Insuffisance cardiaque

Question 1

Chez les patients qui reçoivent un nouveau diagnostic d’insuffisance cardiaque, déterminez les causes sous-jacentes puisque le traitement ne sera pas le même.

Answer 1

Les symptômes de l’insuffisance cardiaque et les présentations possibles des patients comprennent :
- essoufflement progressif,
- fatigue,
- gonflement des jambes,
- orthopnée,
- dyspnée paroxystique nocturne (ratio de vraisemblance le plus élevé pour l’IC !, survient généralement 1-2 heures après l’endormissement, soulagée en s’asseyant ou en se levant),
- prise de poids généralisée, ainsi que
- confusion + fatigue particulièrement chez les personnes âgées.

Il existe un certain nombre de signes que nous pouvons rechercher lors de notre examen. Ceux-ci comprennent :
- diminution de l’entrée d’air aux bases pulmonaires,
- craquements pulmonaires,
- JVP élevée avec reflux abdomino-jugulaire positif,
- un apex déplacé,
- présence d’un 3e bruit (ratio de vraisemblance le plus élevé) ou
- 4e bruit cardiaque,
- un souffle cardiaque,
- une pression artérielle basse, et
- une fréquence cardiaque supérieure à 100 BPM.

Si vous êtes habile en POCUS, vous pourriez même remarquer un ou deux épanchements pleuraux.

Les causes les plus fréquentes d’insuffisance cardiaque comprennent les tachyarythmies, les valvulopathies, la maladie coronarienne (cardiopathie ischémique) et l’hypertrophie ventriculaire gauche (HTA).

CAUSES :
- Ischémique (2/3)
- Non ischémique (1/3) :
* Charge - HTA, valvulopathie
* Arythmie
* Myocarde (nombreuses causes). Un mnémotechnique que je trouve utile est TIMINGS :
○ T - Toxique - EtOH, cocaïne, radiation, chimiothérapie (anthracyclines, trastuzumab, 5-FU)
○ I - infiltratif (amyloïde, sarcoïde, hémochromatose, etc.)
○ M - métabolique
■ Endocrinien - thyroïde, phéochromocytome
■ Nutritionnel - thiamine, sélénium
○ I - Inflammatoire
■ Infectieux - VIH, myocardite virale
■ Auto-immun - ACG, PR, LES
○ G - génétique (CMHO, dystrophie musculaire, hémochromatose, CAVD)
○ S - stress (Takotsubo, sepsis)

COMMORBIDITÉ
- Âge avancé, HTA, FA, féminin, IR, syndrome métabolique, obésité, MPOC, déconditionnement, HTP, SAHS

DDX :
- Cardiaque : MCAS, arythmie, péricardite/tamponnage/valvulopathie
- Pulmonaire : Asthme, MPOC, EP, HTP, pneumonie, obésité, cyphoscoliose
- Mx hépatique : Hypoalbuminémie, hypertension portale
- Cause rénale : syndrome néphrotique, IRC
- Autres : hypoT4, malnutrition, hyperventilation, anxiété, anémie, choc, déconditionnement

INVESTIGATIONS :
- RXP, ECG, ETT, BNP
- +/- tapis ou MIBI +/- coronarographie
- Polysonomographie, spirométrie (dépistage commorbidité)
COMPLICATIONS :
- HypoTA
- HyperK+ (IECA/ARA/ARM/ARNI)
- IRA (tolérer augmentation créat ad 30, éviter Rx néphrotoxique)
- Toux 2nd IECA
- Augmentation sx congestif avec BB
- Bradycardie
- Bronchospasme
- DPN/OTP (R/O SAHS)

TX :
FeVG diminué <40% :
Tx valve, ischémique
TX HTA
Diurétique
IECA/ARA
ARM
Inhibiteur néprisyline (sacubril-valsartan)
Inhibiteur du courant If (ivrabadine)
Nitrate/hydralazine (vasodilatateur) si CI IECA/ARA
SGLT2

FeVG préservé
FeVG >50% :
Anomalie structurelle (dilatation OG, remodelage
concentrique ou hypertrophie VG)
Dysfonction diastolique
=> BB
IECA/ARA

Question 2

Chez un patient âgé qui présente de la fatigue, incluez l’insuffisance cardiaque dans votre diagnostic différentiel.

Answer 2

Pt âgé avec fatigue ; inclure IC dans ddx

Question 3

Chez un patient qui manifeste des symptômes compatibles avec l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection normale, n’excluez pas ce diagnostic.

Answer 3

Ne pas exclure le dx IC si sx compatibles avec fraction éjection N

Question 4

Chez un patient atteint d’insuffisance cardiaque, évaluez périodiquement la perte fonctionnelle à l’aide d’outils validés (p. ex., classe de la NYHA, activités de la vie quotidienne).

Answer 4

NYHA
I : pas de dyspnée
II : dyspnée à activité intense
III : dyspnée à activité légère
IV : dyspnée au repos

-La classe 1 n’implique aucune limitation de l’activité physique et l’activité ordinaire ne cause pas de fatigue, palpitations ou dyspnée.
-La classe 2 comprend de légères limitations à l’activité physique où le patient est confortable au repos, mais l’activité ordinaire entraîne de la fatigue, des palpitations ou une dyspnée.
-La classe 3 comprend des limitations marquées à l’activité ; cependant le patient est toujours confortable au repos.
-La classe 4 comprend des symptômes au repos et l’incapacité d’effectuer toute activité physique sans inconfort ou symptômes.

AVQ

** La Société canadienne de cardiologie suggère des intervalles de suivi pour les différentes classifications. Pour les classes 1 ou 2, ils suggèrent un suivi tous les 6 à 12 mois.

L’insuffisance cardiaque de classe 4 devrait être suivie aussi fréquemment que toutes les 1 à 4 semaines selon les besoins.

Pour les personnes présentant des symptômes de classe 3, le suivi devrait être adapté au patient et à sa stabilité, aussi fréquemment que toutes les quelques semaines ou aussi peu que tous les 6 mois.

Question 5

Dans le but d’orienter le traitement d’un patient qui présente une exacerbation de l’insuffisance cardiaque,

a) Identifiez les déclencheurs possibles (p. ex. infection, arythmie, non-respect du traitement, alimentation, ischémie)

b) Envisagez les comorbidités (p. ex. insuffisance rénale)

Answer 5

Déclencheurs possibles de l’exacerbation :
- infection
- arythmie
- non-respect du traitement
- alimentation
- ischémie

Un mnémotechnique que j’aime utiliser pour évaluer les déclencheurs d’exacerbation est « Failures » (Défaillances)
- F - a oublié de prendre ses médicaments (TRÈS FRÉQUENT !) peut aborder les raisons de la non-observance, par exemple les problèmes de coût (c.-à-d. les médicaments plus récents comme l’Entresto peuvent être coûteux)
- A - Arythmie, comme la FA - soit nouvelle ou elle-même exacerbée (vous vous souvenez de notre mnémotechnique PIRATES dans l’épisode 7 ? Auto-promotion ;))
- I - ischémie ou infarctus
- L - choix de vie - apport élevé en sel (note de bas de page, étude récente SODIUM-IC publiée dans le Lancet en 2022, consommer 2 g de sel a des résultats similaires à une restriction plus poussée à 1,6 g, soyez gentils avec vos patients !), alcool, consommation excessive de liquides, obésité
- U - suractivation (grossesse, hyperthyroïdie)
- R - insuffisance rénale (aiguë, progression de la MRC, dialyse hémodialytique manquée)
- E - embolie (EP)
- S - sténose (aggravation)

Comorbidités :
- insuffisance rénale

Causes :
- Non compliance TX/ diète hydrosodée
- Changement de médication
- Polypharmacie
- Mx cardiaque (ischémie, arythmie, valvulaire)
- Crise hypertensive
- Exercice/stress/changement climatique
- Infection
- Dysthyroïdie/ Maladie rénale
- Embolie

Traitements
- Lasix 40 mg IV (ou double dose si patient en
prend déjà)
- Nitrates (nitro 1 puff q 5 min puis patch),
perfusion IV
- Oxygène > 90-92 %
- BiPAP (ou CPAP)
- Position assise
- +/- Morphine

Question 6

Durant le traitement de l’insuffisance cardiaque,
a) Déterminez de quel type d’insuffisance cardiaque il s’agit (p. ex. systolique, diastolique), puisque le traitement ne sera pas le même

b) Prescrivez correctement les médicaments qui réduisent la mortalité et traitent les symptômes d’insuffisance cardiaque congestive (p. ex. diurétiques, bêtabloquants, iECA, digoxine)

Answer 6

TX :
FeVG diminué <40% :
Tx valve, ischémique
TX HTA
Diurétique (soulager congestion ; pas effet sur mortalité)
IECA/ARA (si ARNI pas possible)
ARM
Inhibiteur néprisyline (ARNI=> sacubril-valsartan)
BB (carvédilol, le bisoprolol ou le métoprolol à libération prolongée, car ce sont ceux qui ont démontré un bénéfice dans des essais randomisés.)
Inhibiteur du courant If (ivrabadine) => pour diminuer FC
Digoxine si FA
Nitrate/hydralazine (vasodilatateur) si CI IECA/ARA
SGLT2

FeVG préservé
FeVG >50% :
Anomalie structurelle (dilatation OG, remodelage
concentrique ou hypertrophie VG)
Dysfonction diastolique
- Spironolactone (diminue les Hospit)
- isglt2 (diminue hospit)
=> BB
IECA/ARA

important de traiter les autres comorbidités incluant leur diabète, fibrillation auriculaire, insuffisance rénale, MPOC
___________
- Les médicaments qui réduisent la mortalité (seulement FEVG réduite)
o Bêta-bloqueurs
o IECA ou ARA
o Spironolactone
o Inhibiteur de la néprilysine (Sacubitril)
o Transplantation cardiaque : < 50 ans sans autre maladie
o Défibrillateur si réanimé/arythmie maligne (prévention secondaire)
ou FEVG < 36% malgré traitement optimal (primaire) et QRS > 119 ms
- Traitement de l’insuffisance cardiaque congestive (pour sx sans réduire mortalité)
o Diurétiques
o SGLT2
o Nitrates
o Digital
o Statine (si MCAS)
o ASA (si MCAS)

Question 7

Chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque, assurez l’éducation du patient et l’autosurveillance, telle que surveiller systématiquement son poids, bien s’alimenter, observer le traitement médicamenteux, arrêter de fumer et faire de l’exercice afin de réduire les exacerbations au minimum.

Answer 7

• Discuter NS
• Exercices physiques (sauf NYHA stade 4)
• Cessation tabagique
• Alimentation diète méditerranéenne
• Limiter ROH
• Restriction hydrosodée (1,5 L/jr et 2,3g NaCl)
• Observation RX
• Prise de poids DIE ***
• Supplémentation fer si ferritine <100 ou si sat <20%
• Tx commorbidité (TSH, anémie, arythmie, HTA)
• Vacciner patiente pneumonocoque et influenza
• Contrôle anxiété/stress
• Éviter Rx pouvant exacerber : AINS, thiazolididione, BCC sauf amlodipine, antiarythmique sauf amiodarone), DPP4
  (augmente risque hospitalisation)

Question 8

Chez un patient atteint d’insuffisance cardiaque, reconnaissez la non-réponse au traitement comme un indicateur d’un pronostic qui s’assombrit.

Answer 8

Pour les patients dont l’état s’aggrave, comme la classe NYHA 3 ou 4, envisager une orientation vers une thérapie avancée de l’insuffisance cardiaque incluant un soutien circulatoire mécanique ou une transplantation.

• Reconnaître la non-réponse au traitement comme un indicateur de mauvais pronostic
• Pronostic : diminution par palliers
  o 5% mortalité annuelle si peu de symptômes te 30% si symptômes plus sévères et réfractaires
  o À 1 an de l’annonce diagnostique 30-40%, 50% à 5 ans
• Introduire les principes de soins palliatifs lorsque pertinent pour le patient
  o Traitement douleur, dyspnée, anxiété

Question 9

Chez un patient atteint d’insuffisance cardiaque, dont l’évolution clinique se détériore progressivement,

a) Donnez au patient et à sa famille un pronostic réaliste.

b) Introduisez les principes de soins palliatifs lorsque cela est pertinent pour le patient.

Answer 9

pronostic de l’insuffisance cardiaque peut être pire que celui de certains cancers ! Les patients ne s’en rendent souvent pas compte et peuvent être choqués d’apprendre que l’insuffisance cardiaque est une condition limitant l’espérance de vie. J’ai généralement entendu tous les arrivants, environ 50 % de taux de survie à 5 ans.

Les médicaments pouvant être utiles comprennent :
- Furosémide au besoin pour le contrôle des symptômes, j’ai même vu une perfusion de Lasix pour les patients en fin de vie !
- Opioïdes pour la dyspnée
- ……