Insuffisance rénale

Question 1

Chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique, veillez à ce qu’ils connaissent leur diagnostic et ses répercussions.

Answer 1

Dommage permanent de la structure rénale ou une diminution de la fonction rénale pour
- DFG < 60 cc/min
- Albuminurie >30mg/24h ou RAC >3mg/mmol
- Anomalie E+ ou autres causées par des troubles tubulaires
- Anomalies détectées par histologie ou radiologie
- Sédiment urinaire anormal
- Transplantation rénale

• Informer le pt de son dx
• IRC : la présence d’une atteinte rénale ou d’une diminution de la fonction rénale pendant trois mois ou plus.
• Informer le patient du stade de la maladie rénale.

Le patient aura probablement cependant déjà été préparé, car des investigations ou une surveillance pour parvenir à ce diagnostic auront déjà eu lieu.
Pendant que nous sommes sur ce sujet, le patient doit également être rappelé que des tests supplémentaires peuvent être nécessaires pour mieux explorer son insuffisance rénale ou surveiller la fonction rénale. Cela inclut des analyses de sang et des examens d’imagerie.

• Ils doivent également être informés de la variété de symptômes associés à l’insuffisance rénale, qui peuvent aller de l’absence de symptômes à : des changements d’appétit et de la fréquence urinaire, de la fatigue, des crampes musculaires, des œdèmes, des douleurs thoraciques et un essoufflement.
• De plus, certains de ces symptômes sont associés à la progression de la maladie, donc même s’ils ne les ressentent pas actuellement, ils peuvent apparaître plus tard et peuvent malheureusement être le signe d’autres comorbidités précipitées par l’insuffisance rénale.
• Progression inévitable
• Cardiovasculaire : Surcharge, HTA, athérosclérose accéléré, MCAS, péricardite, CMP
• E+ : acidose métabolique, hyperK+
• Endocrino : HyperparaT4, résistance à l’insuline, impuissance, diminution libido
• GI : anorexie, NoVo, pancréatite, gastrite
• Hémato : anémie NN aregénérative (par diminution EPO), dysfonction plaquettaire (saign)
• Neuro : encéphalopathie, crampe, neuropathie périph, insomnie, tb concentration
• Rhumato : ostéoporose, arthropathie microcristalline
• Cutanée : retard guérison des plaies

Question 2

Chez tous les patients, réduisez les risques de provoquer une insuffisance rénale lorsque les investigations et les associations thérapeutiques sont probablement néfastes (p. ex., metformine produit de contraste, préparation intestinale).

Answer 2

Les facteurs qui précipitent l’insuffisance rénale comprennent :
- le produit de contraste,
- la préparation intestinale, et
- un certain nombre de médicaments.

________________
- Éviter AINS. À proscrire si ClCr < 30 ml/min
- Hydratation abondante avant toute technique invasive ou chx importante
- Examen avec contraste iodé : uniquement si indispensable et après hydratation adéquate
- Arrêt temporaire d’IECA, ARA, MTF, SGLT2 et diurétiques si mx aiguë susceptibles de causer une déshydratation
ainsi que MTF (risque acidose)
- Éviter certains ATB et antiviraux (surtout IV) : aminosides, quinolones, sulfamidés, PNC, céphalosporines, agents
anti-herpétiques ; si nécessaire, faire hyperhydratation

RX pouvant causer néphrite interstitielle
- ATB : PNC, sulfa, cipro, céphalo, rifampn, Septra, nitrofurantoin
- Diurétique : Lasix, thiazidique
- Autre : AINS, allopurinol, lithium, ranitidine, IPP, interféron
____________
Enfin, d’autres médicaments à surveiller dans la maladie rénale chronique comprennent : la metformine, les aminoglycosides, la digoxine, le lithium, la phénytoïne, le tacrolimus, la warfarine, la mépéridine, la morphine.

Question 3

Lorsque vous prescrivez des médicaments à des patients qui sont insuffisants rénaux,
a) Déterminez l’innocuité du médicament (p. ex., interactions, ajustements posologiques, enjeux métaboliques).

b) Ajustez les doses lorsque cela est approprié (p. ex., iECA, ARA, metformine, allopurinol, antibiotiques, héparine de bas poids moléculaire, nouveaux anticoagulants oraux (NACO)).

c) Surveillez fréquemment l’impact du médicament sur la fonction rénale.

Answer 3

1: vérifiez la fonction rénale de votre patient. ** DFG le plus récent pour déterminer la posologie des médicaments.

2: établissez une liste complète des médicaments. Cela comprendra toutes les ordonnances, les médicaments en vente libre, ainsi que tous les compléments alimentaires.

3: effectuez une révision des médicaments. Les questions à se poser comprennent : ce médicament est-il néphrotoxique, ou contre-indiqué dans la MRC à un DFG particulier ? Comment la demi-vie de ce médicament ou de ses métabolites change-t-elle dans la MRC ? La MRC augmente-t-elle les effets indésirables ou les interactions médicamenteuses de ce médicament ?
Et enfin, ce médicament a-t-il un index thérapeutique étroit dans la MRC qui nécessite une surveillance plus intensive ?

4: ajustez la dose en fonction du DFG. Il est également judicieux ici d’envisager la déprescription des médicaments dont le bénéfice peut maintenant être contrebalancé par les effets potentiels exacerbés par la MRC.
Et enfin, surveillez l’impact du médicament sur la fonction rénale de votre patient. En vous concentrant sur l’efficacité, la toxicité et la fonction rénale.
______________
Médication
a) IECA
o Trandolapril (Mavik) et fosinopril (Monopril) : pas d’ajustement
o Ramipril : doses de 25-50%

b) ARA
o Élimination extra-rénale : pas d’ajustement
o Candesartan à éviter dans l’IRC sévère

c) MTF
o C-I selon la monographie à ClCr < 60 cc/min ; toléré ad < 30 cc/min
o ½ dose entre 30-60 cc/min. Ne pas initier.

d) Allopurinol
o Indiqué si > 2 crises/an, arthropathie, tophis, changements radiologiques 2nd à la goutte, ATCD de lithiase
rénale.
o Considérer si goutte aiguë avec insuff rénale stade ≥ 2
o Viser < 360 umol/L d’urate sérique :
ClCr < 100 Ml/min Éviter 300 mg die
ClCr < 60 Ml/min 200 mg die
ClCr < 40 Ml/min 150 mg die
ClCr < 20 Ml/min 100 mg die
o Si ça vous intéresse… : Fébuxostat (nouvel inhibiteur de la xanthine oxydase) est autant sinon plus
efficace qu’Allopurinol et pas d’ajustement nécessaire au-delà de 30 Ml/min

e) Antibiotiques
o Pas d’ajustement : PNC, Cefuroxime, Cefaclor, Ceftriazone, Azithromycine, clindamycine, moxifloxacin,
métronidazole, linezolide
o AUCUN AMINOSIDE si ClCr < 50 cc/min
o Macrobid inefficace si ClCr < 50 cc/min
o Éviter tétracyclines
o Quinolones : privilégier prise uniquotidienne, ajustement Cipro si ClCr < 30 cc/min

f) HBPM
o Précaution entre 30-50 cc/min, diminuer dose si ClCr < 30 cc/min

g) NACO (indication FA)
o Pradax : diminution de dose si ClCr 30-50 cc/min, C-I si < 30
o Xarelto : diminuer à 15 mg die pour ClCr 30-50 cc/min. Non recommandé < 30 cc/min.
o Eliquis : 2,5 mg BID si créat > 133 ET âge > 80 ou poids < 60 kg. Pas étudié si ClCr < 15 et pts dialysés.

Question 4

Conseillez aux patients atteints d’insuffisance rénale modérée ou grave de porter attention à l’hydratation (p. ex. en voyage, patients âgés durant les grandes chaleurs, durant une maladie) pour éviter d’exacerber leur état.

Answer 4

SI DÉSHYDRATATION :
- Dire de suspendre ARA, IECA, diurétique, AINS, ARNI, MTF, sulfonyluré, SGLT2,
- Enseigner signe de déshydratation
- Consulter si signe de déshydratation modérée-sévère et non tolérance PO

Question 5

Conseillez aux patients atteints d’insuffisance rénale d’éviter certains médicaments en vente libre (p. ex., AINS, suppléments à base de plantes) puisqu’ils pourraient aggraver leur état.

Answer 5

éviter certains médicaments en vente libre (p. ex., AINS, suppléments à base de plantes)

les AINS altèrent l’autorégulation rénale en inhibant la vasodilatation médiée par les prostaglandines.
De plus, les composés naturels suivants doivent être évités : le jus de Noni, le toujours effrayant millepertuis, le Ginkgo biloba, les alcaloïdes d’éphédra et la réglisse.

Question 6

Avisez les patients insuffisants rénaux modérés ou graves que s’ils ne peuvent maintenir leur apport liquidien, ils devraient :
* Arrêter immédiatement de prendre certains médicaments (p. ex. iECA, diurétiques).
* Consulter pour se faire réévaluer

Answer 6

insuffisants rénaux modérés ou graves => s’ils ne peuvent maintenir leur apport liquidien, ils devraient :
* Arrêter immédiatement de prendre certains médicaments (p. ex. iECA, diurétiques).
* Consulter pour se faire réévaluer

Nous pouvons utiliser le mnémonique classique SADMANS, soit :
- sulfonylurées, autres sécrétagogues,
- inhibiteurs de l’ECA (ACE inhibitors),
- diurétiques et inhibiteurs directs de la rénine,
- metformine,
- antagonistes des récepteurs de l’angiotensine,
- AINS (NSAIDs), et
- inhibiteurs du SGLT2

Question 7

Chez les patients qui présentent une exacerbation de l’insuffisance rénale (insuffisance rénale aiguë ou chronique),
a) Corrigez les facteurs (p. ex., hydratation, pneumonie, insuffisance cardiaque, rétention urinaire).

b) Arrêtez les médicaments qui pourraient aggraver la situation (p. ex., iECA, metformine).

c) Déterminez quand il serait adéquat de recommencer les médicaments, une fois la fonction rénale stabilisée.

Answer 7

Corrigez les facteurs (p. ex., hydratation, pneumonie, insuffisance cardiaque, rétention urinaire).

Le prérénal est dû à une perfusion altérée résultant de la déshydratation, d’une perte sanguine, d’une infection, d’une occlusion vasculaire ou d’une insuffisance cardiaque congestive. Les causes rénales sont habituellement la néphrite interstitielle aiguë, la nécrose tubulaire aiguë et la glomérulonéphrite.
Et enfin le post-rénal qui est généralement dû à une obstruction due à une hyperplasie prostatique, des calculs urinaires, des sténoses ou des tumeurs

Question 8

Surveillez périodiquement les patients atteints d’insuffisance rénale, puisque l’état de certains patients tend à s’aggraver.

Answer 8

C’est malheureux mais c’est la dure réalité. La prise en charge générale consiste à traiter les causes réversibles de l’insuffisance rénale, à ralentir la progression, à traiter les complications, à identifier et prévenir les comorbidités ainsi qu’à ajuster les doses de médicaments.
Étant donné qu’il y a de nombreux éléments à surveiller, un bon suivi avec un médecin de soins primaires est essentiel dans la prise en charge des patients atteints d’insuffisance rénale chronique.

Question 9

Chez les insuffisants rénaux, déterminez lorsqu’une consultation sera nécessaire en tenant compte des facteurs propres au patient et aux ressources locales (p. ex., insuffisance rénale évolutive, atteinte osseuse, anémie réfractaire, insuffisance rénale légère chez une jeune personne).

Answer 9

Quand référer en néphrologie :
- Patient <18ans
- Maladie rénale héréditaire
- IRC avec HTA réfractaire à >4 anti-hypertenseurs
- Urolithiase récurrentes et extensive
- Difficulté à gérer les complications (anémie nécessitant EPO, complication 2nd à RX néphrotoxique)
- Axe phosphocalcique non contrôlé
- HyperK+ persistante >5,5
- DX imprécis
- Hématurie pas d’origine urologique (cylindre hématiques ou hématies >20 au sédiment
- DFGe < 30 Ml/min ou diminution rapide DFGE >5ml/min/an ou si >30% en 4 mois (URGENT)
- RAC > 300 ; syndrome néphrotique
- Augmentation créat > 30% après intro IECA
____________________
Les lignes directrices sont assez claires ici : les patients atteints d’insuffisance rénale chronique doivent être référés à un néphrologue pour les raisons suivantes :
- le DFGe est inférieur à 30 ou
- en cas de déclin inexpliqué et progressif du DFGe ≥ 5 mL/min/1,73m² survenant sur 6 mois

Les autres raisons d’orientation comprennent :
- une albuminurie persistante, et
- une hématurie soutenue non expliquée par une source urinaire,
- un syndrome néphrotique aigu,
- une vascularite suspectée, ou
- une glomérulonéphrite,
- une HTA résistante/suspectée secondaire dans le contexte de la MRC,
- des anomalies électrolytiques persistantes,
- une maladie rénale héréditaire ou
- une néphrolithiase récurrente ou étendue.

** Les raisons d’une orientation en urgence comprennent :
- un nouveau diagnostic de DFGe < 10.
- Des symptômes urémiques menaçant le pronostic vital tels qu’une hyperkaliémie > 6,5 mmol/L ; un œdème pulmonaire et une insuffisance rénale ; une péricardite et une insuffisance rénale, ou une insuffisance rénale rapidement progressive sévère avec un déclin significatif de la fonction rénale sur des jours à des semaines.

Cependant, cela peut varier d’une province à l’autre, c’est pourquoi nous avons joint un guide de référence provincial rapide dans les notes de l’émission.

Les lignes directrices internationales KDIGO sont également généralement suivies pour la prise en charge, ces dernières peuvent donc constituer une ressource supplémentaire.

Question 10

Veillez à ce que les consultants qui offrent des soins aux patients insuffisants rénaux soient au courant des considérations pouvant avoir un impact sur la prise de décision clinique (p. ex., préférences du patient, fragilité, cancer, prise en compte des déficits cognitifs face à la dialyse).

Answer 10

considérations pouvant avoir un impact sur la prise de décision clinique (p. ex., préférences du patient, fragilité, cancer, prise en compte des déficits cognitifs face à la dialyse).

** Cela comprend les autres conditions médicales, les facteurs de risque, les préférences du patient et d’autres facteurs patient tels que l’état cognitif, le contexte socioéconomique, la localisation, l’histoire de consommation de substances, la dynamique familiale, etc.