Maltraitance

Question 1

Quels sont les principaux éléments anamnestiques ayant une valeur d’orientation vers une situation de maltraitance chez l’enfant ?

Answer 1

• Délai inexplicable entre le début des signes et la consultation médicale
• Incohérence entre le motif invoqué de la consultation et le tableau clinique observé, variabilité du récit
• Hiatus entre les explications fournies par les parents et les signes physiques constatés
• Responsabilité reportée sur une tierce personne
• Manque d’intérêt pour le pronostic des lésions diagnostiquées

Question 2

Quels sont les principaux facteurs de risque de maltraitance chez l’enfant ?

Answer 2

• Concernant les responsables de l’enfant :
• grossesse : immaturité, grossesse non déclarée/non ou mal surveillée
• contexte socio-économique (sauf pour SBS) : chômage (licenciement récent), pauvreté
• structure familiale : jeune âge parental, monoparentalité, famille nombreuse
• contexte psychologique : psychose, état dépressif, sévices subis dans l’enfance
• addictions : éthylisme, toxicomanie
• Concernant l’enfant :
• âge jeune, garçon (en excluant les abus sexuels qui concernent plutôt les filles)
• terrain : prématurité, handicap (physique ou intellectuel), séparations familiales
• comportement : pleurs incessants, troubles du comportement ou du sommeil
• Concernant la fratrie :
• ATCD médicaux : hospitalisations répétées, MIN inexpliquée
• ATCD administratifs : placements, décisions judiciaires

Question 3

Quels sont les principaux indices cliniques ayant une valeur d’orientation vers une situation de maltraitance chez l’enfant ?

Answer 3

• Morphologie évoquant un objet traumatisant
• Absence de plausibilité entre les lésions et l’âge de l’enfant
• Nombre ou caractère répété dans le temps des lésions observées
• Coexistence d’éléments d’âges ou de natures différents

Question 4

Quels sont les examens paracliniques à réaliser de manière systématique et orientée devant une situation présumée ou avérée de maltraitance chez l’enfant ?

Answer 4

Examens systématiques :

• NFS et étude de l’hémostase (dont FXIII)
• Recherche de toxiques et dosage des transaminases
• Examens radiographiques du squelette (complet si âge < 2 ans, si > 2 ans privilégier des clichés centrés sur chaque segment) +/- scinti osseuse ou IRM corps entier
• Imagerie cérébrale chez tout enfant < 2 ans : TDM en phase aiguë, IRM en complément ou en 1ère intention si absence de signes neurologiques

Examens orientés selon l’enquête clinique :

• Trauma abdo : écho abdo, BU
• Arguments pour un rachitisme carentiel : bilan phosphocalcique
• HSD, sévices sexuels : cf. questions spécifiques

Question 5

Quels sont les éléments dans l’analyse des radiographies en faveur d’une maltraitance chez l’enfant ?

Answer 5

• Fractures des os plats (crâne, côtes) ou du rachis
• Fractures des os longs avant l’acquisition de la marche
• Arrachements métaphysaires multiples et décollements périostés (souvent latents)

Question 6

Qu’est-ce que le syndrome de Silverman dans la maltraitance de l’enfant ?

Answer 6

Définition radiologique : lésions osseuses et fractures multiples, souvent d’âges différents avec cals osseux, arrachements métaphysaires et décollements périostés

Question 7

Quelles sont les différentes orientations possibles en cas de suspicion d’une situation de maltraitance chez l’enfant ?

Answer 7

• PEC ambulatoire : consultation faisant suspecter une situation de maltraitance sans élément de gravité et avec certitude de protection -> Structures administratives : CRIP, services de PMI ou de l’ASE
• Hospitalisation : obligatoire en cas de maltraitance physique avérée, de complications graves évocatrices de maltraitance et/ou d’impossibilité de protection ou de doute sur une récidive possible de maltraitance à court terme par l’entourage

Question 8

Dans une situation de maltraitance présumée ou avérée, quelle est la conduite à tenir en cas de refus d’hospitalisation ou de menace de retrait de l’enfant de l’hôpital ?

Answer 8

Faire appel en urgence au procureur de la République ou à son substitut et formuler une demande d’OPP (Ordonnance de Placement Provisoire), permettant le maintien légal de l’enfant au sein de la structure hospitalière

Question 9

Quelle est la prise en charge médicale immédiate d’un enfant dans une situation de maltraitance ?

Answer 9

• Dans tous les cas PEC de la douleur
• TTT spécifique urgent : transfert éventuel en milieu adapté (neurochirurgical/neurologique, orthopédique), si lésions tégumentaires soins des plaies et brûlures + SAT-VAT (sérum antitétanique + dose vaccinale antitétanique si vaccination non à jour)
• En cas d’abus sexuel : contraception orale d’urgence (selon l’âge), prévention de certaines IST (VIH, VHB, gonocoque, chlamydia)
• Soutien psychologique pour l’enfant et sa famille

Question 10

Quelle est la prise en charge médicolégale et administrative d’un enfant dans une situation de maltraitance ?

Answer 10

• Rédaction d’un certificat médical initial descriptif non interprétatif
• Selon les faits et la coopération de la famille : signalement judiciaire ou transmission d’informations à la CRIP uniquement

NB : mesure de signalement = dérogation au secret médical

Question 11

Quel est le parcours du signalement d’une maltraitance chez un enfant ?

Answer 11

• Allo, enfance maltraitée (appels anonymes) -> service social de secteur (enquête à domicile) -> classement sans suite
• Information préoccupante (médicale, sociale,…) -> signalement à une autorité administrative (CRIP) -> évaluation -> protection administrative (suivi médico-social, aide éducative à domicile, aide financière, accueil provisoire de l’enfant) OU -> signalement à une autorité judiciaire (cf. infra)
• Situation d’une extrême gravité (HSD, fractures, agression sexuelle ou suspicion) ou échec d’une protection administrative -> signalement à une autorité judiciaire (procureur de la République)
• > brigade de protection des mineurs
• > juge pour enfant = protection : non lieu ou protection judiciaire (maintient dans la famille avec obligations, assistance éducative en milieu ouvert, placement temporaire dans un foyer)
• > juge d’instruction = poursuite : non lieu ou renvoi (tribunal, assises)

Question 12

Quelles sont les différentes mesures préventives mises en place vis-à-vis de la maltraitance chez l’enfant ?

Answer 12

• Prévention primaire
• entretien médico-social au 4ème mois de grossesse, mesures d’accompagnement
• extension du nombre de visites médicales obligatoires (PMI, médecine scolaire)
• nouvelles missions de l’ASE : soutiens matériel, éducatif et psychologique
• Prévention secondaire : OPP, signalement
• Prévention tertiaire : maintient des enfants en danger dans une situation de lien avec l’entourage, surveillance régulière et prolongée au décours des situations de maltraitance

Question 13

Quels sont les principaux signes cliniques et paracliniques évocateurs d’un syndrome du bébé secoué ?

Answer 13

• Signes cliniques :
• bombement de la fontanelle antérieure, convulsions, hypotonie axiale, troubles de la vigilance
• pâleur, malaise grave, vomissements, pauses respiratoires
• changement de couloir de la courbe du PC, irritabilité
• changement du comportement, ecchymoses du thorax et des bras (points d’enserrement)
• Signes radiologiques :
• TDM : HSD habituellement pluriel aux (faux du cerveau, fosse postérieure) +/- HSA, lésions cérébrales anoxiques, œdémateuses ou à type de contusion
• Rx : fractures ou cals osseux des côtes, appositions périostées des membres supérieurs
• compléments : IRM cérébrale + région cervicale et moelle épinière, radios du squelette, scinti osseuse
• Examen ophtalmologique avec FO (après dilatation, à faire < 72h après admission) :
• hémorragies rétiniennes, quasi pathognomoniques si multiples, profuses ou éclaboussant la rétine jusqu’à sa périphérie (type 3), absentes dans environ 20% des cas
• œdème papillaire en cas d’HTIC

Question 14

Quelles sont les principales complications/séquelles possibles du syndrome du bébé secoué ?

Answer 14

• Mortalité 20%

- Séquelles très fréquentes : amblyopie, épilepsie, troubles cognitifs,…

Question 15

Quels sont les principaux signes cliniques et paracliniques évocateurs d’un abus sexuel chez l’enfant ainsi que les données cliniques à recueillir dans ce contexte ?

Answer 15

• Enquête clinique :
• troubles somatiques : DA ou pelviennes, récurrence de cystite/vulvite, énurésie secondaire, saignement vaginal ou rectal, infections génitales à germes inhabituels pour l’âge (chlamydia), grossesse non désirée
• troubles psychologiques : comportements à connotation sexuelle (masturbation, jeux érotiques), chute des performances scolaires ou problèmes de discipline, agressivité, syndrome dépressif, mutisme, anorexie mentale, TS
• données à recueillir : DDR, contraception, évaluation du stade pubertaire, recherche d’autres signes de maltraitance, examens spécifiques (bouche, OGE, anus) ou orientation rapide vers une unité de type médicojudiciaire), évaluation du risque suicidaire
• Compléments d’enquête paraclinique :
• prélèvements locaux : recherche de sperme (vêtements de l’enfant, vulve, vagin, bouche, anus), recherche de gonocoque et chlamydia
• prélèvements sanguins : bêta-hCG (selon l’âge), recherche d’une IST (sérologies VIH, VHB, VHC, syphilis)