angines

Question 1

pharyngite

Answer 1

inflammation de l’oropharynx

Question 2

angine

Answer 2

= amygdalite

= infection douloureuse et fébrile des amygdales

Question 3

quatre formes anatomo-cliniques d’angines

Answer 3

• les angines érythémateuses ou érythémato-pultacées
• les angines pseudo-membraneuses
• les angines vésiculeuses
• les angines ulcéronécrotiques

Question 4

pic d’incidence

Answer 4

5-15 ans

Question 5

Agents causaux

Answer 5

• Les angines virales sont les plus fréquentes : adénovirus, influenzae et parainfluenzae, VRS, EBV…
• Les angines bactériennes sont liées avant tout à Streptoccocus pyogenes = streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SGA) (chez les > 3 ans)

Question 6

pourcentage des souches de SGA résistantes aux macrolides

Answer 6

20 % en 2005 ; il s’est réduit à 3 % en 2011

Question 7

Limites de l’oropharynx

Answer 7

le voile du palais (ou palais mou), la luette (ou uvule palatine), les amygdales (ou tonsilles palatines), la racine de la langue avec le V lingual

Question 8

Facteurs de risque de RAA

Answer 8

Antécédents personnels de RAA
Age compris entre 5 et 25 ans associé:
- à des séjours en régions endémiques de RAA (Afrique subtropicale, Maghreb, DROM-COM)
- ou à certains facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires, économiques)
- ou à des antécédents d’épisodes multiples d’angines à SGA

Question 9

Tableau clinique typique

Answer 9

• fièvre de niveau variable ;
• modifications de l’aspect de l’oropharynx: amygdales congestives
  ± enduit blanchâtre détachable à l’abaisse-langue
• autres signes inconstants : adénopathies cervicales sensibles

Question 10

Epidémio angine à SGA

Answer 10

– Hiver, début du printemps

– 3–15 ans (pic à l’âge de 5 ans)

Question 11

Anamnèse angine à SGA

Answer 11

– Début brutal
– Fièvre élevée
– Odynophagie intense

Question 12

Clinique angine à SGA

Answer 12

– Érythème pharyngé intense
– Purpura du voile
– ± adénopathies sensibles

Question 13

score de Mac Isaac

Answer 13

n’est pas validé chez l’enfant

Question 14

diagnostic positif d’angine

Answer 14

clinique

Question 15

Examens microbiologiques possibles pour identifier une angine à SGA

Answer 15

• le test de diagnostic rapide (TDR) pour le streptocoque du groupe A
• la mise en culture d’un prélèvement de gorge amygdalien

Question 16

Modalités TDR

Answer 16

• réalisation simple en consultation médicale.
• écouvillonnage sur la face interne des amygdales (la qualité du geste conditionnant la performance technique du test)
• résultat obtenu en moins de 5 minutes.

Question 17

Mécanisme TDR

Answer 17

Mise en évidence des antigènes de paroi (polysaccharide C) de Streptococcus pyogenes (streptocoque du groupe A)

Question 18

Indications Streptotest

Answer 18

tous les enfants âgés de plus de 3 ans chez lesquels le diagnostic d’angine a été porté par l’examen clinique

Question 19

Culture du prélèvement pharyngé

Answer 19

• n’est plus réalisée en pratique.

- résultat n’est obtenu qu’au terme d’un délai de 1 à 2 jours

Question 20

Indications culture du prélèvement pharyngé chez le > 3 ans

Answer 20

• échec thérapeutique à 72 heures d’évolution

- négativité du TDR et existence de facteurs de risque de RAA.

Question 21

indications d’hospitalisation

Answer 21

exceptionnelles et reliées à la gravité d’éventuelles complications

Question 22

indications avis spécialisé ORL

Answer 22

en cas de complications locorégionales (rares)

Question 23

éviction d’une collectivité d’enfants

Answer 23

obligatoire jusqu’à 48 heures d’antibiothérapie en cas d’angine bactérienne à SGA

Question 24

antibiothérapie de 1re intention (SGA)

Answer 24

amoxicilline 50 mg/kg/j en 2 prises per os pendant une durée de 6 jours

Question 25

En cas d’allergie aux pénicillines, antibiothérapie (SGA)

Answer 25

C3G orales : cefpodoxime-proxétil (Orélox®) pendant 5 jours, céfuroxime-axétil (Zinnat®) pendant 4 jours

Question 26

En cas de contre-indication aux bêtalactamines, antibiothérapie (SGA)

Answer 26

recours aux macrolides: - azithromycine (Zithromax®) 20 mg/kg/j en 1 prise per os pendant 3 jours - clarithromycine (Zéclar®) 15 mg/kg/j en 2 prises per os pendant 5 jours

Question 27

Mesures symptomatiques

Answer 27

- le traitement antipyrétique antalgique repose sur le paracétamol - le traitement symptomatique d’une rhinopharyngite (si associée) est utile

Question 28

évolution

Answer 28

La guérison est habituelle en quelques jours

Question 29

évaluation de la guérison

Answer 29

régression des signes généraux (fièvre) et fonctionnels (odynophagie)

Question 30

CaT si persistance des symptômes à 72 heures

Answer 30

réexaminer l’enfant + pratiquer un nouveau prélèvement microbiologique (TDR et/ou culture pharyngée)

Question 31

Causes d’échec d’éradication du SGA dans le traitement des angines

Answer 31

- mauvaise compliance (traitement par amoxicilline trop court) - infections « ping-pong » (réinfection à partir de l’entourage) - interférence bactérienne : destruction de l’amoxicilline par des bêtalactamases produites par des bactéries de la flore pharyngée, diminution de l’effet barrière de la flore assurant la protection de la recolonisation par un SGA - portage chronique de SGA difficile à éradiquer

Question 32

Causes d’échec d’éradication du SGA dans le traitement des angines

Answer 32

- mauvaise compliance (traitement par amoxicilline trop court) - infections « ping-pong » (réinfection à partir de l’entourage) - interférence bactérienne : destruction de l’amoxicilline par des bêtalactamases produites par des bactéries de la flore pharyngée, diminution de l’effet barrière de la flore assurant la protection de la recolonisation par un SGA - portage chronique de SGA difficile à éradiquer

Question 33

CaT si échec de l’antibiothérapie initiale

Answer 33

- avis infectiologique spécialisé. - rechercher à l’examen une complication de l’angine à SGA - documentation bactériologique par culture pharyngée pour obtention d’un antibiogramme et vérification de l’absence de résistance de la souche de SGA à l’antibiotique utilisé

Question 34

Complications locorégionales

Answer 34

phlegmon péri-amygdalien, abcès rétropharyngé

Question 35

Complications générales

Answer 35

- contamination d’un sujet à risque (varicelle) par un SGA : fasciite, choc toxique streptococcique - syndromes post-streptococciques : RAA, glomérulonéphrite aiguë

Question 36

Examen clinique phlegmon péri-amygdalien

Answer 36

- odynophagie majorée avec une fièvre élevée, associée à un trismus et à une otalgie - examen ORL: tuméfaction unilatérale du voile du palais refoulant la luette œdématiée

Question 37

PeC phlegmon péri-amygdalien

Answer 37

- orientation hospitalière ORL pour antibiothérapie IV ± intervention chirurgicale - toute incision doit être précédée d’une ponction à visée bactériologique

Question 38

Séquelles angine

Answer 38

amygdalites chroniques et angines récidivantes

Question 39

amygdalites chroniques

Answer 39

Persistance de signes inflammatoires locaux (douleurs pharyngées, halitose, aspect inflammatoire des amygdales) et régionaux (adénopathies cervicales) au cours d’une durée supérieure à 3 mois, sans réponse aux traitements prescrits

Question 40

angines récidivantes

Answer 40

Survenue d’au moins trois épisodes infectieux par an pendant 3 ans ou cinq épisodes par an pendant 2 ans

Question 41

Prise en charge préventive des récidives

Answer 41

amygdalectomie

Question 42

indications amygdalectomie en prévention des angines

Answer 42

- infections amygdaliennes récidivantes: amygdalite aiguë récidivante, amygdalite chronique, abcès péri-amygdaliens récidivants - syndromes post-streptococciques des angines à SGA (sauf la GNA) - amygdalectomie à chaud associée au drainage d’un abcès parapharyngé.

Question 43

Modalités amygdalectomie

Answer 43

- intervention chirurgicale rapide, sous anesthésie générale. - ablation chirurgicale des amygdales - différentes techniques : dissection aux instruments froids ou au doigt ou bien par diathermie, coblation, laser ou ultracision - examen histologique uniquement si contexte évocateur de pathologie maligne

Question 44

Risques amygdalectomie

Answer 44

- morbimortalité postopératoire non négligeable malgré les progrès techniques - complications primaires: complications respiratoires, nausées et vomissements postopératoires, hémorragie - complications secondaires: hémorragie retardée, dysphagie douloureuse prolongée, persistance d’une obstruction respiratoire

Question 45

Mesures environnementales pour éviter les récidives

Answer 45

- L’arrêt du tabagisme passif est conseillé. - Le mode de garde de l’enfant peut être reconsidéré si les épisodes d’angines sont trop fréquents et entravent la vie socioprofessionnelle des parents

Question 46

Angines pseudo-membraneuses mononucléose infectieuse

Answer 46

``` – Adolescent, adulte jeune – Fausses membranes non adhérentes – Respect de la luette – Adénopathies cervicales postérieures – Splénomégalie ```

Question 47

Angines pseudo-membraneuses diphtérie

Answer 47

– Pays avec calendrier vaccinal sans DTP – Fausses membranes adhérentes – Envahissement de la luette – Adénopathies sous-angulomaxillaires

Question 48

Angines vésiculeuses de la primo-infection herpétique

Answer 48

``` – Enfant âgé de 1–4 ans – Vésicules sur muqueuse inflammatoire – Gingivostomatite aiguë – Ulcérations avec dysphagie majeure – Adénopathies sous-angulomaxillaires ```

Question 49

Angine vésiculeuse de l'herpangine

Answer 49

– Enfant âgé de 1–7 ans, épidémies estivales | – Vésicules seulement en région amygdalienne

Question 50

Angines ulcéronécrotiques: Agranulocytose/hémopathies

Answer 50

– Tout âge, imputabilité d’un médicament – Syndrome d’insuffisance médullaire – Douleurs osseuses, hépatosplénomégalie

Question 51

Angine de Vincent

Answer 51

Angines ulcéronécrotiques – Mauvaise hygiène buccodentaire – Haleine fétide, odynophagie latéralisée – Ulcération profonde et membranes grisâtres