AVC

Question 1

1. Chez les patients qui présentent des symptômes et/ou des signes suggérant un accident vasculaire cérébral (AVC), incluez d’autres hypothèses dans votre diagnostic différentiel.

Answer 1

DDX mentionnés dans la question :
- Ischémie cérébrale transitoire (ICT)
- Tumeur cérébrale
- Hypoglycémie
- Hématome sous-dural
- Hémorragie sous-arachnoïdienne

AIT :
- Déficit neurologique soudain d’origine vasculaire avec résolution complète des sx <24h
- Causé par ischémie focale a/n cérébral, rétinien ou moelle épinière sans infarctus
- Les AIT et AVC ont des risques similaires de récidives d’AVC = ce sont donc des urgences

DDX (trop complet) :
- HSD, HSA
- Encéphalopathie
hypertensive
- Encephalite
- Méningite
- Vasculite
- Mx démyélinisante
- Paralysie de bell
- Convulsion/paralysie de
todd/ état post-ictal
- Migraine atypique
- Syndrome de conversion
- Hypoglycémie
- Syncope (AIT/AVC causent
peu de syncopes)
- Atteinte motoneurone
périphérique
i. main tombante (N radial)
ii. pied tombant (N sciatique
poplité externe)
iii. NC crânien oculomote

Question 2

Chez un patient qui présente un AVC, précisez, si possible, l’étiologie de l’AVC : hémorragique, embolique ou thrombotique (p. ex., en misant sur l’anamnèse, l’examen physique et les tests paracliniques comme l’électrocardiogramme et les tests d’imagerie), puisque les traitements sont différents.

Answer 2

1) Ischémique 80%
o Athérothrombotique 30%
i. FR vasculaire ; athérosclérose dans plusieurs lits artériels/ MCAS/ MVAS

o Lacunaire (atériosclérose) 20%
i. Pt hypertendu avec déficit unilatérale moteur ou sensitif pur impliquant visage et les 2 membres
ii. Infarctus profond de <20mm 2nd à occlusion artériole profonde.
iii. FDR principale : HTA
iv. Souvent noyaux gris centraux, capsule interne, protubérance

o Cardio-embolique 25%
i. FA ou valvulopathie/ sténose carotidienne

o Cryptogène (pas de cause malgré investig) 20%

o Autre cause rare 5% : hyperviscosité, syndrome antiphospholipide, thalassémie, PTT,
hyperhomocystéinémie, COC, PV/TE , drogues (10% des AVC chez les jeunes), leucémie

2) Hémorragique 20%
- HSA 2nd rupture anmévrisme 25%
- Souvent début brutal céphalée, NoVo, sx HIC, Convulsion
- FDR : ASA/plavix/AOD, coagulolopathie, INR <1,7, plaq <100, anévrisme connue, HTA mal contrôlée

** Investigation :
- FSC, créat/ions, Tropo, INR/TCA, bilan lipidique, HbA1c, gluco
- ECG/ Holter
- ETT/ETO
- TDM C- (peu sensible pour petit AVC; permet de R/O méta/lésion/HSD/HSA)
- Angio-TDM tête et cou (permet de voir occlusion et R/O sténome ou athéromatose, dissection, dysplasie)
- IRM (très sensible)
- Angio-IRM (bon pour évaluer polygone de willis)
- Doppler carotides et vertébrales extra-cranienne
- Bilan thrombophilie, vascularite, toxico ou HC PRN selon Hx

Question 3

Évaluez rapidement les patients qui présentent des déficits neurologiques, afin de déterminer leur admissibilité à la thrombolyse.

Answer 3

Symptômes
- Début soudain
- Hémiparésie/faiblesse musculaire
- Négligence
- Amaurose fugace (perte visuelle transitoire monoculaire ou binoculaire)
- “slurred speech”
- Dysphagie
- Déficit sensitif/diminution réflexe
- Changement état conscience/confusion/inattention
- Selon la localisation
=> Supra-tentoriel (plus commun)
** Hémisphère G (dominant)
-Aphasie (diff à exprimer mots, même si on les sait) et dysarthrie (trouble élocution 2e faiblesse muscles du visage)
-Hémiparésie D
-Perte sensibilité D
-Altération du champ visuel D
-Diff à lire, écrire, calculer

   ** Hémisphère D (non-dominant)  
        -Négligence champ visuel G 
        -Hémiparésie G 
        -Perte sensibilité G  
        -Extinction G  
        -Dysarthrie  
        -Désorientation spatiale  
        -Anosognosie (non-reconnaissance déficitaire) 
        -Négligence hémicorps G 

=> Région bi-occipito-temporale inférieure/cervelet/fosse postérieure
-Perte sensitive ou motrice 4 membres, signes croisés
-Ataxie
-Dysarthrie
-Nystagmus, vertiges
-No/Vo
-Amnésie
-Altération champs visuels bilat

=> AVC lacunaire (sous-cortical)  
        -AVC moteur ou sensitif pur, AVC sensorimoteur, main maladroite + dysarthrie, ataxie + hémiparésie 

=> AVC du tronc
-Multiples syndromes différents, peut être unilat, bilat, ipsi ou controlat selon le niveau de la lésions

*** Prise en charge (indication thrombolyse)
Sx <48h : Cinati + (faiblesse unilatérale, tb parole) : Urgence offrant soins pour AVC stat
Perte sensorielle hémicorps, perte visuelle monoculaire, diploplie binoclaire : Urgence <24h

SX 2-14jrs : Cinati + : urgence < 24h
Perte sensorielle hémicorps, perte visuelle monoculaire, diploplie binoclaire : clinique <2sem

Sx >14jrs :
Clinique <1mois

*** Thrombolyse
AVC invalidant (NIHSS > 3) < 4.5 h après début sx
- Administrer < 30-60 minutes après arrivée
- Altéplase (rt-PA) 0.9 mg/kg (maximum 90 mg) : 10%
administré en bolus sur 1 minutes et le reste sur les 60
minutes suivantes
- Admission USI : SV q 15 min x 2h puis q 30 min x 6h puis q
1h ad 24h post thrombolyse
- TA < 180/105 pour 24h
- CI si hémorragie intracérébrale
- CI relative : ATCD hémorragie intra-cranienne, pas
thrombus, HTA mal contrôlée (>180/105), ss AOD/HBPM,
plaq<100, INR>1,7
Thrombectomie endovasculaire
- Délais <6 heures, max 12h
- AVC ischémique avec occlusion circulation antérieure et
incapacité fonctionnelle 2nd
Endartériectomie/endoprothèse
- Faire écho doppler carotide <24h
- SI >50% et symptomatique
- Si >60%, considérer même si asx
Pharmaco DPAT ou AOD
ASA 160-320mg x 1 puis 80 DIE
Plavix 300-600mg PO x 1 puis 75 DIE
- DPAT x 21jours puis monotx
- DPAT x 3 mois si sténose intracranienne 70-99%
** sauf si AOD indiqué

Question 4

Lorsque le diagnostic d’AVC est posé, impliquez, au besoin, d’autres professionnels de la santé . Lesquels ?

Answer 4

• Ergothérapeute
• physiothérapeute
• intervenant social
• physiatre
• neurologue
  *** pour assurer au patient le meilleur pronostic possible.

Question 5

Dans le plan de soins du patient victime d’un AVC atteint de déficits sévères, qui impliquer dans les décisions entourant les interventions (p. ex., réanimation, instauration de l’hyperalimentation, traitement d’une pneumonie) ?

Answer 5

Impliquer le patient et sa famille
=> niveau de soins **

Question 6

Chez les patients victimes d’un AVC, diagnostiquez les déficits cognitifs (non associés à des symptômes ou signes sensitifs ou moteurs tel l’inattention et l’impulsivité) lorsqu’ils sont présents.

Answer 6

• Dépression/ tb adaptation / sx anxio-dépressif
• Insomnie
• Fatigue post-AVC
• Inattention/ Tb concentration
• Impulsivité
• Désinhibition ou changement de comportement si atteinte frontale

Question 7

Donnez aux patients et à leurs familles des informations concernant le pronostic de récupération des incapacités.

Answer 7

Pronostic de récupération des incapacités
- Amélioration dans les 7 premiers jours possibles (à partir de 12h)
- Amélioration ad 3-6 mois (et même 18 mois)
- Déficits plus légers récupèrent mieux

Question 8

Chez les patients victimes d’AVC avec incapacités, évaluez les ressources et le soutien nécessaire pour améliorer leur autonomie fonctionnelle (p. ex. canne, cadre de marche, soins à domicile).

Answer 8

• Évaluer AVQ et AVCD
• Référer à des ressources communautaires
• Impliquer équipe multidisciplinaire
• Relocaliser PRN

Question 9

Dans la continuité des soins dispensés aux patients victimes d’AVC avec incapacités (p. ex., dysphagie, alitement), incluez dans le plan de traitement la prévention de certaines complications (p. ex., pneumonie d’aspiration, ulcère de décubitus) puisque leur fréquence est plus élevée.

Answer 9

Prévention des complications
- Pneumonie d’aspiration : 50% ont dysphagie
o Tête de lit 30 degrés,
o NPO ad évaluation de la déglutition par nutritionniste
o Diète adapté
o Si pneumonie, couverture pour gram nég
- Ulcère de décubitus :
o Horaires pour mobiliser les patients
o Limiter humidité; changer culotte souvent
o Surface thérapeutique
o Favoriser bonne nutrition
o Crème barrière
o Surveiller signe précurseur
- TVP :
o Jambières pneumocompressive
o Anticoagulation prophylactique (attendre 48-72h si hémorragique)
o Mobilisation précoce si possible
- Dépressions ou changements de l’humeur
o Dépister dépression
o Dépister TNC via MMSE ou MOCA à distance
- Fatigue post-AVC
- Dysphagie
- Trouble de la marche et de l’équilibre

Question 10

Chez les patients à risque d’AVC, traitez les facteurs de risque modifiables (p. ex. fibrillation auriculaire*).

Answer 10

• ASA + statine
• Anticoagulation en FA lorsque bénéfices > risque
• Contrôle du diabète optimal
• Contrôle TA < 140/90 ou < 130/80 si diabétique
• Traitement des sténoses carotidiennes chez certains patients
• Cessation tabagique
• Activité physique 150min 4x /sem
• Limitation consommation alcool <2 conso/jr
• Poids idéal IMC<25 ou tour de taille <88cm F ; <102cm H
• Cesser COC ou HRT

Question 11

Chez tous les patients ayant des antécédents d’ICT ou d’AVC complété, ainsi que chez les patients asymptomatiques, mais à risque élevé d’AVC, prescrivez un traitement antithrombotique => lequel ? afin de réduire le risque d’AVC.

Answer 11

(p. ex., acide acétylsalicylique, clopidogrel [Plavix])