coqueluche

Question 1

coqueluche

Answer 1

infection bactérienne due à Bordetella pertussis (bacille de Bordet-Gengou)

Question 2

Mortalité

Answer 2

dans le monde: 400 000 décès par an chez l’enfant sur les 60 millions de sujets atteints

Question 3

Terrain

Answer 3

• jeunes nourrissons avant l’âge de la protection vaccinale: protection passive mère-enfant par les anticorps maternels limitée et très brève, 1ère injection précoce à l’âge de 2 mois (possible dès 6 semaines), immunité acquise à la 2e injection à l’âge de 4 mois
• les adolescents et adultes ayant perdu la protection conférée par le vaccin ou la maladie (durée de protection d’environ 5 ans)

Question 4

Cause de la recrudescence de la maladie ces 20 dernières années

Answer 4

• diminution (sans suppression) de la circulation de Bordetella pertussis, du fait de la vaccination des nourrissons
• entraînant ainsi une baisse des rappels « naturels » chez les adolescents et les adultes vaccinés dans l’enfance, chez lesquels on observe ainsi une augmentation des cas. Cette population ayant perdu sa protection vaccinale contribue à la circulation de l’agent infectieux et à la contamination des jeunes nourrissons non encore protégés.

Question 5

Bordetella pertussis

Answer 5

bacille à Gram négatif très fragile, de culture difficile

Question 6

Bordetella parapertussis

Answer 6

tableaux similaires

Question 7

Physiopath

Answer 7

• adhésion du germe sur l’épithélium cilié respiratoire et la libération de toxines à tropisme respiratoire et neurologique
• la toxine pertussique a un rôle particulier dans la virulence et n’est sécrétée par aucune autre espèce de Bordetella

Question 8

contamination

Answer 8

strictement interhumaine et se fait par voie respiratoire lors de la toux

Question 9

durée d’incubation

Answer 9

10 jours en moyenne (7–21 jours) avant les premiers symptômes

Question 10

contagiosité

Answer 10

• jusqu’à 3 semaines après le début des signes cliniques en l’absence de traitement antibiotique
• à la phase de convalescence, la contagiosité est quasi nulle (même en l’absence de traitement)
• contagiosité maximale à la phase d’état (quintes)

Question 11

Immunité induite par la vaccination et la maladie

Answer 11

protection limitée en durée (quelques années)

Question 12

mode de contamination le plus fréquent

Answer 12

En raison de la baisse des rappels naturels, les adolescents et les adultes sont à nouveau susceptibles d’être atteints par la coqueluche, et ainsi de transmettre l’agent pathogène à des jeunes nourrissons non ou incomplètement vaccinés

Question 13

Vaccin

Answer 13

vaccins acellulaires

Question 14

CI à la vaccination

Answer 14

• l’encéphalopathie survenant moins de 7 jours après une dose de vaccin coquelucheux
• l’hypersensibilité à un constituant du vaccin

Question 15

Schéma vaccinal: recommandations générales

Answer 15

• primo-vaccination du nourrisson par 2 injections aux âges de 2 et 4 mois
• 1er rappel à l’âge de 11 mois
• rappels chez l’enfant à 6 ans et chez l’adolescent à 11–13 ans
• rappel chez l’adulte jeune à 25 ans

Question 16

Recommandations particulières (cocooning) de vaccination

Answer 16

• rattrapage de l’adulte jeune (25 ans) n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des 5 dernières années
• vaccination des membres du foyer à l’occasion d’une grossesse (pas de la femme enceinte, en cours d’étude)

Question 17

Recommandations professionnelles de vaccination

Answer 17

adultes en contact professionnel avec les nouveau-nés et les nourrissons d’âge < 6 mois (personnels soignants dans leur ensemble et de la petite enfance)

Question 18

Coqueluche typique du grand enfant non vacciné

Answer 18

Tableau clinique évoluant selon 4 phases distinctes : phase d’incubation, phase catarrhale, phase d’état (période des quintes), phase de convalescence

Question 19

Phase d’incubation

Answer 19

• phase cliniquement silencieuse ;

- durée moyenne : 10 jours (7-21 jours)

Question 20

Phase catarrhale

Answer 20

Signes cliniques :
- fièvre généralement absente ou modérée (< 38,5 °C)
- toux banale avec rhinorrhée évoquant initialement une infection virale des VAS
- toux devenant tenace, insistante, et caractéristique par sa survenue en quintes
Durée moyenne : 10 jours.

Question 21

Phase d’état

Answer 21

Signes cliniques = période des quintes :
- accès répétitifs et violents de toux sans inspiration efficace, entraînant une congestion du visage voire une cyanose, avec reprise inspiratoire comparable au chant du coq
- déclenchés par de multiples stimuli (déglutition, cris, effort, examen du pharynx), parfois accompagnés de vomissements (caractère émétisant évocateur chez l’enfant et l’adulte)
- quintes épuisantes, augmentation de leur fréquence jusqu’à 50 fois par jour, caractère diurne et nocturne évocateur
Durée moyenne : 3 à 4 semaines.

Question 22

Phase de convalescence

Answer 22

Signes cliniques:
- toux non quinteuse, spontanée ou provoquée (effort, froid, cris, virose respiratoire)
- asthénie
Durée moyenne: plusieurs mois

Question 23

Coqueluche du nourrisson

Answer 23

Evolution en 4 phases
Les quintes de la coqueluche du nourrisson sont atypiques:
- le chant du coq manque généralement à cet âge
- mal tolérées avant l’âge de 3 mois (signes de gravité)
(cardiorespiratoire : accès de cyanose, apnée, bradycardie, neurologique : malaise grave, troubles de conscience, digestif : vomissements)

Question 24

Coqueluche du nourrisson vacciné

Answer 24

Au-delà de 3 injections, la coqueluche, quoique très rare, est possible mais sous une forme généralement atténuée.

Question 25

Coqueluche de l’adolescent et de l’adulte

Answer 25

- grande variété d’expression de la maladie, fonction de l’immunité protectrice résiduelle, allant de la forme typique à une toux banale

Question 26

Evoquer le diagnostic chez l'ado / l'adulte si toux:

Answer 26

- sans cause évidente, qui persiste ou s’aggrave au-delà d’une semaine - avec notion de contage et d’une incubation longue (10 jours) - ayant un caractère coquelucheux (quintes, recrudescence nocturne et insomniante)

Question 27

Complications les plus fréquentes chez l'ado/adulte

Answer 27

- mécaniques: fractures de côtes, douleurs intercostales et abdominales, emphysème médiastinal, pneumothorax, otites barotraumatiques, hémorragies sous-conjonctivales, hernie, incontinence urinaire transitoire, prolapsus - infectieuses: otites, sinusites et pneumonies - neurologiques: convulsions, encéphalopathies (très rares)

Question 28

signes cliniques de gravité majeurs

Answer 28

Signes respiratoires : - quintes asphyxiantes, cyanosantes - apnées (au cours des quintes ou isolées) ± cyanose Signes cardiovasculaires : bradycardie, tachycardie Signes neurologiques : malaise grave, troubles de conscience, convulsions

Question 29

Autres marqueurs de gravité

Answer 29

- déshydratation aiguë ou dénutrition, météorisme abdominal | - hyperlymphocytose majeure, hyponatrémie (SIADH)

Question 30

Formes compliquées chez le nourrisson d’âge < 3 mois

Answer 30

- coqueluche maligne | - encéphalopathie coquelucheuse

Question 31

coqueluche maligne

Answer 31

- insuffisance respiratoire décompensée + tachycardie (souvent > 200/min), hypoxie réfractaire et défaillance multiviscérale (rénale, cardiaque, neurologique) - rend compte de la majorité des décès - prise en charge précoce en réanimation

Question 32

Bio coqueluche maligne

Answer 32

hyponatrémie, hyperlymphocytose majeure (> 50 000/mm3) et hyperplaquettose (> 600 000/mm3) qui précèdent parfois l’aggravation respiratoire

Question 33

encéphalopathie coquelucheuse clinique

Answer 33

état de mal convulsif + troubles moteurs (hémiplégie, paraplégie, ataxie) et sensoriels (cécité, surdité)

Question 34

Pronostic encéphalopathie coquelucheuse

Answer 34

1/3 décès 1/3 séquelles 1/3 guérison

Question 35

Radio de thorax

Answer 35

- habituellement normale +/- syndrome bronchique - parfois utile pour écarter un autre diagnostic

Question 36

Confirmation du diagnostic chez le nouveau-né et le nourrisson

Answer 36

- PCR coqueluche sur sécrétions nasopharyngées (sensibilité rendant l’examen contributif au diagnostic jusqu’à 3 semaines d’évolution de la toux) - couplée si possible à la culture

Question 37

Confirmation du diagnostic chez le grand enfant et l'adulte

Answer 37

PCR coqueluche sur sécrétions nasopharyngées

Question 38

PCR coqueluche indications

Answer 38

suspicion clinique + toux évoluant depuis moins de 3 semaines

Question 39

Méthode PCR coqueluche

Answer 39

- sur écouvillonnage ou liquide d’aspiration nasopharyngés | - résultat obtenu en 24h

Question 40

Performances diagnostiques PCR coqueluche

Answer 40

sensibilité de 90 % et spécificité de 99 %

Question 41

Méthode de la culture

Answer 41

- milieu spécifique (Bordet-Gengou) | - délai de résultats 3-7 jours

Question 42

Intérêt culture

Answer 42

``` Surveillance épidémiologique des souches et étude de leur sensibilité aux antibiotiques peu sensible (max de 60% la première semaine) ```

Question 43

Intérêt sérologie

Answer 43

diagnostic rétrospectif

Question 44

Méthode sérologie

Answer 44

- réalisés sur deux prélèvements à 3–4 semaines d’intervalle - effectués à distance (> 3 ans) d’une vaccination anticoquelucheuse - ne sont pas réalisés en ville

Question 45

Critères d’hospitalisation

Answer 45

âge < 3 mois ; signes cliniques de gravité ; forme clinique compliquée.

Question 46

Prise en charge en unité de surveillance continue

Answer 46

formes comportant apnée, bradycardie, quintes asphyxiantes

Question 47

Mesures pour éviter les cas secondaires

Answer 47

- isolement respiratoire - éviction d’une collectivité d’enfants obligatoire pendant 5 jours après le début d’une antibiothérapie efficace - antibiothérapie de l’enfant malade et antibioprophylaxie des sujets contacts - déclaration non obligatoire

Question 48

Mesure à prendre si survenue de cas groupés

Answer 48

Informer le médecin-inspecteur de santé publique (Misp) -> au moins 2 cas de coqueluche ayant un lien épidémiologique, contemporains ou successifs, et survenant dans une même unité géographique)

Question 49

Sujets contacts concernés par l'antibioprophylaxie

Answer 49

- nourrissons et enfants non ou mal vaccinés (< 2 ou 3 doses selon l’âge du nourrisson) ou dont la dernière vaccination remonte à plus de 5 ans - adolescents non ou mal vaccinés (< 5 doses) ou dont la dernière vaccination est > 5 ans - parents répondant aux mêmes critères

Question 50

Antibioprophylaxie

Answer 50

- macrolides, selon les mêmes modalités que pour l’antibiothérapie de l’enfant malade - inutile si elle est débutée plus de 21 jours après le contage

Question 51

Immunisation post-coqueluche chez le nourrisson

Answer 51

la coqueluche n'est pas immunisante à cet âge -> nécessité de poursuivre le schéma vaccinal