1
Q
Fármacos para dislipidemia - clasificación
A
- Estatinas- (inhibidores de HMG-CoA reductasa)
- Resinas: secuestradores de acidos biliares
- Acido nicotinico
- Derivados del ácido fibrico (fibratos)
- Inhibidor de la absorción de colesterol
- Esteres etilicos de ácido graso omega-3
- Inhbidores de PCSK9
- Inhibidor de MTP
- Inhibidor de la sintesis de la apolipoproteina B-100
2
Q
- Estatinas- (inhibidores de HMG-CoA reductasa) son:
A
Atorvastatina
Simvastatina
Rosuvastatina
Lovastatina
Pravastatina
Fluvastatina
Pitavastatina
3
Q
- Resinas: secuestradores de acidos biliares son:
A
Colestiramina
Colestipol
Colesevelam
4
Q
- Acido nicotinico son:
A
Niacina
5
Q
- Derivados del ácido fibrico (fibratos)
A
Gemfibrozilo
Fenofibrato
Ciprofibrato
Bezafibrato
6
Q
- Inhibidor de la absorción de colesterol
A
Ezetimiba
7
Q
- Inhbidores de PCSK9, son:
A
Alirocumab
Evolocumab
8
Q
- Inhibidor de MTP, son:
A
Lomitapida
9
Q
- Inhibidor de la sintesis de la apolipoproteina B-100, son:
A
Mipomersen
10
Q
Causas secundarias que elevan sólo el LDL
A
- enfermedad hepática obstructiva
- algunas progestinas
- esteroides anabólicos
- tiazolidinedionas
- ácidos fibricos (en caso de Hipertg grave)
- Amiodarona
- Danazol
- Isotretinoína
-Ácidos grasos de cadena larga w-3 (en caso de Hipertg grave)
11
Q
Causas secundarias que elevan sólo el TG
A
- DM
- alcohol
- Sx. Metabólico
- estrógenos orales
- Rosiglitazona
- ß bloqueadores (especialmente
los no Pi selectivos) - Secuestradores de ácido biliar
- Tamoxifeno, Raloxifeno
- Interferón
Fármacos antipsicóticos atípicos (clozapina, olanzapina) - Inhibidores de proteasa
- L-asparaginasa
- Ciclofosfamida
12
Q
- inhibe de for- ma competitiva la HMG-CoA reductasa, en el hígado
- Se deben ofrecer a pacientes con antecedentes clínicos conocidos de enfermedad CVC ateroesclerótica y a los que presentan LDL-C elevada ≥ a 190 mg/dl
- Efecto principal → reducción de niveles de LDL
- inhibir la síntesis de colesterol hepático → incremento en la expresión del gen del receptor de LDL
- ↑ la eliminación de precursores de LDL (VLDL y IDL)
- Disminuye la producción de VLDL hepática.
- Administración VO → absorción entre 30-85%
- Extenso metabolismo de 1er paso hepático de todas estas mediado por el transportador de aniones orgánicos OATP1B1.
A
Estatinas
13
Q
- Todas la estatinas son administradas en forma de ácido β-hidroxilo, que es la forma que inhibe la HMG- CoA reductasa, excepto la …. Y …..
- son administradas como lactonas inactivas que serán transformadas en el
hígado
A
Simvastatina y la Lovastatina.
14
Q
La síntesis de colesterol hepático es máxima entre la medianoche y las 2:00 a.m. → las estatinas de t1/2 de
4 hs o menos (todas menos…..,…..y ….. ) deben tomarse por la noche.
A
atorvastatina, rosuvastatina (20h) y Simvastatina: (12hs)
15
Q
- La …. Y….. no tienen metabolitos activos, todas las demás estatinas SÍ.
- Las estatinas y sus metabolitos están unidos a proteínas en un 95%, con excepción de la ….. que está unida solo en un 50%
- la ….. y ….. pueden tolerarse mejor y su empleo debe considerarse en pacientes con antecedentes de mialgias causadas por otras estatina.
- Altas dosis de las estatinas más potentes (p. ej.,….. , ….. y …..) también pueden reducir los niveles de triglicéridos provocados por niveles elevados de la VLDL.
A
- Fluvastatina y la Pravastatina
- Pravastatina
- rosuvastatina y pravastatina
- atorvastatina, simvastatina y rosuvastatina
16
Q
Estatinas- interacciones
- Aumenta de concentración: …..
- la absorción de …. ↑ cuando se toma con alimentos.
- El ….. es el fármaco que con > frecuencia se asocia con la miopatía inducida por estatinas
- Estatinas + ….. → miopatía por ↑ en la inhibición de la síntesis del colesterol del musculo esquelético.
A
- ATB de amplio espectro, antifúngicos azoles, ciclosporina, nefazodona, inhibidores de la proteasa de VIH y amiodarona
- Lovastatina
- Gemfibrozilo
- Niacina
17
Q
Estatinas:
- …..,….. y …..→ metabolizados principalmente por CYP 3A4 y 3A5
- ….. Es metabolizada por CYP 2C9; CYP 3A4 y CYP 2C8 también contribuyen.
- ….. NO SE METABOLIZA Y SE EXCRETA SIN CAMBIOS EN LA ORINA.
A
- Atorvastatina, Lovastatina y Simvastatina
- Fluvastatina
- Pravastatina
18
Q
factores que inhiben el catabolismo de las estatinas o su absorción hepática están asociados con el ↑ del riesgo de miopatía, incluyendo:
A
- edad avanzada,
- disfunción hepática o renal,
- periodos perioperatorios,
- tamaño corporal pequeño e
- hipotiroidismo no tratado
19
Q
Efectos adversos de las estatinas
A
- Miopatia.. pp ( rabdomiolisis)
- Hepatotoxicidad: Es rara,
- Molestias GI
20
Q
Efectos pleiotrópicos de las estatinas
A
- Revierten la disfunción endotelial
- Efectos antioxidantes
- Efectos sobre la placa de ateroma
- Acciones antitrombóticas
- Acciones protectoras cardiovasculares
21
Q
Dosis diaria de Simvastatina no debe exceder los ….. en pctes que toman amlodipino o amiodarona.
No se debe usar más de …. de simvastatina en combinación con diltiazem o verapamilo.
Estatinas, especialmente en dosis altas pueden ↑ligeramente el…..
La ….. ES EL DE ELECCIÓN EN PACIENTES CON DISFUNCIÓN RENAL GRAVE YA QUE NO REQUIERE AJUSTES DE DOSIS.
A
- 20 mg
- 10 mg
- riesgo de diabetes.
- ATORVASTATINA
22
Q
- contraindicación de las estatinas:….
- Indicados:….
A
- durante el embarazo y se debe interrumpir su uso antes de la concepción
- Hipercolesterolemia asociada a Diabetes, HTA , Enfermedad Renal
23
Q
Reduce las LDL-c un:
- ESTATINAS DE INTENSIDAD ALTA
- ESTATINAS DE INTENSIDAD MODERADA
- ESTATINAS DE INTENSIDAD BAJA
A
- > 50%
- 30-50 %
- < 30 %
24
Q
Secuestradores del ácido biliar
La …. Y …..no se absorben en el intestino
A
colestiramina y el colestipol
25
Resina secuestradores de ácido biliar
Mecanismo de acción
- Normalmente el 95% de los ac. Biliares son reabsorbidos, la interrupción de este proceso disminuye el
contenido de ac. Biliares y se ↑ la síntesis de ac. Biliar hepático →
- reduce el contenido de colesterol
hepático,
- estimulándose ↑ de receptores de LDL hepático ↑ la eliminación de LDL y ↓ los niveles de LDL-C, efecto compensado
parcialmente por ↑ de síntesis de colesterol mediante HMG-CoA reductasa
- La inhibición de la reductasa por una estatina aumenta la eficacia de las resinas
26
Resina secuestradores de ácido biliar - efectos
- Disminuye la LDL-C y esta depende de la dosis
- La reducción máxima de LDL-C se alcanza en un periodo de 1-2 semanas
- En pacientes con niveles normales de TAG se puede producir un aumento transitorio de TAG que luego retorna a su nivel base
- aumento de la producción de ácido biliar inducido por las resinas va acompañado de un incremento en la síntesis de TAG hepáticos
27
Resina secuestradores de ácido biliar
- efectos adversos y contraindicación
Obs: Por lo general, las resinas son seguras, ya que no son absorbidas por el sistema, y como se administran en forma de sales de cloruro, raras veces se reportan casos de acidosis hiperclorémica.
- contraindicados en casos de pacientes con hipertrigliceridemia
- produce una sensación arenosa desagradable pero tolerable
- distensión abdominal y dispepsia, constipación. El Colesevelam es menos
propenso
28
Resina secuestradores de ácido biliar - interacciones
Colesevelam reduce la concentración máxima de …..
- interfieren en la absorción de varios fármacos:
- verapamilo
- tiazidas, furosemida,
propranolol, L-tiroxina, digoxina, warfarina y algunas estatinas.
29
- En el tejido adiposo inhibe la lipolisis de TAG mediante la HSL
- reduce el transporte de ácidos grasos libres al hígado
-↓ la síntesis de TAG y VLDL hepáticos, AMPc en adipocitos,
- fortalece la actividad de LPL → eliminación de quilomicrones y los TAG de VLDL
- Eleva los niveles de HDL-C por la disminución de la eliminación fraccional de la apo A-1 en la HDL
Niacina
30
- Se absorben casi completamente
- concentraciones picos en plasma en 30-60 min.
- t1/2: 60 min → requiere de dosis 2 o 3 veces al día
- en dosis bajas la > parte se absorbe por el hígado y en la orina sólo se observa su metabolito principal, el ……
- con dosis más altas en la orina se excreta la > parte del fármaco en forma de …..intacto
- Uso simultaneo con estatinas para tto de …..
- Monoterapia en pacientes que no toleran estatinas
Niacina
- ácido nicotinúrico;
- ácido nicotínico
- miopatía
31
- reduce los TAG en un 35-50% (tan eficaz como los fibratos y las estatinas), y el efecto máximo se obtiene en…..
- reducción de LDL-C con efecto máximo en ….
- es el agente más eficaz para incrementar la HDL-C, pero el efecto es menor en pacientes con HDL-C por debajo de …..
- único fármaco hipolipemiante que reduce de forma significativa los niveles de Lp (a)
- Todas las dosis de liberación sostenida por encima de ….. causan hepatoxicidad
Niacina
- 4-7 días
- 3-6 semanas
- 35 mg/dl
- 2 g/día
32
Niacina - Reacciones adversas
- Enrojecimiento y dispepsia
- hepatotoxicidad… frec
- hiperglucemias…. Frec
- RI, acantosis nigricans
- eleva los niveles de ácido úrico y puede reactivar la gota
- La ambliopía y la maculopatía toxicas son las reacciones 2rios reversibles más raras
- En pactes de edad avanzada → taquiarritmia y fibrilación auricular
33
Niacina - contraindicado
- Antecedentes de gota, úlcera péptica y embarazo
- combinar con Estatinas por aumento de miopatia
34
Derivados de ácido fibrico
El ….. derivado de ácido fibrico halogenado
El …. es un ácido no halogenado se diferencia de los fibratos halogenados
- clofibrato
- Gemfibrozilo
35
- se unen a PPARα y ↓ TAG, VLDL a través de la estimulación mediada por PPRAα de la oxidación de los ácidos grasos, el incremento de la síntesis de LPL y la ↓ de la expresión de apo C-III
- ↑ de HDL-C mediada por fibratos se deben a que el PPARꭤ estimula la expresión de apo A-I y apo A-II
- La mayoría tiene efectos antitrombóticos potenciales, incluyendo la inhibición de la coagulación y la potenciación de la fibrinólisis
Derivados de Ac. Fibrico
36
Derivados de Ac. Fibrico
Fenofibrato….. Gemfibrozilo para aumentar niveles de HDL
>
37
se absorben rápida y eficientemente (>90%) cuando se administra con las comidas pero cuando se administra con el estómago vacío la eficacia es menor
Picos de concentraciones en 1-4 h
Más de 95% se unen a proteínas, casi exclusivamente a la albúmina
….. atraviesa la placenta
- son los fármacos de elección para el tto de la hipertrigliceridemia (>1.000), hiperlipidemicos con hiperlipoproteinemia tipo III y el Sx de quilomicronemia
- otros usos: …
Derivados de Ac. Fibrico
- Gemfibrozilo
- Los niveles TAG y colesterol caen drásticamente y se puede producir una regresión completa de los xantomas tuberoeruptivo y palmar, angina y claudicación intermitente
En pacientes con Hipertrigliceridemia ligera (<400 mg/dl): disminuye los niveles
de TAG hasta un 50% e incrementa las concentraciones de HDL-C en un 15%,
LDL-C pueden permanecer intactos o aumentar.
- previene pancreatitis en pcte con Sx de quilomicronemia
38
Derivados de Ac. Fibrico - efectos adversos
Reacciones GI adversas en 5% de pacientes
Reacciones poco frecuentes: sarpullido, urticaria, pérdida del cabello, mialgia, fatiga, cefalea, impotencia y anemia.
- incrementos menores de Transaminasa hepática y fosfatasa alcalina
- Sx de Miopatia, c’ ^^^ gemfibrozilo o uso con estatinas
- ↑ LITOGENICIDAD BILIAR, riesgo de cálculos biliares (clofibrato)
39
Derivados de Ac. Fibrico - interacciones
El clofibrato, bezafibrato y fenofibrato potencian la acción de ……
El ….. inhibe la absorción hepática de las estatinas por la OATP1B1 → niveles de ambos fármacos pueden elevarse
El ….. es glucuronidado por enzimas que no intervienen en la glucuronidación de las estatinas por esa razón las combinaciones ….+ estatinas son menos propensas a causar miopatías
- warfarina
- gemfibrozilo
- fenofibrato
40
Derivados de Ac. Fibrico - contraindicado
- Fallo renal o hepatico
- niños
- embarazo y lactancia
41
- primer compuesto aprobado para disminuir los niveles de colesterol total y LDL-C,
- Impide la absorción del colesterol (en un 54%) al inhibir la proteína de transportación NPC1L1 en el yeyuno
- reduce la entrega al hígado del colesterol , por lo que aumenta la expresión de los receptores hepáticos de LDL potenciando así la eliminación de LDL-C del plasma
Este compuesto ↓ los niveles de LDL-C casi un 20% y puede ser utilizado como terapia adicional con estatinas.
Ezetimiba
42
- La Ezetimiba Puede tomarse en combinación con otros fármacos hipolipemiantes, EXCEPTO con los ….. → impiden su absorción
- contraindicado : …..
- secuestradores de ácidos biliares
- mujeres gestantes y lactantes; los productos que contengan EZETIMIBA-
ESTATINA no deben usarse en mujeres de edad fértil en ausencia de ACO
43
- Reducen los TAG de VLDL y se utilizan como suplementos de la dieta
- para tratar pacientes adultos con hipertrigliceridemia grave o de (500 mg/dL)
Esteres etílicos de ácido graso omega-3
44
Esteres etílicos de ácido graso omega-3 - efectos adversos
- Artralgias
Náuseas y dispepsia
Eructo de pescado
Aumento de LDL
Se debe monitorear a pacientes que toman anticoagulantes ya que los ac.Grasos omega-3 pueden prolongar el tiempo de sangrado
45
- son anticuerpos monoclonales
- interfiere sobre receptor de LDL no permitiendo su eliminación por una proteasa, haciendo así que el hígado elimine mayor cantidad de LDL de la circulación y disminuyan LDL séricos
- inhiben la disponibilidad de la enzima durante 2-3 semanas posteriores a la
administración
- no incrementan sustancialmente el riesgo de miopatías
- administración subcutánea
- reducen hasta en un 70%, al usarse como monoterapia, o hasta un 60% en pacientes que ya están recibiendo terapia con estatinas
- otros usos:
Inhibidores de PCSK9 (Alirocumab y Evolocumab)
- terapia adicional para hipercolesterolemia familiar o cvc o ateroesclerótica establecida
- reducen el LDL-C de forma dependiente de la dosis hasta en un 60-70%
46
Inhibidores de PCSK9
Efectos adversos
- reacción en el sitio de la inyección (<10%)
- (<1%) efectos neurocognitvos
- ligero aumento en el riesgo de infecciones: nasofaringits, ITU y vías aéreas superiores
47
Inhibidores de PCSK9
Contraindicados:
- Embarazo (atraviesa la placenta) y durante la lactancia
48
- 1ra droga que actúa inhibiendo la MTP que es esencial para la formación de
VLDL
- comida puede aumentar el riesgo de reacciones adversas GI
- exclusivamente VO
- Complemento a la dieta para reducir LDL-C, colesterol total, apo B y lipoproteínas sin HDL-C en pacientes con hipercolesterolemia homocigótica familiar
- Reduce la LDL hasta en un 50% y debe usarse en combinación con una estatina
Inhibidor de MTP (Lomitapida)
49
Inhibidor de MTP (Lomitapida)
Contraindicado
- con inhibidores de CYP3A4
50
Inhibidor de MTP (Lomitapida)
Efectos adversos
Diarrea significativa, vómito y dolor abdominal en mayoría de pacientes
Tolerabilidad se puede mejorar con una dieta baja en grasa
Hepatotoxicidad y esteatosis hepática
Elevación de enzimas hepáticas en suero
Puede ser embriotóxica → mujeres con potencial reproductivo deben someterse a una prueba de embarazo antes de iniciar el tratamiento y deben usar anticonceptivos a lo largo del tto
51
La ….., …. Y ….. deben usar anticonceptivos a lo largo del tto
- Inhibidor de MTP (Lomitapida)
- ezetimiba
- estatinas
52
- Inhibidor de la síntesis de la apolipoproteina B-100
- Vía de administración: Subcutánea una vez a la semana
- Sufre metabolismo por las endonucleasas y exonucleasas
- t1/2: 1-2 meses
Vía eliminación: renal
- Reducción máxima de LDL se produce después de 6 meses de tratamiento
- Para:…..
- Los niveles de LDL se reducen en un 30-50%
Inhibidor de la síntesis de la apolipoproteina B-100 (Mipomersen)
- hipercolesterolemia homocigótica familiar
53
Inhibidor de la síntesis de la apolipoproteina B-100 (Mipomersen)
Efectos adversos
Reacciones en el sitio de inyección son frecuentes (80%): eritema, dolor, escozor y hematoma
Síntomas parecidos a la gripe (30%)
Fatiga y cefalea (15%)
Hepatotoxicidad → aumento de enzimas hepáticas más de 3 veces por encima del límite superior normal
54
Tipo desyodasas:
Se expresa en el hígado, riñón, tiroides e hipófisis
Sufre regulación ascendente en hipertiroidismo y descendente en hipotiroidismo
Es inhibida por el …..
D1
- propiltiouracilo
55
Tipo desyodasas:
Expresada en SNC, incluyendo hipófisis e hipotálamo, en tiroides, músculo esquelético y tejido adiposo pardo
T4 induce su ubiquitinación y degradación
No es inhibida por el propiltiouracilo
D2
56
Tipo desyodasas:
- constituye la principal vía de inactivación de la hormona.
Esta enzima se expresa a niveles altos en SNC y placenta, y a niveles más bajos en piel y útero.
Puede ser inducida por la …. Y la….. , y está sobre expresada en ciertos tumores
D3
- inflamación y la hipoxia
57
Yodo circulante
- 95% es ….: 90-95% es T4 y 5% es T3
- 5% es …..
Transporte en sangre a través de:
- ….. (60%): T4 se une con más avidez que T3
-…… (30%): Solo T4
- yodo orgánico
- yoduro
- Globulina fijadora de tiroxina/TBG
- Transtiretina (pre-albúmina fijadora
de tiroxina) / TBPA
58
T4 se elimina lentamente (t1/2:6-8 días)
o En hipertiroidismo la t1/2 se reduce a 3-4 días y en el hipotiroidismo puede llegar a 9-10 días
T3 se une menos a proteínas, por lo que su semivida es solo de casi 1 día
La degradación sin desyodación se da en el hígado, y los conjugados se excretan en la bilis
59
- TSH, que se secreta de forma
pulsatil con patrón circadiano
(inverso al de cortisol)*
- Un aumento de cortisol reduce la secreción de TSH.
- Antes de recetar levotiroxina se debe medir el cortisol, porque en caso de
hipocortisolismo puede generar una insuficiencia suprarrenal aguda
60
Principales efectos clínicos de las hormonas tiroideas
- Crecimiento y desarrollo
- Efectos termógenos
- Efectos cardiovasculares
- Efectos metabólicos: Estimula la expresión de receptores de LDL hepáticos, y reduce los niveles de la apolipoproteína B, A dosis bajas, aumenta la síntesis de glucógeno, a dosis altas aumenta la glucogenólisis y la gluconeogénesis
61
Preparaciones sintéticas de sales de sodio de hormona tiroidea
Disponible para administración oral e inyectable
se absorbe en estómago e intestino delgado, de forma incompleta (se absorbe el 80%)
Absorción aumenta si se toma con el estómago vacío
La T4 sérica alcanza su máximo 2-4hs tras la ingestión oral
Se puede tomar 1 vez al día ya que la t1/2 en plasma es de 7 días
Levotiroxina sódica
62
Preparaciones sintéticas de sales de sodio de hormona tiroidea
Sal sódica de T3, disponible en tabletas y de forma inyectable
La absorción es casi 100%, con niveles séricos máximos 2-4hs tras la ingestión oral
Puede usarse cuando se desea:
Inicio de acción rápido (coma mixedematoso)
Terminación de acción rápida (preparación de un paciente con cáncer p/ terapia de 131I
Liotironina
63
Preparaciones sintéticas de sales de sodio de hormona tiroidea
No es terapia de elección aunque algunos pacientes se sienten mejor que cuando toman L-tiroxina
Proporciona un exceso relativo de T3 en comparación con la secreción tiroidea normal
Tiroides disecada y mezclas de T4-T3
64
Hipotiroidismo durante el embarazo
Se requieren dosis más altas de levotiroxina (aumento del 30%) debido a:
- ↑globulina fijadora de tiroxina inducida por estrógeno
- Expresión de D3 en la placenta
- peque- ña cantidad de L-T4 transferida de madre a feto a través de la placenta.
65
Es la expresión extrema de hipotiroidismo intenso y de larga duración.
Es raro, suele ocurrir en pacientes de edad avanzada,
- ocurre con mayor fre- cuencia en pacientes de edad avanzada durante los meses de invierno.
- se caracteriza por…..,….. y …..
Se recomienda la administración de hormona tiroidea ….. (dosis de carga seguida de una dosis de reemplazo completa diaria)
- Los factores pre- cipitantes comunes incluyen: …..
Coma mixedematoso
- intravenosa
- hipotermia, depresión respiratoria y disminución de la conciencia.
- infección, ICC e incumplimiento médico.
66
Hipotiroidismo congénito
La terapia debe instituirse en las primeras 2 semanas de vida para lograr un desarrollo físico y mental normal.
Se recomiendan dosis diarias de levotiroxina, con el objetivo de lograr una T4 libre en la mitad superior del rango de referencia y una TSH en la mitad inferio
67
Terapia de reemplazo de hormona tiroidea en el cáncer de tiroides - Pilares de la terapia
- Tiroidectomía qx
- Yodo radiacivo
- Levotiroxina
68
Efectos adversos de la hormona tiroidea
Ocurren solo con el tratamiento excesivo, y son similares a las consencuencias del hipertiroidismo
Puede aumentar el riesgo de fibrilación auricular y osteoporosis (esto último en post-menopáusicas)
69
Tipos de medicamentos antitiroideos
- Antitiroideos que interfieren directamente con la síntesis de hormonas
- Inhibidores iónicos que bloquean el transporte de yoduro
- Yodo a altas concentraciones que inhiben la síntes y liberación de hormonas tiroideas
- Yodo radiactivo (daño de la tiroides con radiación ionizante)
70
Agentes que interrumpen la síntesis, liberación y metabolismo de la hormona tiroidea
- Captación de yodo
- Organificación del yodo
- Reacción de acoplamiento
- Perclorato, fluoroborato, tiocianato, nitrato
- Tionamidas (propiltiouracilo, metima-zol, carbimazol), tiocianato, sulfonamidas
- Sulfonamidas, tionamidas
71
Agentes que interrumpen la síntesis, liberación y metabolismo de la hormona tiroidea
- Liberación de hormona:…..
- Desyodación de yodotiro-nina periférica:…
- Metabolismo hepático acelerado:….
- Sales de Li*, yoduro
- Propiltiouracilo, amiodarona, agentes colecistográficos orales
- Fenobarbital, rifampina, carbamaze-pina, fenitoína, sertralina, bexaroteno
72
Los anti-tiroideos inhibe parcialmente la desyodación periférica de T4 a T3 (excepto el …..)
metimazol
73
anti-tiroideos:
- protótipo
- bloquear la síntesis de hormonas e inhibe parcialmente la desyodación periférica de T4 a T3.
- Unión a proteínas: 75%
- t1/2: 75min
- Duración de acción: Breve (2-3hs)
- Volumen de distribución: 0,4L/kg
- Concentrado en tiroides: SÍ
- Metabolismo en enfermedad hepática grave: Normal
- Metabolismo en enfermedad renal grave: Normal
- Eliminación: Por orina
- Paso transplacentario: Bajo
- Concentración en leche materna: Baja
Propiltiouracilo
74
anti-tiroideos:
- Unión a proteínas
- tュ/2
- Duración de acción
- Volumen de distribución
- Concentrado en tiroides
- Metabolismo en enfermedad hepática grave
- Metabolismo en enfermedad renal grave
- Eliminación:…..
- Paso transplacentario:….
- Concentración en leche materna
- menos tóxico
Metimazol
NULO
4-6hs
Larga (hasta 24hs)
0,7L/kg
SÍ
Disminuido
Normal
Por orina
Bajo
Baja
75
anti-tiroideos:
- El ….. es el fármaco de elección p/ la enfermedad de Graves
- Evitar ….. en el 1° trimestre (causa embriopatía)
- En el resto del embarazo se prefiere …..
- Para la tormenta tiroidea se prefiere el….. , con posterior administración de yoduros orales.
- metimazol
- metimazol
- metimazol
- propiltiouracilo
76
anti-tiroideos:
Efectos adversos
La agranulocitosis es la más grave
erupción de urticaria papular leve…. más común
Vasculitis: 50% de los tto con propiltiouracilo presentan anticuerpos ANCA
Complicaciones menos frecuentes: dolor y rigidez articular, parestesias, cefalea, nauseas, pigmentación de la piel y pérdida de cabello
La fiebre medicamentosa, hepatitis y nefritis son raras (más frecuente con propiltiouracilo)
hepatotoxicidad : propiltiouracilo puede causar, en especial en niños y en el embarazo
77
anti-tiroideos: fármacos adyuvantes
…..: antagonizan efectos simpáticos de la tirotoxicosis. Se administran ….. o …..
…..: para controlar la taquicardia. Se usa…..
…..: para tratar hipertiroidismo y oftalmopatía de Graves. Se usa….. combinado con metimazol
- Antagonistas de receptores β-adrenérgicos: propranolol o atenolol
- Bloqueadores de canales de calcio: diltiazem
- Inmunoterapia: rituximab
78
INHIBIDORES IÓNICOS:
• No se concentra en la tiroides
• inhibe la captación de yodo
• A dosis altas puede inhibir la organificación del yodo
Tiocianato
79
INHIBIDORES IÓNICOS:
• 10 veces más activo que tiocianato
• Inhibe competitivamente el SIN, y se transporta a través de esta a la tiroides
• Se usa p/ mejorar la respuesta a tioamidas en la enf. De Graves refractaria
• a dosis excesiva puede causar…..
Perclorato
- anemia aplásica letal
80
INHIBIDORES IÓNICOS:
* Igual de efectivo que el
perclorato
Fluoroborato
81
- A altas concentraciones plasmáticas inhibe la liberación de hormona tiroidea de manera rápida y eficaz, su síntesis disminuye levemente
La vascularidad de la glándula disminuye, la glándula se hace más firme, las células empequeñecen, y el coloide se acumula en los folículos
El efecto máximo ocurre en 10-15 días de terapia continua
- proteger a la tiroides de la lluvia radiactiva de yodo
- Los agentes disponibles son:….
Yodo
Solución de Lugol (yodo concentrado)
KISS (yoduro de potasio solución saturada)
82
Yodo - contraindicado en ….
Embarazo
83
Yodo - efectos adversos
- angioedema es el síntoma prominente
- edema laríngeo puede llevar a asfixia
hemorragias cutáneas
- manifestaciones de hipersensibilidad tipo enfermedad del suero
PTT y periarteritis nodosa letal
Intoxicación crónica con yoduro (yodismo): sabor metálico y sensación urente en boca y garganta,
dolor en dientes y encías, aumento de la salivación, coriza, estornudos e irritación de los ojos con hinchazón de párpados
- yodermia
- diarrea, a veces sanguinolenta,
- fiebre, anorexia
- depresión
84
YODO RADIACTIVO:
Emisor γ de vida corta (t1/2: 13hs).
Se usa en estudios de dx
123I
85
YODO RADIACTIVO:
Emisor de rayos γ y partículasβ.
Su t1/2 es de 8 días.
- Más de 99% de su radiación se consume en 56 días.
Se usa para la destrucción terapéutica de la tiroides (glándulas hiperactivas, aumentadas de tamaño o cáncer de tiroides)
Es fijado con rapidez y eficiencia por la tiroides, y se incorpora en los yodoaminoácidos, depositándose en los folículos coloides, donde se libera
lentamente, de esta forma actúa exclusivamente en las células
parenquimatosas
131I
86
Indicación más clara: hipertiroidismo en pacientes mayores y cardiópatas
Efectivo en la enfermedad de Graves que persiste o recurre tras tiroidectomía subtotal o uso prolongado de antitiroideos
Efectivo en bocio nodular tóxico
Los síntomas de hipertiroidismo disminuyen gradualmente en un periodo de 2-3 meses
Carcinoma tiroideo
YODO RADIACTIVO
87
YODO RADIACTIVO - desventajas
Alta incidencia de hipotiroidismo retardado
Pequeño aumento de tipos específicos de cáncer: estómago, riñón, mama
Puede inducir tiroiditis por radiación (liberación masiva de T3 y T4 pre-formadas a la circulación)
88
YODO RADIACTIVO - contraindicado
Embarazo
89
La mayor parte de estos carcinomas se trata adecuadamente mediante cirugía, radioyodo y levotiroxina, para suprimir la TSH
Una pequeña fracción es refractaria a esos ttos y debe tratarse con inhibidores orales de tirosina cinasa: ….. o …..
REACCIONES ADVERSAS:
…..: eritrodisestesia palmo-plantar, diarrea,
alopecia, fatiga, pérdida de peso, HTA
…..: HTA, diarrea, fatiga, ↓apetito y peso, nauseas, estomatitis y dolor musculo-esquelético
Carcinomas papilares o foliculares
- sorafenib o lenvatinib
- sorafenib
- lenvatinib
90
No responden a la supresión con yodo radiactivo o TSH
Si progresan a pesar de la cx, se pueden tratar con inhibidores de la tirosina cinasa oral: ….. o …..
REACCIONES ADVERSAS:
…..: Prolonga el intervalo QT, y puede causar diarrea, erupción cutánea, nauseas, HTA y cefalea. No se recomienda en: …..
…..: se toma en ayunas. Puede causar perforaciones, fístulas y hemorragias GI, además de otras similares a la lenvatinib. No se recomienda en: …..
Carcinoma medular
- vandetanib o cabozantinib
- vandetanib ; insuficiencia hepatica
- cabozantinib ; insuficiencia hepatica
Obs: ninguno debe usarse en pacientes con insuficiencia hepática
91
Estatinas
- Los niveles de TG superiores a 250 mg/dl se reducen sustancialmente con las estatinas, y la reducción porcentual lograda es similar a la reducción porcentual en LDL-c
- en niveles de HDL apropiados se observa incremento del mismo en un 5 - 10%
92
- La ….. y …… pueden tolerarse mejor que otras es- tatinas y su empleo debe considerarse en pacientes con antecedentes de mialgias causadas por otras estatinas
- La absorción de …. aumen- ta cuando se toma con los alimentos, y se debe estimular a los pacientes a tomarlas con su comida nocturna.
- rosuvastatina y la pravastatina
- lovastatina
93
os pacientes con hiperlipoproteine- mia tipo III (disbetalipoproteinemia) se encuentran entre los que responden a los ….. de forma más sensible
fibratos
94
Inhibidor de la síntesis de la apolipoproteina B-100 (Mipomersen)
Contraindicación
Enfermedad hepática
95
Son Los agentes más efectivos y mejor tolerados para tratar las dislipidemias, especialmente la LDL-C elevada
Inhibidores de reductasa HMG-CoA (estatinas)
96
• Probablemente los fármacos más seguros para reducir los lípidos (carecen de absorción sistemática)
• Recomendados para pacientes de 10-12 años de edad
Resinas: secuestradores de acidos biliares
97
Afecta favorablemente todos los parámetros de los lípidos; el agente más eficaz para aumentar la HDL; también reduce los triglicéridos y baja la LDL-C
Niacina
98
• Monoterapia en pacientes con ↑ LDL-C que no toleran la estatina
• Combinación con estatina ⇒ reducciones adicionales en LDL-C
• inhibe la absorción de colesterol
Ezetimiba
99
Suplementos de la dieta y terapia de estatina de tolerancia máxima para adultos con hoFH, heFH o ASCVD clínica, que requieren disminución adicional de LDL-C
Inhbidores de PCSK9
100
Usado como suplemento de los agentes reductores de lípidos y de la dieta en pacientes con hoFH
Mipomersen
101
Usado como suplemento de la dieta para reducir LDL-C, colesterol total, apo B y no HDL-C en pacientes con hoFH
Lomitapida
102
Deterioro de la absorción de levotiroxina
- Antiácidos que contienen aluminio, inhibidores de la bomba de protones, sucralfato
- Secuestradores de ácidos biliares (colestiramina, colestipol, colesevelam)
- Carbonato de calcio (generalmente poco efecto),
- aglutinantes de fosfato (carbonato de lantano, sevelamer)
- Picolinato de cromo, raloxifeno, sales de hierro
- Alimentos, productos de soya (generalmente muy poco efecto), intolerancia a la lactosa (reporte de un caso)
103
- Aumento del metabolismo de tiroxina, inducción de CYP3A4:…..
- Conversión deteriorada de T4 → T3:…..
- Mecanismos inciertos o multifactoriales:…..
- Rifampicina, carbamazepina, fenitoína, sertralina
- Amiodarona
- Estrógeno, embarazo, lovastatina, simvastatina, etionamida, inhi- bidores de Tyr cinasa
104
Fármacos y otros factores que pueden disminuir los requerimientos de dosificación de la levotiroxina
- Edad avanzada (>65 años),
- terapia androgénica en mujeres
105
Fármacos que pueden disminuir la TSH sin modificar la T4 libre en pacientes tratados con levotiroxina
Metformina
106
Dado esta larga t1/2, la omisión de la dosis de un día tiene sólo efectos marginales en la TSH y T4 libre séricas, pero para mantener la dosificación constante, el paciente debe recibir instrucciones de tomar una dosis doble al día si- guiente.
107
INHIBIDORES IÓNICOS:
- tiocianato,
- perclorato y
- fluoroborato
108
Los numerosos inhibidores del NIS (…..,….. y …..) son aditivos en la inhibición de la absorción de yodo.
perclorato, tiocianato y ni- trato
109
- es el remedio más antiguo para los trastornos de la glándula ti- roides
- limita su propio transporte y, de manera aguda y transitoria, inhibe la síntesis de yodoti- rosinas y yodotironinas (el efecto Wolff-Chaikoff)
Yoduro
110
• ….. (disponible en Europa) convertido en metimazol después de la absorción
Carbimazol
111
Inhibidor ionico
• Utilizado principalmente para mejorar la respuesta a tioamidas en la enfermedad de Graves refractaria (p. ej., la asociada con la amiodarona)
• No disponible comercialmente; debe ser elaborado especialmente
Perclorato
112
• Reduce de manera aguda la secreción y la síntesis de hormona tiroidea
• Escape de la inhibición tiroidea después de 7 - 10 días
• Estrictamente contraindicada en el embarazo
- Solución de Lugol
- KISS/ yoduro de potasio solución saturada
113
• Agonista de TSH humana recombinante para el receptor de TSH
• Estimula la captación de yodo radiactivo y la liberación de tiroglobulina en pacientes con cáncer de tiroides después de tiroidectomía
• Prepara a los pacientes para la ablación con yodo radiactivo de restos de tiroides después de la tiroidectomía del cáncer de tiroides
• Permite la evaluación del cáncer de tiroides residual o recurrente sin detener la administración de levotiroxina y convertirse en clínicamente hipotiroideo
• Permite la terapia con yodo radiactivo de los restos tiroideos sin detener la administración de levotiroxina y convertirse en clínicamente hipotiroideo
Tirotropina alfa
114
Factores que alteran la unión de tiroxina a la globulina fijadora de tiroxina
INCREMENTO DE LA UNIÓN
- Fármacos:….
- Factores sistémicos:…..
- Fármacos
Estrógenos, tamoxifeno
Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos
Metadona, heroína
Clofibrato, 5-fluorouracilo
- Factores sistémicos
Enfermedad hepática, porfiria
Infección por HIV
Herencia
115
Factores que alteran la unión de tiroxina a la globulina fijadora de tiroxina
DECREMENTO DE LA UNIÓN
- fármacos: …..
- factores sistémicos :….
- fármacos:
Corticosteroides, andrógenos
L-asparaginasa, furosemida
Salicilatos, ácido mefenámico
Antiepilépticos (fenitoína, carbamazepina)
- factores sistémicos
Enfermedad aguda y crónica
Herencia
116
La FDA retiró aprobación para coadministración de fibratos con estatinas
117
Previene episodios de Pancreatitis*
a) Estatinas
b) Secuestradores del ácido biliar
c) Derivados del ácido fíbrico
d) Niacina
c) Derivados del ácido fíbrico
118
Actúa por inhibición de la transferencia de trigliceridos microsomales
a. Lomitapida
b. Evolocumab
c. Alirocumab
d. Mipomersen
e. Ninguna
a. Lomitapida
119
Las estatinas alcanzan sus efectos máximos sotre los niveles de colesterol plasmático en uni
periodo de:
b. 25 a 40 días
c. 7 a 10 dias
d. 15 a 20 dias
c. 7 a 10 dias
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