Cancers

Question 1

Quelles sont les principales causes des cancers de l’enfant ?

Answer 1

• Sporadiques +++
• Syndromes de prédisposition génétique :
• cancers héréditaires transmis selon un mode autosomique dominant (rétinoblastome héréditaire par mutation RB1), syndrome de Li-Fraumeni (anomalie protéine P53 -> sarcomes, tumeurs cérébrales, leucémies)
• syndromes héréditaires prédisposants : syndrome de Beckwith-Wiedemann, T21, NF1 et 2,…
• Facteurs environnementaux :
• irradiations à fortes doses
• certaines chimiothérapies anticancéreuses
• déficits immunitaires
• virus (EBV, VIH, VHB)

Question 2

Quel est le taux de guérison global des cancers pédiatriques ?

Answer 2

~ 80%

Question 3

Quels sont les cancers les plus fréquents chez l’enfant ?

Answer 3

• Leucémies aiguës
• Tumeurs cérébrales
• Lymphomes
• Neuroblastomes
• Néphroblastomes

Question 4

Quels sont les deux pics d’incidence des LAL chez l’enfant ?

Answer 4

• 2-5 ans

- Adolescence

Question 5

Quels sont les principaux signes cliniques d’appel devant faire évoquer une LAL chez l’enfant ?

Answer 5

• Manifestations d’insuffisance médullaire : anémie (asthénie, pâleur, dyspnée), thrombopénie (syndrome hémorragique, purpura, ecchymoses), neutropénie (fièvre prolongée, angine récidivante, aphtose)
• Manifestations du syndrome tumoral : douleurs osseuses, HSMG, ADP, amygdalomégalie, gros testicule, gêne respiratoire voire syndrome cave supérieur, signes neurologiques périphériques ou centraux

Question 6

Quels sont les examens paracliniques à réaliser en cas de suspicion de LAL chez l’enfant ?

Answer 6

• NFS-plaquettes : blastose sanguine, cytopénies, parfois normale
• Myélogramme ++ : > 20% de cellules blastiques à l’examen cytologique, classification FAB, examen IHC, immunophénotypage, caryotype hématologique médullaire +/- FISH, examens de biologie moléculaire
• PL : recherche d’un envahissement neuroméningé initial
• Bilan préthérapeutique : bilan prétansfusionnel, recherche d’un syndrome de lyse (hyperuricémie, hyperkaliémie, hypocalcémie, hyperphosphorémie)
  +/- En fonction du tableau : RP, écho abdo/testiculaire, IRM cérébrale

Question 7

Quels sont les principes thérapeutiques d’une LAL chez l’enfant ?

Answer 7

• Correction d’une urgence symptomatique
• Prévention et/ou PEC d’un syndrome de lyse tumorale : hyperhydratation, hyperdiurèse, uricolytiques
• Polychimiothérapie séquentielle intensive :
• incluant CTC, asparaginase, alcaloïde de la pervenche, MTX +/- alkylants et anthracycline
• durée totale 24-30 mois dont 6-8 mois de TTT intensif IV et 18-24 mois de TTT d’entretien essentiellement PO
• Prévention ou TTT des localisations neuroméningées : injections intrathécales de chimiothérapie voire radiothérapie cérébrale

Question 8

Quels sont les principaux facteurs pronostiques d’une LAL chez l’enfant ?

Answer 8

• Caractéristiques initiales de la maladie :
• hyperleucocytose péjorative si > 50 G/L
• envahissement neuroméningé
• immunophénotype T de moins bon pronostic que B
• âge : pronostic sombre si âge < 1 an, moins bon pronostic chez l’adolescent
• Réponse au TTT :
• CTC sensibilité à J8
• obtention de la rémission cytologique en fin d’induction
• décroissance rapide de la maladie résiduelle +++ (mesurée par PCR ou cytométrie de flux)

Question 9

Quelles sont les principales manifestations possibles d’une HTIC chez le nourrisson ?

Answer 9

• Macrocéphalie évolutive
• Bombement de la fontanelle
• Régression des acquisitions psychomotrices
• Regard en coucher de soleil

Question 10

Quel type de tumeurs cérébrales est fréquemment associé à la NF1 chez l’enfant ?

Answer 10

Astrocytomes de bas grade, en particulier au niveau des voies optiques

Question 11

Quelle est la prise en cherche thérapeutique d’une HTIC dans un contexte de tumeur cérébrale chez l’enfant ?

Answer 11

• En cas de dilatation ventriculaire aiguë :
• chirurgie d’exérèse de la lésion obstructive d’emblée si possible
• chirurgie de dérivation : dérivation externe transitoire avant chirurgie d’exérèse, dérivation interne par ventriculocisternostomie si possible ou par valve de dérivation ventriculopéritonéale/ventriculocardiaque
• PEC réanimatoire péri-opératoire : CTC, perfusions IV de mannitol, PEC de troubles neurovégétatifs

Question 12

Quels sont les principaux éléments du diagnostic et du bilan d’extension d’un neuroblastome chez l’enfant ?

Answer 12

• Signes cliniques d’appel :
• manifestations liées à la tumeur primitive : tumeur surrénalienne/des ganglions sympathiques de l’abdomen (masse abdo, douleurs abdo, HTA vasculo-rénale), tumeur le long de la colonne vertébrale (masse cervicale, découverte fortuite sur RP, signes de compression médullaire/radiculaire/respiratoire/pelvienne)
• manifestations en rapport avec un syndrome paranéoplasique (rare) : syndrome opsomyoclonique (mouvements saccadés des yeux, ataxie, mouvements anormaux), diarrhée (hypersécrétion de VIP)
• manifestations liées aux métastases (> 50% des cas) : envahissement ostéomédullaire avec asthénie et douleurs osseuses, hématome péri-orbitaire bilatéral (syndrome de Hutchinson), syndrome de Pepper chez le nourrisson avec métastases hépatiques (volumineuse HMG) et sous-cutanées (nodules bleutés enchâssés dans le derme)
• Dosage des catécholamines urinaires et de leurs métabolites : dopamine et dérivés (VMA, HVA) élevés en cas de neuroblastome sécrétant (90%)
• Bilan d’imagerie : échographie puis TDM/IRM, scintigraphie à la MIBG ou au technétium
• Bilan médullaire systématique

Question 13

Quelle est la prise en charge thérapeutique d’un neuroblastome chez l’enfant ?

Answer 13

• Tumeurs localisées opérables sans autre FDR biologique : chirurgie d’exérèse seule, au minimum macroscopiquement complète, par voie cœlioscopique si possible
• Tumeurs localisées inopérables et sans FDR biologique : cures de chimiothérapie (VP16, carboplatine ou cyclophosphamide, anthracycline, vincristine) +/- intervention chirurgicale si possible ensuite
• Tumeurs métastatiques de l’enfant > 1 an et tumeurs localisées avec FDR biologique : chimiothérapie d’induction, chimiothérapie haute dose puis réinjection de cellules souches autologues, chirurgie d’exérèse de la tumeur primitive, irradiation locale puis TTT d’entretien (acide rétinoïque + immunothérapie)

Question 14

Quels sont les principaux facteurs pronostiques d’un neuroblastome chez l’enfant ?

Answer 14

• Âge : meilleur pronostic chez l’enfant < 18 mois
• Stade d’extension tumorale selon la classification INRG : évolution agressive des stades M (métastatiques), possibilité de régression spontanée pour les stades MS (syndrome de Pepper)
• Marqueurs biologiques : mauvais pronostic si amplification de l’oncogène N-MYC

Question 15

Quelle est la prise en charge thérapeutique d’un néphroblastome chez l’enfant ?

Answer 15

• Chimiothérapie première de 4-6 semaines par vincristine + actinomycine (+ adriamycine si métastase), peut être débutée sans confirmation histologique chez l’enfant de moins de 6 ans dans les formes typiques
• Puis néphro-urétérectomie totale élargie à l’ensemble de la loge rénale + prélèvements ganglionnaires régionaux, tumorectomies/néphrectomie partielle possibles dans certains cas particuliers (formes bilatérales par exemple)
• TTT post-opératoire fonction du type histologique et du stade : observation simple, chimiothérapie, radiothérapie