Anémie

Question 1

Votre patient présente une Hb à 98. Son VGM est à 70.

Quels résultats de votre bilan martial vous suggérerait une anémie ferriprive ? (4)

Answer 1

1. Ferritine < 20
2. Fer sérique diminué
3. Transferrine totale augmentée
4. Saturation en transferrine dim < 10%

Question 2

Quelles sont les possibles étiologies d’une anémie normocytaire :

1) Si réticulocytes augmentés (>2%)
2) Si réticulocytes diminués (< 2%)

Answer 2

1) Réticulocytes augmentés (augm destruction)
- Hypersplénisme
- Hémorragie aiguë
- Hémolyse aiguë

2) Réticulocytes diminués (dim production)
- Maladie chronique / inflammatoire
- Remplacement médullaire (myélome, lymphome, leucémie)
- Trouble endocrinien
- Insuffisance hépatique
- Insuffisance rénale
- Anémie aplasique

Question 3

Quelles sont les possibles étiologies d’une anémie macrocytaire

1) Si réticulocytes augmentés
2) Si réticulocytes diminués

Answer 3

1) Réticulocytes augmentés (augm destruction)
- Hypersplénisme
- Hémorragie aiguë
- Hémolyse aiguë

2) Réticulocytes diminués (dim production)
* Macrocytaire (oval) = anomalie de réplication de l’ADN
- Carence en B12
- Carence en folates
- Médicaments (antifolates/chimiothérapie)
- Syndromes myélodysplasiques
* Macrocytaire (rond) = anomalie des membranes
- Hypothyroïdie
- ROH
- Maladie hépatique
- Néphropathie
- Anémie aplasique

Question 4

Quelles sont les paramètres de laboratoire d’une anémie microcytaire si :

1) Fer sérique diminué
2) Fer sérique augmenté ou normal

Answer 4

1) Fer sérique diminué
*Déficit de FER
- Ferritine diminué < 20
- Transferrine totale augmentée
- saturation de transferrine diminuée < 10%)
OU
* Maladie chronique / inflammatoire
- Ferritine augmentée
- Transferrine totale diminuée
- Saturation de transferrine augmentée >15%
- CRP et VS augmentés
* Les réticulocytes seront diminués car dim production

2) Fer sérique augmenté ou normal
* Thalassémie OU Sidéroblastique
- Ferritine N ou augmentée
- Transferrine diminuée

Question 5

Quel est le test diagnostique de la thalassémie ?

Answer 5

• Électrophorèse de l’hémoglobine *

En plus : 
- Bilan martial sera N 
(fer sérique N ou augm, ferritine N ou augm, transferrine dim) 
- GR peuvent être augmentés 
- Rechercher atcd fam

Question 6

Quels bilans sanguins pourrions-nous demander pour confirmer notre suspicion d’anémie hémolytique ?

Answer 6

• Haptoglobine : diminuée
• LDH : augmenté
• Bilirubine non conjugée : augmenté
• VGM : normal
• Augmentation de réticulocytes

Question 7

Quel médicament peut précipiter une carence en folates chez un patient déjà précaire ?

Answer 7

Triméthoprime

Question 8

Quelles sont les indications de référence pour biopsie médullaire en contexte d’anémie ? (7)

Answer 8

1. Cellules immatures sur frottis (blastes)
2. Pancytopénie
3. Réticulocytes très bas (< 0.1%)
4. Anémie grave inexpliquée (suspicion myélodysplasie)
5. Évaluation d’un pic monoclonal (suspicion myélome)
6. Indices d’infiltration médullaire (rxn leucoérythroblastique)
7. Globules rouges nucléés en circulation

Question 9

Quel est le test à faire pour diagnostiquer un MGUS ?

Answer 9

Électrophorèse des protéines sériques
(demander immunofixation + dosage des chaînes légères libres)

Critères dx :

1) Pic protéine M < 30 g/L
2) Plasmocytes < 10% dans moelle osseuse
3) Pas atteinte d’organes cibles (CRAB)

Question 10

Que signifie l’acronyme CRAB en contexte de myélome multiple ?

Answer 10

C = Calcémie (augmentée) 
R = Renal insuffisance 
A = Anémie 
B = Bone - lésions osseuses  (lytiques)

Question 11

Quels sont les médicaments en vente libre qui peuvent augmenter le risque de saignement?

Answer 11

• Aspirine
• AINS
• Vitamine E
• Omega-3 à haute dose (3-4 g par jour)
• Produits naturels tels que ginkgo, ginseng, ail
• Anticoagulants

Question 12

Diagnostics possibles selon les anomalies sur le frottis

Answer 12

1. Acanthocytes : maladies hépatiques, dyslipidémie
2. Échinocytes : artéfact, maladies hépatiques, urémie,
   hyperlipidémie
3. Cellules cibles : thalassémie, maladies hépatiques
4. Ovalocytes (ou elliptocytes): elliptocytose héréditaire,
   carence en fer
5. Sphérocytes : sphérocytose héréditaire, anémie
   hémolytique

Rares, pathologiques
- Schistocytes : anémie hémolytique microangiopathique
- Cellules en larme : myélofibrose, hématopoïèse extramédullaire, myélophtisie
- Degmacytes : anémie hémolytique de type oxydatif
(déficit en G6PD)

Question 13

En présence de taux de vitamine B12 abaissés et des taux d’acide méthylmalonique ou d’homocystéine élevés, Quel investigation demanderiez vous pour confirmer le diagnostic d’anémie pernicieuse?

Answer 13

Dosages d’anticorps anti-facteur intrinsèque

- si + dx confirmé

Question 14

Aude, une femme de 31 ans, vous consulte aujourd’hui, car elle craint d’avoir une carence en vitamine B12. Elle est végétarienne depuis l’adolescence. Elle prend un inhibiteur de la pompe à protons depuis plus de 12 mois, et elle se demande si cela pourrait augmenter son risque de carence.

Quels sont les facteurs de risque de carence en vitamine B12? Nommez-en trois.

Answer 14

1. Absorption iléale réduite
   (maladie de Crohn, résection iléale, ver solitaire)
2. Baisse du facteur intrinsèque
   (gastrite atrophique, anémie pernicieuse, syndrome postgastrectomie [y compris la dérivation gastrique de Roux-en-Y])
3. Génétique
   (carence en transcobalamine II)
4. Apport inadéquat
   (consommation abusive d’alcool, patients de plus de 75 ans, véganes ou végétariens stricts, y compris les nourrissons exclusivement allaités de mère végétarienne ou végane)
5. Emploi prolongé de médicaments
   (antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine pendant plus de 12 mois, metformine depuis plus de quatre mois, inhibiteur de la pompe à protons pendant plus de 12 mois)

Question 15

Quelles sont les manifestations cliniques de la carence en vitamine B12? Nommez-en quatre.

Answer 15

1- Cutanées : hyperpigmentation, ictère, vitiligo
2- Gastro-intestinales : glossite
3- Hématologiques : anémie macrocytaire, anémie mégaloblastique, leucopénie, pancytopénie, thrombocytopénie, thrombocytose
4- Neuropsychiatriques : aréflexie, trouble cognitif, symptômes de pseudo-démence, psychose aiguë, anomalies de la démarche, irritabilité, perte de la proprioception et des sensations vibratoires, troubles olfactifs, neuropathie périphérique

Question 16

Quel est le traitement de la carence en vitamine B12?

Answer 16

1. Injections intramusculaires de cyanocobalamine OU

2. Vitamine B12 administrée par voie orale.

Question 17

En quoi consiste le schéma thérapeutique si présence un déficit neurologique lors d’un anémie pour déficit de vitamine B12?

Answer 17

• Injections de cyanocobalamine chaque 2 jours pendant jusqu’à trois semaines, ou jusqu’à ce qu’on ne constate plus d’amélioration.

Question 18

Un homme de 75 ans qui présente des antécédents d’anémie modérée vous consulte à votre clinique. Son gastro-entérologue l’a récemment soumis à des examens qui ont éliminé toute cause gastro-intestinale à son anémie. Le gastro-entérologue a soulevé la possibilité d’un myélome multiple et vous l’a renvoyé aux fins d’évaluation plus poussée. Lorsque vous questionnez le patient, vous découvrez que depuis six mois, il ressent divers symptômes non spécifiques, comme la nausée, des vomissements, une faiblesse, des infections récidivantes et une perte pondérale. Vu ces nouveaux symptômes, vous décidez qu’il vous faut éliminer la possibilité de myélome multiple.

1. Des symptômes d’hyperviscosité sont possibles dans les cas de myélome multiple. Quelles complications médicales sont liées à l’hyperviscosité?? Nommez-en trois.

Answer 18

1- Accident ischémique transitoire
2- Hémorragie rétinienne
3- Thrombose veineuse profonde
4- Dyspnée

Question 19

L’examen de la plupart des patients atteints de myélome multiple est normal à la présentation.
Vrai
False

Answer 19

Vrai

Question 20

Quelles analyses de laboratoire devriez-vous demander afin d’éliminer le myélome multiple?? Nommez-en trois.

Answer 20

1. Hemogramme
2. Leucogramme avec différentiel
3. Frottis de sang périphérique
4. Taux sérique d’albumine
5. Calcium sérique
6. Créatinine sérique
7. Na, K,
8. Azote uréique

Question 21

Quels sont les événements définissant le myélome qui composent le deuxième critère?? Nommez-en trois.

Answer 21

1. Signes de dommages aux organes cibles pouvant être attribuables au trouble sous-jacent de prolifération des plasmocytes, particulièrement ceux-ci :
   - Hypercalcémie
   - Insuffisance rénale
   - Anémie
   - Lésions osseuses
2. Plasmocytes clonaux de la moelle osseuse à au moins 60 %.
3. Rapport chaînes légères libres impliquées-non impliquées de 100 ou plus (le dosage des chaînes légères libres impliquées doit être = 100 mg par L).
4. Plus d’une lésion focale sur les clichés d’imagerie par résonnance magnétique (= 5 mm)

Question 22

Myelome multiple, les bisphosphonates sont-ils indiqués dans ce contexte?? Expliquez pourquoi ou pourquoi pas.

Answer 22

Oui
-L’énoncé de consensus 2013 de l’International Myeloma Working Group sur le traitement des maladies osseuses recommande l’acide zolédronique ou la pamidronate par voie intraveineuse chez tous les patients atteints d’un myélome multiple sous traitement, sans égard à la présence de lésions osseuses.
Il a été démontré que ces deux bisphosphonates peuvent réduire les fractures par tassement vertébral et les autres complications osseuses; une étude randomisée et contrôlée a révélé que l’acide zolédronique prolonge la survie.

Question 23

Conseils pour améliorer l’absorption du FER

Answer 23

• Prise de FER avec un aliment acide (jus d’orange)
• Eviter la consommation de thé

Médicaments que diminuent l'absorption de FER:
Prise de FER 2h avant ou 4-6 h après rx en bas
- Calcium
- quinolones
- Synthroid
- Anti H2
- antiacides
- biphosphonates
- Colchicine
- TMP-SMX

Question 24

Risques liés à la transfusion

Answer 24

1. Infection
2. Réaction transfusionnelles
3. Surcharge volemique

Question 25

Traitement de l'hypercalcémie

Answer 25

1. Légère (2,8-3) - Hydratation PO 2. Modéré-sévère (>3) - Hydratation IV - Calcitonine IM/SC (effet rapide et léger) - Biphosphonate IV - Prednisone - Denosumab - Dialyse - Cesser calcium PO

Question 26

Traitement anémie ferriprive pharmaco

Answer 26

FER-fumarate --> adulte (fedoran) Sulfate ferrous --> enfant ``` si hb < 70 et symptômes --> transfusion + traiter la cause Saignement occulte? Diminution d'apports? Médicaments? Grossesse? Spoliation ``` --> ne pas oublier Beta HCG Analyse d'urine Colonoscopie --> si signes d'alerte