Maltraitance

Question 1

maltraitance def

Answer 1

« toute violence physique, tout abus sexuel, tout sévice psychologique sévère, toute négligence lourde, ayant des conséquences préjudiciables sur l’état de santé de l’enfant et sur son développement physique et psychologique »

Question 2

violence physique def

Answer 2

toute blessure infligée à un enfant pour quelque raison que ce soit, c’est-à-dire un dommage tissulaire (ecchymose, brûlure, piqûre, fracture, rupture de viscère, perte de fonction d’un membre ou d’un organe) dépassant le stade de la simple rougeur, par traumatisme.

Question 3

abus sexuel def

Answer 3

toute participation d’un enfant à des activités sexuelles, inappropriées à son âge et à son développement psychosexuel, qu’il subit sous la contrainte ou par la violence ou encore la séduction, ou qui transgressent les tabous sociaux

Question 4

sévices psychologiques def

Answer 4

toute agression psychologique sévère prolongée ou répétée, une manifestation de cruauté mentale ou de rejet affectif, une punition ou une exigence éducative inadaptées à l’âge de l’enfant ou à ses possibilités, le sadisme verbal, l’humiliation, l’exploitation

Question 5

négligence lourde def

Answer 5

toute carence sévère prolongée ou répétée, de nature physique (alimentation, hygiène, soins médicaux, prévention), affective (sécurité), ou sociale (éducation, socialisation, instruction)

Question 6

syndrome de Münchhausen par procuration

Answer 6

type particulier de maltraitance, au cours duquel les parents (habituellement la mère) allèguent des symptômes chez l’enfant, conduisant à de multiples examens ou interventions (le médecin étant utilisé comme promoteur de sévices)

Question 7

enfants à risque def

Answer 7

enfants qui ne sont pas à proprement dit maltraités, mais dont les conditions d’existence risquent de mettre en danger leur santé, sécurité, moralité, éducation ou la qualité des réponses aux besoins psychologiques quotidiens

Question 8

Epidémio

Answer 8

• près de 100 000 enfants en danger, dont 20 000 maltraités et 80 000 en risque de danger
• 75 % des enfants hospitalisés pour mauvais traitements sont âgés de moins de 3 ans (et près de 50 % de moins de 1 an).
• chez les < 21 ans vivant en France, près de 18 ‰ bénéficient d’une mesure exercée par l’ASE (Aide sociale à l’enfance)
• chaque jour en France, 2 enfants meurent des suites de mauvais traitements

Question 9

Facteurs de risque de maltraitance

Answer 9

Concernant les responsables de l’enfant
– Grossesse : immaturité, grossesse non déclarée/non ou mal surveillée
– Contexte socio-économique : chômage (licenciement récent), pauvreté
– Structure familiale : jeune âge parental, monoparentalité, famille nombreuse
– Contexte psychologique : psychose, état dépressif, sévices subis dans l’enfance
– Addictions : éthylisme, toxicomanie
Concernant l’enfant lui-même
– Terrain : prématurité, handicap (physique ou intellectuel), séparations familiales
– Comportement : pleurs incessants, troubles du comportement ou du sommeil
Concernant la fratrie de l’enfant
– Antécédents médicaux : hospitalisations répétées, MIN inexpliquée
– Antécédents administratifs : placements, décisions judiciaires

Question 10

éléments anamnestiques ayant valeur d’orientation vers une maltraitance

Answer 10

• délai inexplicable entre le début des signes et la consultation médicale
• incohérence entre le motif invoqué de la consultation et le tableau clinique observé
• hiatus entre les explications fournies par les parents et les signes physiques constatés
• responsabilité reportée sur une tierce personne
• manque d’intérêt pour le pronostic des lésions diagnostiquées

Question 11

Lésions tégumentaires évocatrices de maltraitance

Answer 11

• Hématomes et ecchymoses de morphologie linéaire/ en boucle (cravache, ceinture), sur le visage, le cuir chevelu, les oreilles, les parties couvertes (thorax, région dorsale, lombes)
• Brûlures de cigarettes au niveau de la bouche, du dos des mains
• griffures, morsures, plaques de cheveux arrachés, traces de contention

Question 12

DD si brûlures

Answer 12

lésions vésiculo-bulleuses d’origine infectieuse ou allergique

Question 13

DD si fractures

Answer 13

fragilités osseuses constitutionnelles, rachitisme, scorbut

Question 14

DD si hématomes

Answer 14

troubles de l’hémostase, jeux scolaires, rituels d’endormissement

Question 15

DD si ecchymoses

Answer 15

taches bleu ardoisé (mongoloïdes), thérapeutiques parallèles (Cao Gio asiatique)

Question 16

Comment compléter l’examen physique si supicion de maltraitance

Answer 16

demande avis ophtalmologique pour réalisation d’un fond d’œil à la recherche d’hémorragies rétiniennes, d’un œdème papillaire

Question 17

Examens systématiques

Answer 17

• NFS et étude de l’hémostase (dont facteur XIII)
• recherche de toxiques et dosage des transaminases
• examens radiographiques du squelette (complet si âge < 2 ans) ± scintigraphie osseuse susceptible d’objectiver des lésions osseuses inapparentes sur les clichés standards

Question 18

L’analyse des radiographies est en faveur d’une maltraitance si :

Answer 18

• fractures des os plats (crâne, côtes) ou du rachis
• fractures des os longs avant l’acquisition de la marche
• arrachements métaphysaires multiples et décollements périostés (souvent latents)

Question 19

syndrome de Silverman

Answer 19

définition radiographique: lésions osseuses et fractures multiples, souvent d’âges différents avec cals osseux, arrachements métaphysaires et décollements périostés

Question 20

Examens orientés si traumatisme abdominal

Answer 20

échographie abdominale, bandelette urinaire

Question 21

Examens orientés si arguments pour un rachitisme carentiel

Answer 21

bilan phosphocalcique

Question 22

L’hospitalisation est obligatoire en cas de :

Answer 22

• maltraitance physique avérée

- complications graves évocatrices de maltraitance

Question 23

Objectifs de l’hospitalisation

Answer 23

• traiter les situations d’urgence (HSD, fractures) et les lésions tégumentaires
• protéger l’enfant (éloignement des personnes potentiellement hostiles)
• réaliser un bilan médicopsychosocial en milieu neutre
• rédiger un certificat médical initial et de faire éventuellement un signalement

Question 24

CaT en cas de refus d’hospitalisation dans une situation de danger immédiat, ou en cas de menace de retrait de l’enfant de l’hôpital

Answer 24

appel en urgence au procureur de la République ou à son substitut, et formuler une demande d’OPP (Ordonnance de placement provisoire: maintien légal de l’enfant au sein de la structure hospitalière

Question 25

PeC immédiate si abus sexuel

Answer 25

- contraception orale d’urgence (selon l’âge) ; | - prévention de certaines IST (VIH, VHB, gonocoque, Chlamydia)

Question 26

prise en charge médicolégale et administrative

Answer 26

rédaction d’un certificat médical initial descriptif non interprétatif +/- signalement

Question 27

information préoccupante def

Answer 27

tout élément d’informations (sociales, médicales ou autres), quelle que soit sa provenance, susceptible de laisser craindre qu’un enfant se trouve en situation de danger ou de risque de danger

Question 28

Signalement def

Answer 28

document contenant le certificat médical initial dont le destinataire est exclusivement une autorité administrative (Conseil général : CRIP) ou judiciaire (procureur de la République), remis sans intermédiaire à celui-ci (avec copie dans le dossier médical)

Question 29

CRIP

Answer 29

cellule de recueil des informations préoccupantes | de composition multidisciplinaire, a un rôle de prévention, de conseil et d’aide à l’orientation

Question 30

Objectifs du CRIP

Answer 30

Centraliser à l’échelle du département toutes les informations préoccupantes concernant les mineurs, évaluer les situations signalées afin de les transmettre aux services compétents, harmoniser les pratiques sur l’ensemble du territoire national

Question 31

Indications d'un signalement direct au Parquet

Answer 31

- situation de gravité immédiate pour l’enfant : HSD, fractures… - agression sexuelle ou suspicion d’agression sexuelle - échec de la proposition de plusieurs aides éducatives et administratives

Question 32

Prévention primaire

Answer 32

- entretien médicosocial au 4e mois de grossesse, mesures d’accompagnement - extension du nombre de visites médicales obligatoires (PMI, médecine scolaire) - nouvelles missions de l’ASE : soutiens matériel, éducatif et psychologique

Question 33

Prévention secondaire

Answer 33

(= soustraire les enfants aux risques de danger) - ordonnance de placement provisoire - signalement

Question 34

Prévention tertiaire

Answer 34

(= éviter les récidives) - maintien des enfants en danger dans une situation de lien avec l’entourage - surveillance régulière et prolongée au décours des situations de maltraitance

Question 35

syndrome du bébé secoué

Answer 35

sous-ensemble des traumatismes crâniens (TC) infligés dans lequel c’est le secouement, seul ou associé à un impact, qui provoque le TC

Question 36

Physiopath du SBS

Answer 36

En raison du poids élevé de la tête de l’enfant par rapport au tronc, de la faiblesse de la musculature cervicale et de sa tenue insuffisante, de la largeur des espaces sous-arachnoïdiens et du faible degré de myélinisation cérébrale, le mouvement induit entraîne une mobilité du cerveau au sein de la boîte crânienne, et ainsi de possibles déchirures vasculaires

Question 37

SBS contexte typique

Answer 37

nourrisson âgé de moins de 1 an

Question 38

SBS épidémio

Answer 38

200 enfants chaque année en France

Question 39

Signes cliniques évocateurs de SBS

Answer 39

- bombement de la fontanelle antérieure, convulsions, hypotonie axiale, troubles de vigilance - pâleur, malaise grave, vomissements, pauses respiratoires - changement de couloir de la courbe du périmètre crânien, irritabilité - ecchymoses du thorax et des bras (points d’enserrement)

Question 40

Signes radiologiques possibles dans le SBS

Answer 40

- hématomes sous-duraux habituellement plurifocaux (en particulier au niveau de la faux du cerveau ou de la fosse postérieure) +/- associés à des hémorragies sous-arachnoïdiennes - lésions cérébrales anoxiques, œdémateuses ou à type de contusion - fractures ou cals osseux des côtes, appositions périostés des membres supérieurs

Question 41

Compléments d’enquête paraclinique

Answer 41

- IRM cérébrale + région cervicale et moelle épinière - radiographies du squelette - scintigraphie osseuse - examen ophtalmologique avec fond d’œil (après dilatation)

Question 42

Examen ophtalmologique avec fond d’œil (après dilatation)

Answer 42

- hémorragies rétiennes, quasi pathognomoniques si multiples, profuses ou éclaboussant la rétine jusqu’à sa périphérie (type 3) - absentes dans environ 20 % des cas - œdème papillaire en cas d’HTIC

Question 43

Crise convulsive non fébrile du nourrisson avec pâleur brutale

Answer 43

HSD aigu

Question 44

rétraction de l'enfant après un premier aveu d'abus sexuel lui ayant été infligé

Answer 44

signe souvent une conduite d’adaptation, devant renforcer la présomption et non l’infirmer

Question 45

Signes indirects pouvant être évocateurs d'abus sexuel

Answer 45

- troubles somatiques : douleurs abdominales ou pelviennes, récurrence de cystite ou de vulvite, énurésie secondaire, saignement vaginal ou rectal, infections génitales à germes inhabituels pour l’âge (Chlamydia), grossesse non désirée - troubles psychologiques : comportements à connotation sexuelle (masturbation, jeux érotiques), chute des performances scolaires ou problèmes de discipline, agressivité, syndrome dépressif, mutisme, anorexie mentale, tentative de suicide

Question 46

Données cliniques à recueillir chez victime d'abus sexuel

Answer 46

- date des dernières règles - contraception éventuelle - évaluation du stade pubertaire - recherche d’autres signes de maltraitance - examens spécifiques selon possibilités locales ou orientation rapide vers une unité de type médicojudiciaire : bouche, OGE et anus - évaluation du risque suicidaire

Question 47

Compléments d’enquête paraclinique devant situation d'abus sexuels

Answer 47

Prélèvements locaux : - recherche de sperme (vêtements de l’enfant, vulve, vagin, bouche, anus) - recherche de gonocoque et Chlamydia Prélèvements sanguins : - β-HCG (selon l’âge) - recherche d’une IST (sérologies VHB, VHC, VIH, TPHA-VDRL)