ciclooxigenasa plaqueta- ria y la síntesis del TXA2
Metimazol/ dipirona
109
Para el tratamiento de la espondilitis anquilosante, es el fármaco de pri- mera elección,
Indometazina
110
- puede inhibir la activación de neutrófilos, aparente e independientemente de su capacidad para inhibir la COX
- inhibición de la proteoglucanasa y la colagenasa en el cartílago.
- indicación; AR, osteoartritis, espondilitis anquilosante, ataques agudos de gota o seudogota, trastornos musculosqueléticos agudos y dismenorreas.
- absorción por completo VO
- recirculación enterohepática.
- t 1/2 casi 50 h
- UP 99%
Piroxicam
111
Oxican
- …..: no es eficaz como antitérmico
- …..: inhibe preferentemente la COX-2, con mejor tolerancia GI
- Tenoxicam
- Meloxicam
112
- es un oxicam
- analgésico y antiinflamatorio es tan eficaz y potente como el piroxicam, diclofenaco o indometazina.
- no es eficaz como antitérmico
- completa absorción por vía oral,
- elevada fijación proteica (> 98,5 %),
- bajo volumen de distri- bución,
- eficiente penetración en el líquido sinovial
- uso: tratamiento sintomático de la artritis reumatoidea, osteo- artritis, espondilitis anquilosante y diversos procesos dolorosos no arti- culares (p. ej., bursitis, tendinitis, ciática, etc.)., gota aguda y lesiones de tejidos blandos
- - concentración estable en 10-15 días.
Tenoxicam
113
Oxicam
- inhibe ppm la COX-2
- absorción algo lenta
- concentración estable en 3-5 días.
- no inhibe significativamente la excreción de PGE2 urinaria.
- agregación plaque- taria no significativos
- uso: AR y osteoartritis
Meloxicam
114
1) La acción analgésica-antitérmica con los AINEs se logra mejor y con menos efectos adversos, con: *
Dosis muy bajas y consumo crónico
Dosis intermedias y consumo discontínuo
Dosis elevadas y consumo crónico
Dosis bajas y consumo contínuo
Los AINEs pueden lesionar la mucosa digestiva cuando se administran por: * Vía oral
Vía parenteral
Vía rectal
Por cualquier vía
Vía oral y rectal
- Dosis intermedias y consumo discontínuo
- Por cualquier vía
115
Es AINE de inicio lento, con buena actividad antiinflamatoria, no indicado para la fiebre o el dolor agudo, inhibidor de la COX no selectivo con la t1/2 más prolongada
∼50 h: *
Ácido acetilsalicílico Ibuprofeno Ketorolac
Piroxicam
Ácido mefenámico
Exceptuando al ácido acetil salicílico, la mayoría de los otros AINES no permiten la
cardioprotección debido a: *
El aumento de la formación de TxA2 plaquetario
La inhibición de los isoprostanos
La inhibición de los leucotrienos
La inhibición reversible de la COX
La inhibición de las lipoxigenasas
- piroxicam
- La inhibición reversible de la COX
116
Los NSAID están etiquetados con una advertencia de caja negra relacionada con los riesgos cardiovasculares y están específicamente contraindicados después de la cirugía de …..
revascularización coronaria
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AINES - t 1/2plasmática
- menor de todos: ….
- mayor de todo: …..
- diclofenaco
- piroxicam
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- Comparado con ácido acetilsalicílico
- Analgésico y antiinflamatorio, 4-5 × más potente
- Antipirético, más débil
- Menos efectos secundarios GI y plaquetarios
Diflunisal
119
Comparado con ácido acetilsalicílico
Equivalente analgésico/ antipirético
Antiinflamatorio, efectos plaquetarios y GI < ácido acetilsalicílico a 1 000 mg/día
La potencia puede modularse por….
Paracetamol
- peroxidasa
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Comparado con ácido acetilsalicílico
- ….: x4 - 5
-…..: 10-40 × más potente; la intolerancia suele limitar la dosis
-…..: eficacia comparable
-…..: Potente analgésico, pobre antiinflamatorio
-…..: más potente
-…..: Menos pérdida de sangre fecal durante la terapia a corto plazo
- Diflunisal
- indometacina
- sulindaco
- ketorolaco
- diclofenaco
- nabumetona
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AINES
-…..: La terapia generalmente no debería superar los 7 días o 2-3 días (dismenorrea); 15% de enzimas hepáticas elevadas; excretado en la leche materna
-…..: puede aumentar el riesgo de meningitis aséptica; excretado en la leche materna
-…..: Los efectos máximos antiinflamatorios después de 2-4 semanas; ↑ libre fracción y ↓ excreción ⇒ ↑ riesgo de toxicidad en personas mayores; puede aumentar el riesgo de meningitis aséptica
-…..: Al inicio lento; no indicado para la fiebre o el dolor agudo;
- AC. mefenámico
- ibuprofeno
- Naproxeno
- oxaprozina
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Derivados del ácido enólico:
- piroxicam
- meloxicam
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Inhibidor de CYP2D6 y CYP2D8 Efectos adversos: molestias GI (5%); se reporta meningitis aséptica y metahemoglobinemia; riesgo de coagulación diseminada intravascular en pacientes pediátricos; 40% mayor exposición sistémica en personas de la raza negra y mujeres mayores; excretado en la leche materna
Celecoxib
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AINES indicados en EEII
- Mesalamina
Sulfasalazina
Olsalazina
Balsalazida
125
AINES para ductus arterioso persistente
- ibuprofeno
- naproxeno
- indometacina
FCO
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