1
Q
son cofactores críticos en la coagulación
A
- factor tisular/ III
- factor V
- factor VIII
2
Q
El factor tisular, expresado constitutivamente en el subendotelio, se expone cuando se daña la pared del vaso.
Se une al factor….., para iniciar la vía extrínseca de la coagulación
A
VIIa
3
Q
Existen 2 urocinasas (activadoras del plasminógeno):
….. es el predominante, promueve
fibrinólisis intravascular. se elimina rápidamente de la sangre o es inhibido por
PAI-1
…..se sintetiza ante estímulos
inflamatorios y promueve la fibrinólisis
A
t-PA y u-PA
- t-PA
- u-PA
4
Q
el t-PA tiene poco efecto sobre el plasminógeno en ausencia de….. (esta aumenta la eficiencia catalítica del t-PA más de 300 veces, e impide la inhibición por antiplasmina
A
fibrina
5
Q
Mecanismos anticoagulantes naturales
- ….. y ….. El endotelio los sintetiza y estos inhiben la activación plaquetaria
- La ….. es una proteína plasmática que inhibe las enzimas de la coagulación (su actividad se ve potenciada por…..sintetizados por el endotelio)
- La…. (activada por la trombina), se une a su cofactor y degrada los factores Va y VIIIa,
- El….. se une al factor Xa, y ese complejo
inhibe al factor VIIa
A
- ON y prostaciclina
- antitrombina; proteoglicanos de heparán sulfato
- proteína C
- inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI)
6
Q
Anticoagulantes parenterales
Obs: no atraviesan placenta
A
- heparina
- derivado de heparina: Heparina de bajo peso molecular o LMWH y Fondaparinux
- Desirudina y lepirudina
- Bivalirudina
- Argatroban
7
Q
Anticoagulantes parenterales
- Glucosaminoglicano, que se encuentra en los gránulos de los mastocitos
- Cataliza en extensión similar la inhibición del factor Xa y la trombina
- Intravenosa (dosis completa)
Subcutánea (dosis bajas)
Biológico
30% de B por vía subcutánea - VM: 1-8hs (depende de la dosis)
- efectos del antídoto: Completo
- inducción de trombocitopenia: <5%
- eliminada y degradada, en específico, por el sistema reticuloendotelial y es saturable
A
Heparina
8
Q
Anticoagulantes parenterales
- su actividad anti-Xa es mayor a la tasa de inhibición de trombina
- Subcutáneo, en forma de preparaciones (enoxaparina, dalteparina)
- Biológico
- 90% B
- VM: 4-6hs
- eliminación: Renal y no es saturable
- efectos del antídoto: Parcial
- inducción de trombocitopenia: <1%
A
LMWH
9
Q
Anticoagulantes parenterales
- Tiene solo actividad anti-Xa, ya
que es demasiado corta para unir
antitrombina y trombina - Subcutáneo
- Sintético
- 100% B
- VM: 17hs
- eliminación: Renal
- efectos del antídoto: Ninguno
- Inducción de trombocitopenia : < 0,1%
A
Fondaparinux
10
Q
- se libera durante la activación plaquetaria, se une a la heparina y evita que esta interactúe con la antitrombina
- Limita la actividad de la heparina cuando los trombos son ricos en plaquetas.
- Los derivados de heparina no son
afines a este factor, y retienen su actividad
A
factor plaquetario 4
11
Q
Efectos misceláneos de la heparina
A
- A altas dosis interfiere con la agregación plaquetaria (↑tiempo de sangrado
- Aclara el plasma lipémico (causa la liberación de liprotein lipasa en la circulación)
12
Q
La terapia con heparina se controla midiendo el TTPA: un TTPA 2-3veces el valor medio normal es terapéutico
Se considera que pacientes que no logran un TTPA terapéutico con dosis diarias de heparina de 35mil unidades o más, tienen resistencia a la heparina
A
13
Q
…..: los niveles del anti-factor Xa son terapéuticos. El valor de TTPA es corto (subterapeutico) por altas concentraciones del factor VIII y fibrinógeno
…..: tanto los niveles de anti-factor Xa como el TTPA son de valores subterapéuticos. Se debe a altos niveles de proteínas plasmáticas que compiten con la antitrombina por la unión a heparina, o déficit de antitrombina
A
- Pseudorresistencia
- Verdadera resistencia
14
Q
Uso clínico Indicación de Heparina
A
- TVP, embolia pulmonar
- Tto inicial de IAM o angina inestable
- Angioplastia con balón coronario (prevención de trombosis)
- Bypass cardiopulmonar…. Ppm
- CID…. pacientes seleccionados
- Prevención de trombosis en pacientes encamados
- Anticoagulación durante el embarazo
15
Q
Uso clínico Indicación de LMWH
A
- TVP, embolia pulmonar….ppm
- Tto inicial de IAM o angina inestable…. Ppm
- Angioplastia con balón coronario (prevención de trombosis)
- CID…. pacientes seleccionados
- Prevención de trombosis en pacientes encamados
- Anticoagulación durante el embarazo
16
Q
Uso clínico Indicación de Fondaparinux
A
- TVP, embolia pulmonar….ppm
- Tto inicial de IAM o angina inestable…. Ppm
- Prevención de trombosis en pacientes encamados …. Qx de rodilla o cadera
- Anticoagulación durante el embarazo
17
Q
La …. Y ….. se prefieren a la heparina, especialmente en pacientes ambulatorios con TVP o embolia pulmonar. (su VM más larga permite la administración subcutánea 1 o 2 veces al día en dosisfijas, sin monitorización de la coagulación)
A
LMWH y Fondaparinux
18
Q
- La ….. No se utiliza en Angioplastia con balón coronario (prevención de trombosis) por riesgo de trombosis del catéter
- La ….o la …. se usa durante la angioplastia con balón coro- nario, con o sin colocación de endoprótesis, para prevenir la trombosis.
A
- Fondaparinux
- heparina o la LMWH
19
Q
- Si se produce una hemorragia, potencialmente mortal, la heparina puede re- vertirse de forma rápida, mediante la infusión intravenosa de…..
- sólo revierte, de forma parcial, la actividad anticoagulante de las LMWH y no tiene ningún efecto sobre el fondaparinux.
A
sulfato de protamina
20
Q
Efectos adverso de los agentes anticoagulantes parenterales
A
- hemorragia
- Trombocitopenia inducida por heparina
- Función hepática alterada
- Osteoporosis ocasionalmente (mayor riesgo con heparina)
- Heparina inhibe la síntesis de aldosterona y puede causar hiperkalemia
21
Q
Anticoagulantes parenterales
Formas recombinantes de hirudina
- inhibidor potente y selectivo de la trombina
Usos:
- tromboprofilaxis de pacientes sometidos a cx electiva de reemplazo de cadera
- tto de la trombosis en casos de trombocitopenia inducida por heparina
Eliminación: renal, 10min tras infusión intravenosa y 2hs tras administración subcutánea
A
Desirudina y lepirudina
22
Q
Anticoagulantes parenterales
Inhibe directamente la trombina
Se administra por vía intravenosa,
- uso: alternativa a la heparina en pacientes sometidos a angioplastia coronaria o bypass cardiopulmonar
Tiene una vida media de 25min, y eliminación renal
A
Bivalirudina
23
Q
Anticoagulantes parenterales
Compuesto sintético, que se une de forma reversible al sitio activo de la trombina
Se administra por vía intravenosa, con una VM de 40-50min
Se metaboliza en el hígado y se excreta en la bilis
Puede usarse como profilaxis o tratamiento de pacientes con trombocitopenia inducida por
heparina
Prolonga el TTPA y el TP (complica la transición a warfarina)
A
Argatroban
24
Q
- inhibe la VKOR (vitamina K epóxido reductasa).: disminuye la cantidad funcional de cada FC
- Buena biodisponibilidad por vía oral (pp), IV y rectal
- absorción puede disminuir por la presencia de alimentos
- Previene la progresión o recurrencia de la trombosis venosa profunda, aguda o
embolia pulmonar, después de un curso inicial de anticoagulantes parenterales. - Previene embolias en pacientes con fibrilación auricular, válvulas cardiacas
mecánicas o dispositivos de asistencia ventricular
A
WarFarina
25
WarFarina:
Debido a la larga vida media de algunos factores, en especial el factor II (50h), el efecto antitrombótico total no se logra hasta los….. , y debe superponerse con heparina o LMWH o el fondaparinux
- 4-5 días
26
WarFarina - interacción
La…. disminuye la distribución y la VM de la warfarina
La …..,….. y el…..:↑Factores de coagulación y pueden causar resistencia relativa a la warfarina.
- la unión a colestiramina en el tracto GI o in- ducción de CYP2C9 por barbitúricos, carbamazepina o rifampicina ….. Su eficacia
- hipoproteinemia
- ingestión de grandes cantidades de alimentos, suplementos de vitamina K o el embarazo ( por ^ de FC)
- Disminuye
27
WarFarina - interacción
Riesgo de hemorragia si se combina con….
Las …. aumentan el efecto de la warfarina
Interacciones graves:
- inhibición de la función plaquetaria si se combina con …. O ….
- ulceración si se combina con …..
- inhibidores del CYP2C9
- afecciones que causan baja concentración de factores de coagulación
- AAS o gastritis
- antiinflamatorios
28
WarFarina - efectos adversos
Hipersensibilidad:
Hemorragia: +++
Defectos de nacimiento y abortos (2do a 3 er trimestre)
Necrosis de la piel: 3 a 10 días después de inicio del tto. en pacientes con déficit de proteína Co S, o trombocitopenia
inducida por heparina.
Otras:
- decoloración reversible, azulada y a veces dolorosa de las superficies plantares y los lados de los dedos (Sx del dedo morado),
- alopecia, urticaria, dermatitis,
- fiebre, nauseas, diarrea,
- calambres abdominales y anorexia
29
- Inhibidor directo de la trombina
- Bloquea de forma competitiva y reversible el sitio activo de la trombina libre y coagulada,
Biodisponibilidad oral: 6%
Se altera si las cápsulas se rompen antes de la ingestión
Se une a proteínas en un 35%
Vida media: 12-14hs
80% se excreta sin cambios en la orina
Se administra como pro-fármaco (…..),
- sustrato para la glucoproteína P,
- uso
Dabigatrán
- etexilato de dabigatrán
• Tto del tromboembolismo venoso agudo, tras 5 días de anticoagulación parenteral
• Prevención del tromboembolismo y del ACV
30
Dabigatrán, Rivaroxaban, apixaban, edoxaban
Contraindicado en pacientes con…..
válvula cardiaca mecánica
31
Dabigatrán - efectos adversos
- Aumenta riesgo:….
- hemorragia… pp
- insuficiencia renal
- uso concomitante de agentes antiplaquetarios o AINES
32
Dabigatrán, Rivaroxaban, apixaban, edoxaban - interacciones
es sustrato para la glucoproteína P, los fármacos que la inhiben o inducen pueden por lo tanto:
- aumentar: ….
- disminuir:….
- Verapamilo, dronedarona, quinidina, ketoconazol, claritromicina
- rifampicina
33
- Inhibidores directos del factor Xa
- No requieren control de la coagulación de rutina.
- sustrato para la glucoproteína P,
- uso: …..
- Rivaroxaban, apixaban, edoxaban
Prevención del ACV en pacientes con fibrilación auricular
Tto de la trombosis venosa profunda o la embolia pulmonar.
Tromboprofilaxis en pacientes operados de cadera o rodilla.
34
- Rivaroxaban, apixaban, edoxaban- efectos adversos
- hemorragia, ppm GI ( rivaroxabán y edoxabán )
35
Inhibidores directos del factor Xa
80% de biodisponibilidad oral,
- VM 7-11hs
Absorción máxima en el ESTÓMAGO, y debe administrarse con comida para mejor
absorción
Unión a proteína en un 95%
1/3 se excreta sin cambios en la orina
RIVAROXABÁN
36
Inhibidores directos del factor Xa
Biodisponibilidad oral de 50%
Los alimentos no afectan la absorción
Se une en un87% a proteínas plasmáticas
27% se elimina sin cambios en la orina,
APIXABÁN
37
Inhibidores directos del factor Xa
Biodisponibilidad de 62%
Los alimentos no afectan la absorción
Se une a proteínas en 55%
50% se elimina sin cambios en la orina, el metabolismo hepático es mínimo
EDOXABÁN
38
Agentes de reversión para anticoagulantes orales directos
Obs: Se administran por intravenosa para contrarrestar una hemorragia causada por estos agentes, o en casos de cirugía
en pacientes tratados con estos medicamentos.
- Idarucizumab
- Andexanet alfa
- Ciraparantag
39
Agente de reversión para el dabigatrán
Es un fragmento de anticuerpo monoclonal, con una afinidad 350 veces mayor por la
trombina que el dabigatrán.
El complejo es irreversible y se elimina por los riñones
Idarucizumab
40
Señuelo para los inhibidores del factor Xa orales.
Es un análogo recombinante del factor Xa, que elimina la actividad catalítica e impide así su unión al
complejo de protrombinasa.
Invierte la actividad anti-Xa del rivaroxabán, el apixabán y el edoxaban, y restaura la
generación de trombina
Andexanet alfa
41
Pequeña molécula catiónica que se une a todos los anticoagulantes orales directos, a la heparina y a la LMWH y restaura el tiempo de coagulación de la sangre a valores normales
- aún no se ha evaluado en pa- cientes
Ciraparantag
42
Fármaco fibrinoliticos / t-PA/ activador del plasminogeno tisular
- t-PA recombinante
- variantes de t-PA: urocinasa y estreptocinasa
- variantes de recombinante de t-PA: reteplasa y tenecteplasa
43
- Inician la vía fibrinolítica.
- en ausencia de fibrina activa pobremente al plasminógeno.
- se elimina por metabolismo hepático, con una VM de 5min.
- Es eficaz para el tratamiento del IAM, ACV isquémico agudo y TEP potencialmente mortal.
Fármaco fibrinoliticos / t-PA/ activador del plasminogeno tisular
44
la ….. es resistente a la inhibición por PAI-1
tenecteplasa
45
Fármaco fibrinoliticos / t-PA/ activador del plasminogeno tisular
- Efecto adverso….. Que se debe a: ….
- Si se usa con….., la hemorragia grave se produce en 2-4% de los pacientes
- Toxicidad hemorrágica
Degradación de fibrina en los tapones hemostáticos
Estado lítico sistémico que resulta de la generación sistémica de plasmina
- heparina
46
Fármaco fibrinoliticos / t-PA/ activador del plasminogeno tisular
Contraindicación absoluta
Hemorragia intracraneal previa
Lesión vascular cerebral estructural
Neoplasia intracraneal maligna
ACV isquémico en menos de 3 meses
Sospecha de disección aórtica
Hemorragia activa o diátesis hemorrágica (excepto menstruación)
Traumatismo craneal cerrado o facial
importante, en los últimos 3 meses
47
Fármaco fibrinoliticos / t-PA/ activador del plasminogeno tisular
Contraindicación relativa
HTA no controlada
RCP traumática o prolongada o cx mayor en las últimas 3 semanas
Sangrado interno reciente (2-4semanas)
Punción vascular no compresibles
Para la estreptocinasa, exposición previa (5
días), o rx alérgica a la estreptocinasa
Embarazo
Úlcera péptica activa
Uso actual de warfarina e INR mayor a 1.7
48
Inhibidores de la fibrinolisis, son:
- Ácido ɛ-aminocaproico
- ácido tranexámico
49
Son análogos de la lisina que compiten por los sitios de unión a la lisina en el plasminógeno y la plasmina, bloqueando así su interacción con la fibrina
Inhiben la fibrinólisis
Principal problema de su uso:….
Inhibidores de la fibrinolisis
- los trombos que se forman durante el tratamiento no se degradan
50
Inhibidores de la fibrinolisis
se absorbe rápidamente tras la administración oral
50% se excreta sin cambios en la orina, dentro de las 12 hs.
Puede administrarse por vía intravenosa u oral
Puede causar raramente miopatía y necrosis muscular
Ácido ɛ-aminocaproico
51
Inhibidores de la fibrinolisis
se administra por vía intravenosa
Usos:
- reanimación de traumatismos y pacientes con hemorragia masiva
- para reducir el sangrado en cx de artroplastia o cardiaca o sangrado menstrual abundante
Se excreta por orina
Ácido tranexámico
52
❖ Inhibe la agregación provocada por ADP y colágeno
❖ bloquea la producción de TxA2
❖ Plaquetas no sintetizan nuevas proteínas por lo que la acción sobre la COX-1 plaquetaria es
permanente y dura toda la vida de las plaquetas (7-10 días)
❖ Dosis repetidas → efecto acumulativo sobre la función plaquetaria
❖ muy eficaz como un agente antitrombótico
❖ prolonga el tiempo de hemorragia,
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO/AAS
53
❖ ↑ la concentración intracelular de AMP cíclico → mediado por la inhibición de la
fosfodiesterasa o por el bloqueo de la absorción de adenosina
❖ buena absorción VO, eliminación rápida
❖ efectos:
- Inhibición moderada de la agregación plaquetaria provocada por ADP y reduce la fase deliberación.
- Potencia la acción de PGI 2 quizá facilitando su liberación en el endotelio vascular
❖ Vasodilatador
❖ Uso terapéutico
- prevención 2ria del ACV, cuando se combina con dosis bajas de …...
- En combinación con la….., inhibe la embolización de válvulas cardiacas protésicas.
❖ Efectos adversos
- cefalea, enrojecimiento de la cara, diarrea, palpitaciones.
DIPIRIDAMOL
- AAS
- warfarina
54
Antagonistas del receptor P2Y12
Obs: éstos son receptores de la ADP, molécula que contribuye a la agregación plaquetaria
- CLOPIDOGREL
- TICAGRELOR
- TICLOPIDINA
- PRASUGREL
55
❖ inhibidor irreversible de P2Y1 y P2Y12
❖ tiene una compensación de acción lenta
❖ interfieren en el proceso por el que la activación de receptores ADP activan los sitios de fijación para el fibrinógeno
❖ Suprime también la acción inhibidora del ADP sobre la actividad antiagregante del AMPc,
❖ es un profármaco
❖ inhibición de la activación plaquetaria se observa 2 h después de la ingestión de una dosis de carga por VO
❖ produce acción antiplaquetaria máxima a los 4 a 7 días.
- Una vez suspendida dura 5 a 7 días.
- uso:
CLOPIDOGREL
- prevención y reducción de tasas de ACV, IAM, SCA y enfermedad periférica establecida, mejor que AAS
- prevención de la isquemia recurrente,
en pacientes con angina inestable
- después de la implantación de la endoprótesis coronaria, tomando con AAS
56
CLOPIDOGREL
Efecto adverso
❖ ↑ el riesgo de hemorragia, especialmente cuando se combina con ASS o un anticoagulante
❖ púrpura trombocitopénica trombótica, raro
❖ leucopenia
57
CLOPIDOGREL
Interacción
- ↓ la conversión a un metabolito activo a uno de menor eficacia:…..
inhibidores de la bomba de H⁺ (p. ej., omeprazol, lansoprazol, deslansprazol, y pantoprazol) por la inhibición de CYP219
58
- 40 veces más activo que CLOPIDOGREL acción más prolongada y mejor tolerancia
- es + potente y menos tóxico respecto a la trombocitopenia y la leucopenia
ticlopidina
59
❖ Se unen, de forma irreversible, al receptor P2Y12, inducida por ADP.
❖ Profármaco que se absorbe rápida y completamente del intestino → Se hidroliza en este a una….., que luego se convierte en el metabolito activo en el hígado
❖ Se inactiva por metilación o conjugación con la cisteína.
❖ De administración parenteral (EV); VM es corta. Acción 1h
❖ Dosis se reducen en pacientes con menos de 60 kg. No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática o renal.
PRASUGREL
- tiolactona
60
PRASUGREL - uso terapéutico
- reduce la tasa de eventos CV trombóticos
- incidencia de muerte CV, IAM y ACV y trombosis de la endoprótesis es menor que con clopidogrel
61
PRASUGREL - efectos adversos
❖ se asocia con mayores tasas de hemorragia fatal y potencialmente mortal que el clopidogrel
❖ causa púrpura trombocitopénica trombótica.
62
PRASUGREL - contraindicación
❖ pacientes con historial de ACV previo o un ataque isquémico transitorio
❖ > 75 años
63
PRASUGREL - interacción
- Aumenta riesgo de hemorragia:….
❖ administración concomitante con un anticoagulante o AINE
64
❖ inhibidor reversible, oralmente activo de P2Y12 inducida por ADP. La cual es mayor y más predecible
❖ se administra dos veces al día y tiene un comienzo y una compensación de acción más rápidos que el clopidogrel
❖ reducción de tasas de ACV, IAM, SCA y enfermedad periférica establecida
❖ indicado en los pacientes sometidos a intervención y en los que reciben tratamiento médico.
TICAGRELOR
65
TICAGRELOR - efectos adversos
❖ disnea se informa en 17% de los px → transitoria y no está asociada con enfermedad pulmonar
❖ se asocia con un mayor riesgo de hemorragia intracraneal que el clopidogrel
❖ Transfusión de plaquetas es inefectiva en los que presentan hemorragia grave
66
TICAGRELOR - contraindicación
px con antecedentes de sangrado intracraneal previo
67
TICAGRELOR - interacción
- reduce efectividad:….
- evitar uso con:….
- Aumenta concentraciones de:….
- afecta metabolismo de:….
- AAS concomitante (dosis mayor a 100mg)
- inductores e Inhibidores potentes de CYP3A
- simvastatina y lovastatina
- digoxina.
68
❖ inhibidor parenteral reversible de P2Y12
❖ vida media corta
- inhibe la agregación
plaquetaria inducida por ADP en minutos, y su efecto sobre la agregación plaquetaria
desaparece dentro de 1 h de la interrupción del fármaco
- uso:
CANGRELOR
- reducir el riesgo de IAM perioperatorio,
- revascularización coronaria repetida
- trombosis de la endoprótesis, en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea que no han sido tratados con un inhibidor oral de P2Y12 o antagonista de la glucoproteína IIb/IIIa
69
CANGRELOR - efectos adverso
❖ riesgo de hemorragia con cangrelor es mayor que con el clopidogrel durante la intervención
coronaria
70
CANGRELOR - interacción
- abole afecto:….
❖ El clopidogrel o prasugrel coadministrado
71
- Inhibidor del receptor de trombina
❖ Antagonista competitivo de PAR-1
❖ Inhibe la agregación plaquetaria inducida por trombina
❖ Biodisponibilidad de 90%; tiene un inicio de acción rápido y una vida media circulante de 3 o 4 días;
- Su efecto puede persistir hasta durante 4 semanas, después de suspendido el fármaco
❖ Se administra por VO, en combinación con AAS o clopidogrel
- uso:
- efectos adverso:…
- contraindicación:…
Vorapaxar
- reducción de eventos cardiovasculares trombóticos, en pacientes con antecedentes de IAM o enfermedad arterial periférica
- hemorragia
- px con antecedentes de hemorragia intracraneal, accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio.
72
Vorapaxar
❖ Inductores potentes del CYP3A4, como la…. → reducen la exposición al fármaco
❖ Inhibidores potentes del CYP3A4, como el….. → aumentan la exposición al fármaco.
❖ Los …. y …. reducen la exposición al medicamento.
- rifampicina
- ketoconazol
- antiácidos y el pantoprazol
73
Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa
- ABCIXIMAB
- EPTIFIBATIDA
- TIROFIBÁN
74
❖ Fragmento Fab de un anticuerpo monoclonal humanizado, dirigido contra el receptor αIIbβ3.
❖ se une al receptor de vitronectina en plaquetas, células endoteliales vasculares y células de ML
❖ Se administra en infusión
❖ plasma t1/2 corta es,, de 30 minutos,
- ligado a plaquetas: largo, días
❖ concentraciones de anticuerpos libres disminuyen, rápidamente, tras el cese de la infusión
❖ Inhibe la agregación plaquetaria
- No existe eliminación renal
- uso:
ABCIXIMAB
❖ se administra a pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea
❖ cuando se usa junto con el AAS y la heparina previene el IAM recurrente y la muerte
75
ABCIXIMAB - efectos adversos
- obs: → puede deberse a la formación de Ac, dirigidos contra neoepítopos inducidos por anticuerpo unido
- Hemorragias;
- Trombocitopenia con un recuento de plaquetas por debajo de 50.000 (2% de los
pacientes)
76
❖ Inhibidor heptapeptidico cíclico con KGD, del sitio de unión del fibrinógeno en αIIbβ3.
- específico para GPIIb/IIIa
❖ plasma t1/2 larga . 2,5 h
- ligado a plaquetas: corto, Segundos
❖ Se administra por vía IV;
❖ bloquea la agregación plaquetaria
- existe eliminación renal
- uso:
- efectos adversos:…..
EPTIFIBATIDA
❖ En px sometidos a intervención coronaria percutánea, primaria, para el IAM con elevación del segmento ST, angina inestable.
❖ Sangrados; trombocitopenia → menos frecuente que con el abciximab
77
❖ inhibidor de molécula pequeña no peptídico, administrado por vía IV de αIIbβ3
- RGD- mimético no peptidico
- específico para GPIIb/IIIa
- existe eliminación renal
❖ plasma t1/2 larga . 2 h
- ligado a plaquetas: corto, Segundos
❖ se administra como bolo intravenoso bolo seguido de una infusión
❖ combinado siempre con….; corta duración de acción
- Uso:….
- Efectos adversos:…
TIROFIBÁN
- heparina
❖ Para el manejo de pacientes con SCA SIN elevación del segmento ST.
❖ Hemorragia y puede inducir trombocitopenia
78
- La …..y sus derivados pueden producir
anemia hemolítica y kernícterus (daño cerebral muy poco frecuente que se da en un recién nacido con ictericia grave).
- La fitonadiona y las menaquinonas no son tóxicas.
menadiona (vitamina k3)
79
- se absorbe las porciones proximales del ID y en presencia de Sales biliares
- la vía subcutánea debe evitarse en pacientes con coagulopatía, por el riesgo de sangrado, se prefiere VO
- no debe administrarse rápidamente porque pueden ocurrir reacciones graves que asemejan anafilaxia
- uso: corregir la tendencia a sangrado o la hemorragia asociada con su deficiencia (por ingesta, absorción o utilización inadecuada de la vitamina K o consecuencia de la acción de la Warfarina)
Fitonadiona/K1
80
- se absorbe las porciones distales del ID y colón y en presencia de Sales biliares
- uso: corregir la tendencia a sangrado o la hemorragia asociada con su deficiencia (por ingesta, absorción o utilización inadecuada de la vitamina K o consecuencia de la acción de la Warfarina)
Menaquinonas/ K2
81
La heparina, las LMWH y el fondaparinux
- no tienen actividad anticoagulante intrínseca; más bien, estos agentes se unen a la antitrombina y aceleran la velocidad a la que inhibe diversas protea- sas de la coagulación.
- no cruzan la placenta y no se han asociado con malforma- ciones fetales, lo que los convierte en los fármacos de elección para la anticoagulación durante el embarazo.
- no se absorben a través de la mucosa GI y se deben administrar por vía parenteral
82
- la …. tiene una mayor actividad antifactor Xa que la actividad antifactor IIa, y la relación varía de 3:1 a 2:1 dependiendo de la prepara- ción.
- El …., tiene sólo actividad antifactor Xa porque es demasiado corta para unir la antitrombina con la trombina
- LMWH
- fondaparinux
83
La administración subcutánea de ….. o ….. se usan, a menudo, para la tromboprofilaxis en pacientes inmovilizados medicamente o en aquellos que se han sometido a cirugía mayor
dosis bajas de heparina o LMWH
84
- la ….o a él ….. están contraindicados en pacientes con una elimi- nación de creatinina inferior a 30 ml/min.
- Además, la tromboprofilaxis con …. está contraindicada en pacientes que tienen un peso corporal inferior a 50 kg sometidos a fractura de cadera, reemplazo de cadera, reemplazo de rodilla o cirugía abdominal.
- LMWH o el fondaparinux
- fondaparinux
85
Se requieren dosis muy altas de heparina para evitar la coagulación en pacientes sometidos a intervención coronaria percutá- nea, o a una cirugía cardiaca con bypass cardiopulmonar. Con estas altas dosis de heparina, el aPTT se prolonga infinitamente, por lo que, para controlar el tratamiento en esta situación, se utiliza una prueba de coagu- lación menos sensible: el ….
ACT
86
La…. puede precipitar la gangrena de las extremidades venosas o la necrosis de la piel, en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina y no debe utilizarse hasta que el recuen- to de plaquetas vuelva a la normalidad.
warfarina
87
La warfarina se administra como una mezcla racémica de warfarina S y R. La warfarina-S es de 3 a 5 veces más potente que la warfarina-R y se metaboliza, principalmente, por CYP2C9
88
defectos hemostáticos que pueden hacer que el uso de WarFarina sea más peligroso
- deficiencia congénita de factor de coagulación
- trombocitopenia,
- insuficiencia hepática o renal,
- anomalías vasculares
89
- el…. calculado a partir del PT del paciente se usa para controlar el grado de anticoagulación y cumplimiento de las indicaciones.
- Para la mayoría de las indicaciones, se usa un rango de 2-3. Y (2.5 a 3.5) para pacientes con válvulas cardiacas mecánicas, en la posición mitral, u otras posiciones con fibrilación auricu- lar concomitante, o un historial previo de ACV
- INR
90
Las ba- jas concentraciones de factores de coagulación pueden ser el resultado de una
- función hepática alterada,
- insuficiencia cardiaca congestiva
- Hipertiroidismo
91
Los antagonistas de la vitamina K no deben usarse durante el embarazo, pero la heparina o la LMWH se puede usar de forma segura.
92
la monitorización rutinaria de la coagulación es innecesaria en la utilización con ….
dabigatrán
93
La dosis de apixaban se reduce a 2.5 mg dos veces al día en pacientes que tie- nen dos de las siguientes tres características:
- > 80 años,
- < 60 kg o menos
- creatinina > 1.5 mg/dL
94
la dosis de edoxaban debe reducirse de 60 a 30 mg una vez al día, en pacientes con
- depuración de creatinina entre 15 y 50 mg/ min,
- < 60 kg
- en aquellos que toman quinidina, dronedarona, rifampicina, eritromicina, ketoconazol o ciclosporina
95
El edoxaban está contraindicado en aquellos pacientes con una
- eliminación de creatinina < 15 ml/min.
- pacientes con una alta eliminación de creatinina de más de 95 ml/min, debido a un mayor riesgo de ACV
96
Rivaroxaban, apixaban y edoxaban se administran en dosis fijas y no requieren un control de la coagulación de rutina.
97
el …. y el apixaban se pueden iniciar, inmediatamente, sin la necesidad de un puente de heparina, no así el …..
- rivaroxaban
- endoxaban
98
las tasas de hemorragia fatal y mortal son menores con todos los inhibidores orales del factor Xa, que con la WarFarina
99
El rivaroxaban y el apixa- ban se metabolizan por CYP3A4, mientras que el edoxaban experimenta sólo un metabolismo mínimo, mediado por CYP3A4.
100
La diálisis no tiene nin- gún valor para la eliminación de rivaroxaban, apixaban o edoxaban debido a su mayor unión a las proteínas. Pero si para el …..
dabigatran
101
Ha reemplazado, en gran medida, a la ticlopidina porque es más potente y menos tóxico respecto a la trombocitopenia y la leucopenia, que se pro- ducen sólo en raras ocasiones
clopidogrel
102
A diferencia del ….. en pacientes con síndrome coronario agudo, que sólo está indicado en quienes se someten a una intervención percu- tánea, el ….. está indicado en los pacientes sometidos a intervención y en los que reciben tratamiento médico.
- prasugrel
- ticagrelor
103
La vitamina K1 o fitonadiona se encuentra en las plantas y es la única vitamina K natural disponible para uso terapéutico
104
Inhibidores directos de la Trombina
- BIVALIRUDINA
- ARGOBATRAN
105
La Aspirina en dosis bajas inhibe mucho más al TXA2 que a la PGI 2:
a. Falso
b. Verdadero
Verdadero
106
6. Un agente trombolítico útil que activa la plasmina es:
a. Vitamina K
b. Heparina
c. Acido tranexámico
d. Alteplasa
e. Aspirina
d. Alteplasa
107
La administración de Heparina está contraindicada en todas las siguientes situaciones,
EXCEPTO:
a. Tuberculosis activa
d. Hipersensibilidad
b. Endocarditis bacteriana
E. Tromboembolismo pulmonar
C. Ciertos tipos de cirugía
E. Tromboembolismo pulmonar
108
12. Es correcto sobre la Heparina de Bajo Peso Molecular:
Por lo general se administra por infusión continua intravenosa
No atraviesa la barrera placentaria
Posee una vida media más prolongada que el Fondaparinux.
La monitorización laboratorial de su efecto anticoagulante se realiza de forma rutinaria
Se elimina casi exclusivamente a través de la bilis
No atraviesa la barrera placentaria
109
Respecto a la Warfarina NO es correcto:
a. Indicado en pacientes con válvulas cardíacas protésicas
b. 99% unido a proteínas. Metabolitos inactivos en hígado. Excreción por orina y heces
c. Fetotóxico, pudiendo producir trastornos hemorrágicos en el feto y además formación de hueso anormal
d. Absorción oral incompleta, comienzo de efecto recién en 5-8 días, y es completo en 10-15 dias
e. Indice terapéutico estrecho, lo que significa que necesita un control estrecho del paciente anticoagulado
Absorción oral incompleta, comienzo de efecto recién en 5-8 días, y es completo en 10-15 dias
110
14. Referente a las HBPM NO es correcto:
a. Su peso molecular varía entre 4.000-6.500.
b. Son producidas por despolimerización química o enzimática de la heparina no fraccionada
c. Tienen mayor actividad antifactor Xa que antifactor lla.
Tiene reactividad cruzada, por lo que no deben utilizarse en pacientes hipersensibles a heparina.
Interactúa más con el factor 4 plaquetario que la heparina clásica, por lo que induce mayor trombocitopenia.
Interactúa más con el factor 4 plaquetario que la heparina clásica, por lo que induce mayor trombocitopenia.
111
Cuál de las siguientes asociaciones es INCORRECTA?:
a. Heparina no fraccionada..... la sobredosis resulta en un TTPA prolongado
b. Warfarina.….la sobredosis se trata con vit. K
c. Warfarina…..la sobredosis resulta en un TP prolongado
d. Heparina de bajo peso molecular.......se administra por vía SC y EV
e. Todas son correctas
d. Heparina de bajo peso molecular.......se administra por vía SC y EV
Obs: solo Subcutáneo
112
20. Inhibe todas las acciones de trombina sin necesidad de actuar con antitrombina, inhibiendo la trombina unida al coágulo:
a. argatroban
b. tecarfarina
c. drotecogin alfa
d. lepirudina
a. argatroban
d. lepirudina…este se marcó pero no se
113
La ticlopidina, el clopidogrel y el prasugrel bloquean, definitivamente, el P2Y12, un receptor clave de ADP en la superficie de las plaquetas.
Falso
Verdadero
Verdadero
114
El anticoagulante parenteral que no presenta excresión renal es:
Heparina
LMWH
Fondaparinux
Heparina
115
En relación a la trombocitopenia *1/1 inducida por heparina, marque la correcta:
El desarrollo de anticuerpos de inmunoglobulina G contra complejos de heparina con factor plaquetario 4 (o, raramente, otras cimocinas) causa la mayoría de estas reacciones
116
Para profilaxis de tromboembolismo venoso, usted indicaría:
Todas son correctas
Enoxaparina
Reteplasa (trombolisis miocardica)
Eptifibatida (intervención coronaria)
Prasugrel (intervención coronaria)
Enoxaparina
117
Con respecto al Dabigatrán NO es correcto: *
Se administra como profármaco
No requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal grave
El dabigatrán tiene un efecto no confiable en el INR
Biodisponibilidad oral de aproximadamente 6 %
Es un inhibidor directo de la trombina
No requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal grave
118
Es correcto sobre la warfarina *
No posee interacciones medicamentosas
Un INR superior a 2 representa un mayor riesgo de sangrado intracraneal Biodisponibilidad por vía oral menor al 50 % (casi completa)
Duración de la acción de warfarina es de 1 a 2 días (5 días)
Son efectivos para prevenir embolias sistémicas en pacientes con fibrilación auricular
Son efectivos para prevenir embolias sistémicas en pacientes con fibrilación auricular
119
Sobre el Rivaroxaban, Apixaban y Edoxaban son correctos, EXCEPTO: *
- No hay excepción alguna.
- Útiles para la tromboprofilaxis posoperatoria en pacientes sometidos a artroplastia de cadera o rodilla.
- Se administran en dosis fijas y no requieren un control de la coagulación de rutina.
- Útiles para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas.
- Útiles para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular.
Útiles para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas.
120
Sobre el Abciximab es correcto afirmar: *
Todas las opciones mencionadas son correctas
Inhibe la agregación plaquetaria durante 18-24 h después de la infusión.
Es el fragmento Fab de un anticuerpo monoclonal humanizado
Es un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa
Se administra por vía endovenosa
Todas las opciones mencionadas son correctas
121
Son indicaciones de los anticoagulantes orales
directos, excepto:
a. Prevención primaria de IAM
b. Tratamiento del tromboembolismo venoso agudo
c. Trombofilaxis después de la artroplastia de cadera y rodilla
a. Prevención primaria de IAM
122
El Eptifibatida se administra por vía:
a. Oral
b. Intraarterial
c. Subcutáneo
d. Endovenoso
d. Endovenoso
123
Dentro de las primeras 6 horas de un infarto
agudo de miocardio se impone la indicación de un agente
a. Anticoagulante oral
b. Antifibrinolítico
c. Anticoagulante parenteral (heparina)
d. Trombolítico
e. Antiplaquetario
d. Trombolítico
124
Medicamentos antiplaquetarios - para Intervención coronaria para el síndrome coronario agudo
- Abciximab
- Eptifibatida
- Tirofibán
125
Medicamentos antiplaquetarios - para Intervención coronaria percutánea
Cangrelor
Prasugrel
126
Vitamina k se utiliza para:
• Reversión de la WarFarina
• Hipoproteinemia del recién nacido
• obstrucción biliar
• Malnutrición
127
Fibrinolíticos
• …… Trombólisis en ACV isquémico agudo, embolia pulmonar masiva o infarto de miocardio
• ….. Trombólisis en el IAM
• ….. Trombólisis en embolia pulmonar e IAM
- Alteplasa
- Reteplasa
- Tenecteplasa
128
Utilizado para:
• Tratamiento del tromboembolismo venoso agudo
• Prevención secundaria del tromboembolismo venoso
• Prevención del accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular
- Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban
129
Utilizado para:
• Tromboprofilaxis después de artroplastia de cadera o rodilla
- rivaroxaban y Apixaban
- Desirudina (sólo cadera)
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