Éruptions fébriles

Question 1

Quelles sont les principales situations d’urgence à identifier devant une éruption fébrile chez l’enfant ?

Answer 1

• Méningococcémie : purpura fébrile + troubles HD
• Syndrome toxinique voire Toxic Shock Syndrome (TSS) : érythème fébrile + troubles HD +/- atteintes multiples d’organes (TSS)
• Maladie de Kawasaki : fièvre > 5 jours
• Dermohypodermite bactérienne, fasciite : lésions cutanées érythémateuses circonscrites, infiltrées et douloureuses
• Stevens-Johnson, Lyell, Scaled Skin Syndrome (SSS) = épidermolyse bulleuse staphylococcique : lésions ulcérées des muqueuses et/ou décollements épidermiques extensifs
• DRESS syndrome : AEG + ADP + atteinte multiviscérale et anomalies hémato
• Terrain particulier : ID, nouveau-né, contage avec une femme enceinte

Question 2

Quelle maladie éruptive est causée par un paramyxovirus dénommé morbillivirus ?

Answer 2

Rougeole

Question 3

Quelles sont les principales voie et période de contagiosité de la rougeole ?

Answer 3

• Voie respiratoire

- Contagiosité maximale de 5 jours avant à 5 jours après le début de l’éruption

Question 4

Quelles sont les deux phases d’évolution clinique de la rougeole chez l’enfant ?

Answer 4

• Phase d’invasion (catarrhale ou prééruptive) : durée 2-4 jours
• fièvre élevée
• catarrhe oculorespiratoire : larmoiement, conjonctivite, rhinorrhée, toux
• signe de Köplik (pathognomonique mais non systématique) : taches punctiformes blanc bleuté sur une muqueuse jugale inflammatoire
• Phase éruptive : début ~ 2 semaines après contage, régression en 5-6 jours
• exanthème maculopapuleux : maculopapules rouges non prurigineuses respectant des intervalles de peau saine, derrière les oreilles puis extension en 24-48h vers la face et le reste du corps en direction descendante et en une seule poussée
• fièvre décroissant à la généralisation de l’éruption
• persistance de signes de la phase d’invasion : conjonctivite, rhinorrhée, toux

Question 5

Quelles sont les principales complications possibles de la rougeole chez l’enfant ?

Answer 5

• Infectieuses (à évoquer en cas de réascension thermique) :
• bronchite, pneumopathie (diffusion respiratoire du virus)
• surinfections pulmonaires, OMA purulente
• Neurologiques :
• encéphalite aiguë morbilleuse précoce post-éruptive (1/1000)
• panencéphalite sclérosante subaiguë de Van Bogaert (PESS), 5-10 ans après la rougeole (1/100000, si rougeole < 1 an 1/6000)

Question 6

Quelle est la conduite à tenir devant une rougeole chez l’enfant ?

Answer 6

• Mesures thérapeutiques :
• hospitalisation si signes de sévérité
• TTT symptomatique : paracétamol, ATB thérapie probabiliste (amox-acide clav) si surinfection bactérienne (cibles : pneumocoque, S. aureus)
• Mesures préventives :
• DO auprès de l’ARS après confirmation diagnostique par PCR : signalement sans délai pour enquête autour du cas, notification à visée épidémiologique
• recherche systématique d’autres cas, vérification du statut vaccinal des sujets contacts (contact proche durant la période de forte contagiosité), mise en place de mesures thérapeutiques préventives (cf. question spécifique)
• éviction de la collectivité 5 jours après le début de l’éruption

Question 7

Quelles sont les mesures préventives à mettre en place pour les sujets contact d’un cas de rougeole ?

Answer 7

• Nourrisson < 6 mois : aucune mesure si mère immunisée (ATCD de rougeole ou vaccination avec 2 doses, sérologie maternelle en urgence si besoin)
• Nourrisson 6-11 mois :
• si délai < 72h après contact : 1 dose de vaccin monovalent (rougeole), puis 2 doses de ROR selon le calendrier habituel
• si délai > 72h après contact : Ig polyvalentes IV (efficaces dans les 6 jours)
• Age > 1 an (sujets nés après 1980) :
• non vacciné : 2 doses de ROR à au moins 1 mois d’intervalle
• vacciné avec 1 dose : rattrapage seconde dose
• vacciné avec 2 doses : aucune mesure
• ID ou femme enceinte non vaccinée et sans ATCD de rougeole : Ig polyvalentes IV

Question 8

Quelles sont les principales voies et période de contagiosité de la rubéole ?

Answer 8

• Voie aérienne (rubéole acquise) ou transplacentaire (rubéole congénitale)
• Contagiosité possible de 1 semaine avant à 2 semaines après le début de l’éruption

Question 9

Quelles sont les deux phases d’évolution clinique de la rubéole chez l’enfant ?

Answer 9

• Phase d’invasion : durée 1 semaine
• fièvre modérée
• état général conservé
• absence de catarrhe
• signes associés possibles : céphalées, courbatures, pharyngite
• Phase éruptive : début 15-20 jours après contage, fugace (une seule poussée sur 72h puis disparition)
• exanthème maculopapuleux : macules et papules souvent plus pâles et plus petites que celles de la rougeole, atteinte de la face puis extension au thorax
• fièvre modérée
• signes associés possibles : SMG, ADP occipitales

Question 10

Quelles sont les principales complications possibles de la rubéole chez l’enfant ?

Answer 10

• Hématologiques : purpura thrombopénique post-éruptif (1/3000)
• Articulaires : arthralgies, arthrites (plutôt chez adulte)
• Neurologiques : encéphalite, méningo-encéphalite (rares)

Question 11

Quelles sont les modalités et indications de la confirmation biologique d’une rubéole chez l’enfant ?

Answer 11

• Confirmation par IgM spécifiques sériques en phase aiguë (pendant 2 mois)
• Indications :
• formes atypiques ou compliquées
• contact avec une femme enceinte non immune ++

Question 12

Quel est l’agent causal dans le mégalérythème épidémique (ou cinquième maladie) ?

Answer 12

Parvovirus B19

Question 13

Quelles sont les deux phases d’évolution clinique du mégalérythème épidémique chez l’enfant ?

Answer 13

• Phase d’invasion : durée 2 jours
• fièvre modérée
• état général conservé
• signes associés : céphalées, myalgies
• Phase éruptive : début 2 semaines après contage
• exanthème maculopapuleux : maculopapules pus macules légèrement œdémateuses (en guirlande), début aux joues (rouges d’aspect souffleté) s’atténuant en quelques jours, puis extension au tronc et aux extrémités (aspect réticulé en carte de géographie) avec fluctuations de 1-3 semaines
• autres éruptions possibles : érythème polymorphe, syndrome éruptif en gants et chaussettes
• fièvre modérée
• signes associés : arthralgies, arthrites (rares)

Question 14

Quelles sont les principales complications possibles du mégalérythème épidémique chez l’enfant ?

Answer 14

En cas de survenue sur un terrain particulier :

• Anémie aiguë érythroblastopénique chez l’enfant atteint d’hémolyse chronique (drépanocytose, sphérocytose, thalassémie) -> Transfusion en urgence
• Chez la femme enceinte : anasarque fœtoplacentaire, avortement précoce (1er T)

Question 15

Quel est l’agent causal dans l’exanthème subit/roséole infantile (ou sixième maladie) ?

Answer 15

HHV-6 ++, plus rarement HHV-7

Question 16

Quelles sont les deux phases d’évolution clinique de la roséole chez l’enfant ?

Answer 16

• Phase d’invasion : durée 3-4 jours
• fièvre isolée d’apparition brutale, jusqu’à 39-40 °C, bien tolérée
• chute thermique brutale contemporaine de la sortie de l’éruption cutanée
• Phase éruptive : début en moyenne 3 jours après le début de la fièvre, fugace (disparition en 12-24h)
• exanthème maculopapuleux : maculopapules pâles (~ rubéole), visage et tronc
• apyrexie contemporaine très caractéristique
• signes associés : ADP cervicales (rares)

Question 17

Quel est l’agent causal dans la mononucléose infectieuse ?

Answer 17

EBV (HHV-5)

Question 18

Quelles sont les manifestations cliniques possibles de la mononucléose infectieuse chez l’enfant ?

Answer 18

• Habituellement :
• fièvre d’intensité variable
• asthénie profonde
• angine érythématopultacée ou pseudo-membraneuse (avec respect de la luette) +/- purpura du voile du palais, œdème de la luette
• signes associés : volumineuses ADP cervicales bilatérales, œdème des paupières, SMG (50%)
• Sémiologie dermatologique variable :
• exanthème polymorphe maculopapuleux ou papulovésiculeux souvent discret
• éruption classiquement favorisée par la prise d’ampicilline (plus rarement amoxicilline), souvent prescrite comme TTT de l’angine
• Autres manifestations possibles :
• hépatiques : hépatite cytolytique (le plus souvent uniquement biologique)
• hémato (rares) : AHAI, thrombopénie AI
• neuro (rares) : méningite lymphocytaire, méningo-encéphalite, PRNA
• ORL : obstruction aiguë des VAS (hypertrophie amygdalienne)

Question 19

Quel est l’agent causal dans la scarlatine ?

Answer 19

Streptococcus pyogenes (streptocoque bêta-hémolytique du groupe A) et sa toxine érythrogène

Question 20

Quelles sont les deux phases d’évolution clinique de la scarlatine chez l’enfant ?

Answer 20

• Phase d’invasion : durée 24h
• fièvre élevée 39-40 °C avec frissons
• angine érythémateuse avec dysphagie et tuméfaction amygdalienne importantes, pétéchies du voile du palais
• signes associés : ADP sous-angulo-maxillaires, douleurs abdominales et vomissements
• Phase éruptive : début 24h après la phase d’invasion
• énanthème : amygdales tuméfiées et inflammatoires 4-6 jours, glossite à J6 puis régression en 1 semaine (langue saburrale puis dépapillation de la périphérie vers le centre avec aspect de V lingual puis aspect framboisé)
• exanthème : vastes nappes rouge vif uniformes congestives sans intervalles de peau saine, sensation de granité à la palpation, prédominance aux plis de flexion puis extension en 24h à la partie inférieure de l’abdomen et aux extrémités (respect des paumes et des plantes), au visage (respect de la région péribuccale), régression dès J6 avec desquamation en doigt de gant des extrémités

Question 21

Quels sont les éléments de la prise en charge d’une scarlatine chez l’enfant ?

Answer 21

• TDR strepto A avant toute ATB thérapie
• PEC identique à celle de l’angine bactérienne : amoxicilline 50 mg/kg/j en 2 prises 6 jours PO
• PEC ambulatoire, aucun suivi particulier
• Hospitalisation dans les formes compliquées, en particulier syndrome toxinique streptococcique sévère (PEC en USC/réa pour restauration HD)
• Mesures préventives :
• éviction de la collectivité jusqu’à 48h après le début du TTT ATB
• ATB prophylaxie de l’entourage uniquement chez les sujets ayant des FDR d’infection invasive : > 65 ans, varicelle évolutive, lésions cutanées étendues, toxicomanie IV, pathologie évolutive, CTC thérapie prolongée et à dose élevée

Question 22

Quel est le pic d’incidence de la maladie de Kawasaki ?

Answer 22

1 an

Question 23

Quel est le diagnostic à évoquer en priorité chez un enfant présentant une fièvre depuis plus de 5 jours ?

Answer 23

Maladie de Kawasaki

Question 24

Quels sont les critères majeurs du diagnostic de maladie de Kawasaki dans sa forme typique ?

Answer 24

• Critère constant indispensable au diagnostic : fièvre généralement élevée (> 39,5 °C), non réduite par les antipyrétiques ni les ATB, de durée > ou = 5 jours
• Presence d’au moins 4 parmi les autres critères majeurs fréquemment retrouvés :
• conjonctivite : bilatérale, non exsudative, indolore
• atteinte buccopharyngée : chéilite, stomatite, pharyngite
• éruption cutanée d’aspect variable : maculopapuleuse diffuse au niveau du tronc et des membres, évocatrice au niveau du siège avec desquamation précoce dès J5
• atteinte des extrémités : érythème des paumes et plantes, œdème ferme et douloureux du dos des mains et des pieds, desquamation tardive après J10 d’abord péri-unguéale
• ADP cervicales > ou = 1,5 cm

Question 25

Quelles sont les principales complications possibles de la maladie de Kawasaki ? Comment en fait-on le diagnostic ?

Answer 25

- Complications avant tout CV : * initialement : myocardite, péricardite * secondairement : anévrismes coronariens - ETT précoce systématique

Question 26

Quels sont les éléments de la prise en charge de la maladie de Kawasaki ?

Answer 26

- Hospitalisation systématique en phase aiguë - Administration d’Ig polyvalentes IV - Aspirine : * en phase aiguë à dose anti-inflammatoire * poursuivie à faibles doses en particulier pendant la phase d’hyperplaquettose, durée minimale 6-8 semaines, et en cas de lésions coronariennes - ETT au moment du diagnostic puis dans le cadre du suivi - Si complications CV : suivi spécialisé, examens d’imagerie adaptés (scinti myocardique. angiographie coronarienne)

Question 27

Quel est l’âge moyen de survenue de la varicelle ?

Answer 27

4 ans

Question 28

Quelles sont les principales voies et période de contagiosité de la varicelle ?

Answer 28

- Transmission directe par les lésions cutanéomuqueuses - Transmission respiratoire pendant les 24-48h précédant le début de l’éruption - Incubation : ~ 14 jours - Contagiosité de 1-2 jours avant à > 7 jours après l’apparition des vésicules (jusqu’à transformation croûteuse)

Question 29

Quelles sont les deux phases d’évolution clinique de la varicelle chez l’enfant ?

Answer 29

- Phase d’invasion : durée 2 jours * fébricule modérée * rash scarlatiniforme fugace prééruptif (rare) - Phase éruptive : débute environ 2 semaines après contage * exanthème : lésion élémentaire vésiculeuse (éléments de consistance molle, bordés d’une auréole rouge) puis devenant croûteuse et prurigineuse de J4 à J10, diffus y compris cuir chevelu, évolution en 2-3 poussées successives (éléments d’âges différents) puis chute des croûtes à J10 * fièvre en général modérée * signes associés : enanthème buccal érosif (inconstant), micropolyADP

Question 30

Quelles sont les principales complications possibles de la varicelle chez l’enfant ?

Answer 30

- Surinfections bactériennes ++ : * cutanées ++ : impétigo, dermohypodermites, fasciite nécrosante, abcès, lésions nécrotiques, syndrome de la peau ébouillantée (toxine exfoliante) * autres organes : infections pleuropulmonaires, suppurations ostéoarticulaires, TSS (strepto, staph) - Autres : * neuro : crises fébriles, cérébellite ++, encéphalite, névrite, thrombose vasculaire cérébrale * syndrome de Reye (prise d’aspirine) * respi : poumon varicelleux * hémato : purpura thrombopénique post-éruptif * hépatite aiguë

Question 31

Quels sont les principaux facteurs de risque de varicelle sévère ?

Answer 31

- Age : nourrissons < 1 an, adolescents et adultes - Prise d’AINS - Contamination intrafamiliale (inoculum massif et répété pouvant donner des formes profuses très fébriles) - ID

Question 32

Quels sont les éléments de la prise en charge d’une varicelle chez l’enfant ?

Answer 32

- Mesures thérapeutiques : * TTT ambulatoire et symptomatique : des lésions cutanées prurigineuses (ongles coupés courts, solution antiseptique +/- antihistaminiques), de l’état fébrile (mesures physiques, paracétamol, CI AINS), ATB thérapie probabiliste active contre SASM et SGA (ex : amox + acide clav) en cas de surinfection bactérienne patente ou suspecte * formes sévères ou compliquées : hospitalisation, aciclovir IV, ATB thérapie par amox + acide clav IV en cas de surinfection bactérienne sévère toxinique + clindamycine IV durant les premiers jours de TTT (action anti toxinique) - Mesures préventives : * fréquentation de la collectivité non recommandée * avis médical + mesures adaptées pour les sujets contacts à risque : vaccination préventive indiquée chez le sujet > 12 ans IC sans ATCD de varicelle et en l’absence de grossesse, si contact < 3 jours (voire 6 jours), Ig anti-VZV en ATU chez l’ID et la femme enceinte non immunisée dans les 6 jours suivant le contage * en hospitalisation : isolement gants + masque

Question 33

Quel est le tableau clinique le plus fréquent en cas de primo-infection symptomatique à HSV-1 chez l’enfant ?

Answer 33

Tableau de gingivostomatite aiguë : - Prodromes : fièvre élevée, dysphagie (risque de déshydratation) - Éruption ulcéreuse et douloureuse buccogingivale diffuse : * vésicules rapidement rompues laissant place à des ulcérations muqueuses ou des croutes cutanées * langue, palais, gencives, muqueuse buccale et lèvres * confluence en plaques érosives muqueuses recouvertes d’une membrane grisâtre, avant disparition - Signes associés : ADP sous-maxillaires, hypersialorrhée, haleine fétide

Question 34

Qu’est-ce que le syndrome de Kaposi-Juliusberg ?

Answer 34

Contamination par HSV d’un enfant atteint de dermatite atopique évolutive