MPOC

Question 1

*SAMP banque CMFC
Une femme de 55 ans vous consulte après sa troisième infection des voies respiratoires supérieures cette année. Elle fume un paquet de cigarettes par jour depuis 25 ans et vous avez souvent abordé l’abandon du tabac avec elle lors de ses consultations précédentes. Depuis que vous lui avez fait part de vos soupçons selon lesquels elle pourrait être atteinte de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), elle a refusé de subir les tests qui confirmeraient le diagnostic. Sa dernière infection pulmonaire lui a fait changer d’idée, elle est maintenant prête à subir les tests.

Question 1
Indiquez PRÉCISÉMENT quelle mesure du test de la fonction respiratoire vous permettrait de confirmer le diagnostic de MPOC? Nommez-en UNE.

Question 2
Une fois le diagnostic de MPOC confirmé, quelle est l’intervention LA PLUS importante que vous allez lui suggérer en ce moment? Nommez-en UNE.

Question 3
La patiente revient et vous dit que, depuis trois mois, elle a remarqué qu’elle s’essouffle lorsqu’elle accélère le pas sur un terrain plat ou une pente légère. Elle dit ne pas ressentir d’orthopnée ni de dyspnée nocturne paroxystique. Le mois dernier, sa radiographie des poumons était normale. Quel AUTRE test envisageriez-vous pour évaluer ces symptômes? Nommez-en UN.

Question 4
Les autres tests indiquent que ses principaux symptômes sont causés par la MPOC. Comme son insuffisance respiratoire est classée comme étant légère (CRM2), quelle CLASSE de médicaments allez-vous lui offrir INITIALEMENT? Nommez-en UNE.

Question 5
Si ses symptômes persistent, quelle AUTRE classe de médicaments allez-vous ajouter à ce schéma thérapeutique? Nommez-en UNE.

Question 6
Mis à part son traitement médical, quel traitement NON PHARMACOLOGIQUE pourrait atténuer ses symptômes? Nommez-en UN.

Question 7
À l’exception de l’abandon du tabac, quelles recommandations ADDITIONNELLES allez-vous faire pour l’aider à éviter les exacerbations de la MPOC à l’avenir? Nommez-en DEUX.

Answer 1

Question 1
(Volume expiratoire maximal seconde [VEMS]/capacité vitale forcée [CVF]) VEMS

Question 2
Abandon du tabac

Question 3
Test d’effort sur tapis roulant / scintigraphie MIBI

Question 4
Bêta2-agonistes à courte durée d’action (BACA) ou
Antimuscariniques à courte durée d’action (AMCA) ou
Bronchodilatateur à courte durée d’action

Question 5
Bêta2-agonistes à longue durée d’action (BALA) OU
Antimuscariniques à longue durée d’action (AMLA) OU
Bronchodilatateur à longue durée d’action

Question 6
Réadaptation pulmonaire

Question 7
Recevoir un vaccine antipneumococcique
Recevoir le vaccin antigrippal

Question 2

Facteurs de risque - MPOC

Answer 2

1. Tabagisme
2. Toute exposition au tabac (pipe, shisha, cigare, fumée secondaire)
3. Marijuana
4. Expositions professionnelles (or, charbon, amiante, cadmium, poussière minérale, fumée, gaz)
5. Exposition environnementale à la fumée de bois, à l’anhydride sulfureux, à l’oxyde d’azote
6. Facteurs génétiques (déficit en alpha-1-antitrypsine)
7. Développement pulmonaire (embryogénèse in utero, infection respiratoire sévère de l’enfance)
8. Hyperréactivité bronchique et l’asthme
9. Précarité socio-économique

Question 3

MPOC - Diagnostic différentiel

Answer 3

1. Asthme
2. Insuffisance cardiaque
3. Néoplasie de poumon
4. Bronchiectasie
5. Tuberculose
6. Bronchiolite obliterante

r/o comorbidité

• anemie
• insuffisance cardiaque
• infarctus du myocarde
• infection
• reflux gastro-oesophagien
• anxiété/depression

Question 4

Quels sont les éléments à rechercher au questionnaire lorsqu’on suspecte une MPOC?

Answer 4

1. Sifflement expiratoire
2. Infections respiratoires à répétition ou d’une durée supérieure à la normale
3. Autres maladies pulmonaires
4. Comorbidités influant sur le niveau d’activité (MCAS, maladies musculaires, ostéoporose)
5. Histoire familiale de MPOC
6. Présence des facteurs de risque MPOC

Question 5

Quelle est l’échelle de dyspnée du conseil de recherche médicale?
Grade 0 
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4

Answer 5

–> Échelle modifiée du Conseil de recherche médicale (mMRC)

• Grade 0 = Essoufflé à l’effort vigoureux
• Grade 1 = Manque de souffle lorsqu’il marche rapidement sur une surface plane ou lorsqu’il monte une pente légère
• Grade 2 = Marche plus lentement que les individus du même âge sur une surface plane ou arrête pour reprendre son souffle lorsqu’il marche à son rythme sur une surface plane
• Grade 3 = Le pt arrête pour reprendre son souffle après avoir marché 100 m
• Grade 4 = Le pt est trop essoufflé pour quitter la maison ou s’essouffle lorsqu’il s’habille

Question 6

MPOC - Ancienne classification GOLD selon VEMS%

chez des patients ayant un rapport VEMS/CV <0,70

Answer 6

VEMS % de la valeur théorique
GOLD 1 (Légère) : ≥ 80% 
GOLD 2 (Modérée ) : 50-79%
GOLD 3 (Sévère) : 30-49%
GOLD 4 (Très sévère) : < 30%

Question 7

COPD Assessment Test (CAT)

Symptômes à évaluer selon intensité et fréquence.

Answer 7

Échelle 0 à 5 selon intensité des sx 
< 10 ou > 10 
1. Toux
2. Expectorations
3. Oppression thoracique
4. Dyspnée
5. Limitation AVD 
6. Je ne crains pas de sortir de chez moi malgré mon état pulmonaire
6. Qualité du sommeil 
7. Fatigue

Question 8

Classification ABCD pour le traitement de MPOC

Answer 8

Group A:

• mMRC grade 0 to 1 OU CAT score <10
• 0 to 1 exacerbation per année et pas d’hospitalisation par EAMPOC

Group B:

• mMRC grade ≥2 OU CAT score ≥10
• 0 to 1 exacerbation per année et pas d’hospitalisation par EAMPOC

Group C:

• mMRC grade 0 to 1 OU CAT score <10;
• ≥2 exacerbations par année ou ≥1 hospitalisation 2nd EAMPOC

Group D:

• mMRC grade ≥2 OU CAT score ≥10
• ≥2 exacerbations par année ou ≥1 hospitalisation 2nd EAMPOC

Question 9

Quelles sont les meilleures approches non pharmaco pour le traitement de la MPOC?

Answer 9

1. Arrêt du tabac (niveau A)
2. Promotion d’un mode de vie actif et de l’exercice physique (niveau A) yoga, tai chi
3. Vaccination antigrippale et le pneumocoque (niveau B)
4. Révision de la technique d’utilisation des dispositifs
   d’inhalation (Niveau B)
5. Éducation et autogestion du patient (remise d’un plan d’action pour les EAMPOC)
6. Réadaptation pulmonaire (groupe B, C et D)
7. Chez les patients ayant une hypoxémie de repos sévère, l’oxygénothérapie de longue durée est indiquée (Preuve de niveau A).
   - traiter apnée du sommeil CPAP
   - discuter niveau de soins maladie en phase terminale

Question 10

Quels vaccins sont recommandés pour le pts MPOC?

Answer 10

• Vaccination antigrippale chaque année
• Vaccin antipneumococcique
  PCV13 et PPSV23 > 65 ans
  PPSV23 < 65 ans avec VEMS <40% + comorbidités
  significatives (insuffisance cardiaque)
• Commencer par le Pneu-C puis donner le Pneu-P 8 semaines plus tard
• Si le Pneu-P a été donné en premier, attendre 1 an avant de donner le Pneu-C

Question 11

Pharmacothérapie disponible pour le traitement de MPOC

SABA = BACA
LABA = BALA
SAMA = AMCA
LAMA = AMLA

Answer 11

BRONCHODILATATEURS

1. Beta 2 agonistes à courte durée d’action (BACA)
   - Salbutamol –> Ventolin
   - Terbutaline –> Bricanyl
2. Beta 2 agonistes à longue durée d’action (BALA)
   - Formoterol –> Oxeze
   - Salmétérol -> serevent
3. Antimuscariniques (ou anticholinergique) à courte durée d’action (AMCA)
   - Bromure d’ipratropium –> Atrovent
4. Anticholinergiques/antimuscariniques à longue durée d’action (AMLA)
   - Tiotropium –> Spiriva
5. Association CSI/BALA
   - Budesonide/formoterol –> Symbicort
   - Fluticasone/salmeterol –> Advair
6. Association AMCA/BACA
   - Ipratropium/salbutamol –> Combivent
7. Association AMLA/BALA
   - Ultibro
   - Anoro
8. Association triple BALA/AMLA/CSI
   - Fluticasone/uméclidinium/vilanterol –> Trelegy
9. Méthylxanthine
   - Théophylline
10. Inhibiteur de la phosphodiestérase 4
    - Roflumilast
11. Macrolides
    - Azithromycine
    - Érythromycine

Question 12

Bénéfices associés aux principales classes pharmacologiques utilisées dans le traitement de la MPOC

• Amélioration de la fonction pulmonaire
• Diminution des exacerbations MPOC
• Diminution des symptômes

Answer 12

1. Bêta-2-agonistes
   - Amélioration de la fonction pulmonaire
   - Diminution des exacerbations MPOC
   - Diminution des symptômes
2. Antimuscariniques
   - Amélioration de la fonction pulmonaire
   - Diminution des exacerbations MPOC
   - Diminution des symptômes
   * La prise d’un AMLA diminuerait davantage le risque d’exacerbations comparativement à la prise d’un BALA.
3. Corticostéroïdes inhalés
   - Amélioration de la fonction pulmonaire
   - Diminution des exacerbations MPOC
   * Bénéfices démontrés lorsque le CSI est combiné avec un BALA ou une association AMLA+BALA.
4. Méthylxantine
   - Diminution des symptômes
   * Effet modeste sur la diminution des symptômes.
5. Inhibiteur de la phosphodiestérase 4
   - Amélioration de la fonction pulmonaire
   - Diminution des exacerbations MPOC
   * Pour les patients avec bronchite chronique et VEMS <50% de la valeur prédite
6. Macrolides
   - Diminution des exacerbations MPOC

Question 13

Recommandations quant à l’usage de CSI selon différents facteurs pour MPOC
GOLD 2020

Answer 13

1. Utilisation recommandée
   - ≥2 EAMPOC modérées par année malgré l’utilisation d’un traitement adéquat
   - Antécédent d’hospitalisation liée à une EAMPOC
   - Éosinophiles sériques >300 cellules/µL
   - Antécédent d’asthme ou asthme concomitant

Utilisation à considérer

• 1 EAMPOC modérée par année malgré l’utilisation d’un traitement adéquat
• Éosinophiles sériques 100-300 cellules/µL

Utilisation à éviter

• Pneumonies à répétition
• Antécédent d’infection à mycobactéries
• Éosinophiles sériques <100 cellules/µL

Question 14

Algorithmes du traitement pharmacologique en fonction du grade GOLD
Groupe ABCD

Answer 14

Groupe A:
- Bronchodilatateur de choix (BACA/AMCA)
Évaluer effet puis –> Continuer, arrêter ou essayer une autre classe de bronchodilatateur

Groupe B:
- Bronchodilatateur à action longue (BALA ou AMLA)
Symptômes persistants –> BALA +AMLA

Groupe C:
- AMLA
Nouvelle exacerbation –> BALA+AMLA OU BALA+CSI

Groupe D:
- AMLA ou AMLA + BALA ou BALA + CSI
Symptômes persistants/Nouvelles exacerbations
–> AMLA+BALA+CSI

• Envisager le roflumilast si VEMS < 50% de la valeur théor. et si le patient souffre de bronchite chronique
• • Envisager un macrolide (chez les anciens fumeurs)

Question 15

Quels sont les antimuscariniques de longue action sur le marché et quels sont leurs effets indésirable?

Answer 15

• -> tiotropium (spiriva)
• -> uméclidinium bromure (incruse)
• -> glycopyrronium bromure (seebri)
• -> aclidinium bromure (tudorza)

Effets indésirables:

• xérostomie
• goût métallique
• pharyngite
• rhinite
• sinusite
• céphalées
• rétention urinaire

Question 16

Quels sont les beta-agonistes longue action sur le marché et quels sont leurs effets indésirables?

Answer 16

• -> salmétérol (serevent)
• -> formotérol (foradil ou Oxeze)
• -> indacatérol (onbrez)

Effets indésirables:

• nasopharyngite
• IVRS
• bronchite
• toux
• céphalées
• palpitations
• tremblements

Question 17

Quels sont les beta-agonistes courte action sur le marché et quels sont leurs effets indésirables?

Answer 17

• -> Salbutamol (Ventolin et Airomir)
• -> Terbutaline (Bricanyl)

Effets indésirables:

• tremblements
• tachycardie
• palpitations
• nervosité
• agitation
• trouble du sommeil
• céphalées
• HypoK

Question 18

Quels sont les corticostéroïdes inhalés et quels sont leurs effets indésirables?

Answer 18

• -> ciclésonide (alvesco)
• -> mométasone (asmanex)
• -> fluticasone propionate (flovent)
• -> budésonide (pulmicort)
• -> béclométhasone (qvar)
• -> fluticasone furoate (arnuity)

Effets indésirables:

• candidose oropharyngée
• dysphonie
• rhinite
• toux
• amincissement de la peau
• ecchymoses
• risque de pneumonie

Question 19

Méthylxantine - Effets indésirables

Answer 19

• Intoxications possibles : (arythmies, convulsions)
• mineures (troubles gastro-intestinaux, céphalées, tremblements, etc.)
• Nombreuses interactions médicamenteuses

Question 20

Inhibiteur de la phosphodiestérase 4 - Effets indésirables

Answer 20

• troubles gastro-intestinaux
• Effets indésirables sévères: incidents neuropsychiatriques (anxiété, dépression, idées suicidaires, etc.)
• Contre-indiqué si atteinte hépatique modérée à grave.
• Éviter si cancer, maladie immunitaire, infection aiguë importante

Question 21

L’utilisation régulière et à la demande de BACA ou de AMCA améliore le VEMS et les symptômes

VRAI ou FAUX

Answer 21

VRAI

–> Preuvede niveau A

Question 22

Les associations de BACA et de AMCA sont supérieures à l’un ou l’autre de ces agents administré seul pour
améliorer le VEMS et les symptômes

VRAI ou FAUX

Answer 22

VRAI

–> Preuve de niveau A

Question 23

Les BALA et les AMLA améliorent significativement la fonction respiratoire, la dyspnée, l’état de santé et
diminuent la fréquence des exacerbations

VRAI ou FAUX

Answer 23

VRAI

–> Preuve de niveau A

--> Les ALMA diminuent davantage les exacerbations que les BALA (Preuve de niveau A) et diminuent
les hospitalisations (Preuve de niveau B).

Question 24

Le traitement associant un BALA et un AMLA augmente le VEMS et atténue les symptômes par rapport à une monothérapie

VRAI ou FAUX

Answer 24

VRAI
–> Preuve de niveau A

de plus, Le traitement associant un BALA et un AMLA diminue les exacerbations par rapport à une monothérapie ou une association CSI/BALA (Preuve de niveau B).

Question 25

La trithérapie inhalée associant un CSI, un AMLA et un BALA améliore la fonction respiratoire, les symptômes et l’état de santé (Preuve de niveau A) et diminue les exacerbations (Preuve de niveau B) par rapport aux CSI, LABA ou LAMA en monothérapie. VRAI ou FAUX

Answer 25

VRAI

Question 26

Un inhibiteur de la PDE4 améliore la fonction respiratoire et diminue les exacerbations modérées à sévère. VRAI ou FAUX

Answer 26

VRAI | --> Preuve de niveau A

Question 27

Le traitement avec l’azithromycine est associé à une fréquence accrue de la résistance bactérienne (Preuve de niveau A) et des troubles aux tests auditifs (Preuve de niveau B). VRAI ou FAUX

Answer 27

VRAI

Question 28

Quels sont les pathogènes les plus fréquemment rencontrés en EAMPOC:

Answer 28

- H influenzae - strep pneumoniae - moraxella catarrhalis - bactéries gram neg Une proportion non négligeable de EAMPOC est dûe à un virus ou un mycoplasme: - influenza A et B - virus parainfluenza - métapneumovirus

Question 29

Comment définit-on une EAMPOC?-

Answer 29

Détérioration des symptômes respiratoires >=2 de façon soutenu > 48heures (EAMPOC simple) - Présence d'expectorations colorées (purulentes) - Aggravation de la dyspnée - Augmentation des expectorations EAMPOC Complexe (critères du simple + au moins 1 de facteurs suivants) - VEMS <50% - Exacerbations fréquentes (>3 par année) - Comorbidité majeure (MCAS, Asthme...) - Oxygenothérapie - Corticothérapie orale chronique - Utilisation d'antibiotiques au cours de 3 derniers mois

Question 30

Traitement EAMPOC

Answer 30

--> (BACA + AMCA) + ATB si EAMPOC bactérienne +/- prednisone 40mg PO DIE X 5 J (si sx mod à sévères) Simple : Amoxicilline 500mg TID X 7J OU Doxycycline 100mg PO BID X7J Complexe (ou 2e ligne) : Clavulin 875mg PO BID X 7J OU Levofloxacine 500mg PO DIE X 7J Suspicion pseudomonas : Ciprofloxacine

Question 31

Indications potentielles d’une hospitalisation*-

Answer 31

* Symptômes sévères : aggravation brutale d’une dyspnée de repos, fréquence respiratoire élevée, diminution de la saturation en oxygène, confusion mentale, somnolence. * Insuffisance respiratoire aiguë. * Apparition de nouveaux signes physiques (par ex., cyanose, œdèmes périphériques). * Absence de réponse de l’exacerbation au traitement médical initial. * Présence de comorbidités graves (par ex., insuffisance cardiaque, arythmies d’apparition nouvelle, etc.). * Soutien à domicile insuffisant.

Question 32

Quels sont les critères pour initier une oxygénothérapie à domicile?

Answer 32

1. Une MPOC stable avec hypoxémie sévère (PaO2 <55 mmHg ou SaO2 < 88%) OU 2. MPOC avec PaO2> 55 mais <60 mmHg avec insuffisance cardiaque droite ou érythrocytose

Question 33

Insuffisance respiratoire aiguë menaçant le pronostic vital sx et signes

Answer 33

- Fréquence respiratoire > 30 respirations par minute - utilisation des muscles respiratoires accessoires - troubles psychiques aigus - hypoxie non améliorée par un supplément d’oxygène - hypercapnie, c-à-d PaCO2 augmentée par rapport à la valeur initiale ou élevée à plus de 60 mmHg ou présence d’une acidose (pH ≤ 7,25).

Question 34

La ventilation assistée non-invasive doit être la première modalité de ventilation utilisée chez les patients atteints de BPCO en insuffisance respiratoire aiguë VRAI ou FAUX

Answer 34

VRAI | Preuve de niveau A