Hyperlipidémie

Question 1

Dépistez la dyslipidémie chez les patients à risque.

Answer 1

Actuellement, les lignes directrices selon la SCC 2021 recommandent le dépistage de tous les adultes à l’âge de 40 ans et plus. D’autres groupes de patients incluent ceux avec des preuves cliniques d’athérosclérose, anévrisme, diabète, fumeurs, antécédents familiaux de maladie cardiaque prématurée, antécédents familiaux de dyslipidémie, maladie rénale, obésité, trouble inflammatoire, dysfonction érectile, MPOC, et certaines autres conditions. Pas de lignes directrices spécifiques actuelles sur les patients pédiatriques. Les sociétés américaines de cardiologie et aussi pédiatriques recommandent le dépistage aux âges de 9-11 ans et 16-18 ans également. L’absence de lignes directrices de dépistage en pédiatrie est universelle partout, largement en raison du manque d’ECR effectués chez les enfants. Néanmoins, les humains peuvent accumuler de la plaque coronarienne à tout âge.

Question 2

Chez tous les patients qui font l’objet d’une évaluation cardiovasculaire, n’oubliez pas le bilan lipidique.

Answer 2

Comment dépister
- Bilan lipidique + glycémie et DFGe
o Pas besoin d’être à jeûn sauf si TG >4,5

• Apolipoprotéine (ApoB) et non-HDL
  o Apo B élevé = présence d’une qté importante de petites molécules de LDL très dente et athérogéniques
  o Meilleur indicateur du risque MCAS/MVAS
  o ApoB + fiable si hyperTG importante
• Microalbuminurie
  o RAC à faire si HTA, DB ou DFGe <60
• Lipoprotéine A
  o Permet d’aider l’évaluation du risque ayant un Fram modéré ou atcd MCAS précoce
  o Indicateur prédictif précoce athérosclérose influencé par les facteurs génétiques
  o >30mg/dl = positif
  o Ce n’est pas une cible de tx et ne doit pas être répété
• Calcifications des artères coronaires
  o Tout score >0 est aN ; score >100= indication de traitement.
  o Peu utilisé car non remboursé

Marqueurs Lipidiques de Dépistage :
HDL, LDL (calculé), triglycérides et cholestérol total. Habituellement rapporté est également le cholestérol non-HDL. Nous savons que le HDL est le « bon » cholestérol et le LDL est le « mauvais » cholestérol. Le non-HDL est généralement une compilation du LDL et de toutes les autres « mauvaises » particules lipidiques. Les triglycérides sont exclus du cholestérol total mais sont importants pour savoir à quel point notre nombre de LDL est précis (triglycérides élevés = LDL imprécis !). Le dépistage peut être fait à jeun ou non, mais s’il y a préoccupation pour des triglycérides élevés, alors un échantillon à jeun devrait être obtenu.

Question 3

En présence d’une dylipidémie, obtenez une anamnèse détaillée, examinez et tentez d’identifier des causes modifiables (p. ex., consommation d’alcool, thyroïdopathie).

Answer 3

Régime Alimentaire, Activité Physique et Autres Risques Liés au Mode de Vie
* Une consommation élevée de viande rouge aggrave probablement l’hyperlipidémie et contribue à un LDL élevé + consommation générale de gras trans et de gras saturés
* Consommation d’alcool
* Un mode de vie sédentaire peut être un contributeur majeur à un HDL faible
* Le tabagisme a été démontré pour abaisser le HDL et également altérer sa fonction
* Obésité

Causes Secondaires d’Hyperlipidémie
* L’hypothyroïdie non contrôlée (excluant généralement l’hypothyroïdie subclinique) cause l’hyperlipidémie et tous les patients devraient avoir un dépistage de TSH fait s’ils sont diagnostiqués avec un diagnostic de cholestérol élevé véritable. Peut surveiller vs traiter le cholestérol selon à quel point le cholestérol est élevé et à quel point la thyroïde est non contrôlée.
* Le syndrome néphrotique peut causer des triglycérides élevés et cholestérol total/LDL élevé et certains patients devraient être dépistés avec un ratio protéines urinaires:créatinine (même avec une créatinine normale). Si identifié, bien que le diagnostic et le traitement du trouble sous-jacent soit crucial, le traitement pour le cholestérol élevé est toujours indiqué.
* La maladie hépatique cholestatique peut causer l’hyperlipidémie, telle que la cholangite biliaire primitive. C’est souvent dû à l’élévation de la lipoprotéine X
* La maladie rénale chronique est associée à un LDL élevé et une hypertriglycéridémie bien qu’il n’y ait pas toujours une relation directe
* Certains médicaments peuvent jouer un rôle dans la dyslipidémie, spécifiquement certains antihypertenseurs tels que les thiazides ou les bêta-bloquants. Les contraceptifs oraux peuvent également induire une dyslipidémie parfois. Les antipsychotiques sont une autre classe majeure de médicaments qui induisent souvent des changements métaboliques qui vont au-delà de la dyslipidémie (certains plus susceptibles de le faire que d’autres). D’autres classes spécifiques seraient les médicaments pour le VIH, spécifiquement les inhibiteurs de protéase.
* L’utilisation de stéroïdes anabolisants peut causer à la fois un LDL élevé et un HDL bas à très bas ; une anamnèse appropriée devrait être prise si cela est suspecté.

Question 4

Assurez-vous que les patients atteints d’une dyslipidémie reçoivent les conseils concernant l’alimentation et les habitudes de vie. Réévaluez périodiquement l’observation des conseils (en particulier les patients présentant un risque cardiovasculaire global léger ou modéré).

Answer 4

Cessation tabagique (RR30%)
- Diète méditerranéenne (RR30%)
o huile d’olive comme principal corps gras,
o abondance de fruits/légumes, produits céréaliers, légumineuse, poissons, noix et graines,
o consommation modéré vin rouge, fromage, yogourt
o Peu de vollail et oeufs (qque fois/sem)
o Très peu de viande rouge (qque fois/mois)
o Peu aliment sucré
- Exercice physique (150minutes/sem modéré)
- Réduction poids
o IMC <27; optimal <25
o Tour de taille H<102, F<88cm (si DB ou asiatique H<94, F <80
- Arrêt tabagique
- Consommation ROH modérée (<1-2conso/sem)
- Réduction du stress
- Sommeil adéquat (6-8h/nuit)

Question 5

Pour le traitement, ciblez des taux de lipidémie à atteindre en vous basant sur le risque cardiovasculaire global.

Answer 5

Les patients avec hyperlipidémie et maladie coronarienne auront des cibles lipidiques à atteindre mais les preuves pour des cibles spécifiques sont meilleures pour les patients avec MC. Le marqueur que nous avons toujours tendance à cibler est le LDL et cette cible sera plus basse selon le profil de risque. Un patient avec un diagnostic d’hypercholestérolémie familiale limite qui a 0 autres facteurs de risque aura une cible de LDL différente de quelqu’un qui a 3 tuteurs placés pour un STEMI et a une longue liste de comorbidités. Le premier est susceptible de faire partie d’un processus de prise de décision partagée tandis que le dernier a généralement des cibles plus fermes basées sur des preuves à atteindre. C’est important parce que nous voulons minimiser le risque futur pour tout le monde mais nous ne voulons pas non plus surcharger le patient. Par exemple, une cible de LDL très basse pour un patient avec un LDL limite élevé comme seul facteur de risque, pourrait possiblement nécessiter plus qu’une simple thérapie par statines pour atteindre l’objectif. Ils peuvent également obtenir des effets indésirables lorsqu’ils sont déplacés vers une dose de statine à haute intensité. Donc avoir une cible appropriée pour ces gens est important.

Patients avec MC – la cible de LDL est souvent 2,0 mmol/L. Une cible similaire peut être utilisée pour l’hypercholestérolémie familiale. Pour la prévention primaire, il n’y a pas de preuves aussi robustes pour certaines cibles. Les taux de mortalité et leur association avec le LDL ont été variables. 2,5-3,0 mmol/L est une cible raisonnable pour ceux qui n’ont pas de maladie cardiovasculaire et pas de maladie génétique suspectée.
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Indication d’emblée si
Statine haute dose :
o Athérosclérose clinique (IM, revascularisation, angine, AVC-AIT, MVAS)
o AAA >3 cm
o LDL ≥ 5 (incluant hypercholestérolémie familiale) ;
§ il faut exclure les causes secondaires
Statine dose modérée
o Diabète (≥40 ans ou chez patient de ≥30 ans avec DB pour plus de 15 ans, atteinte microvasculaire)
o IRC chez >50ans (DFGe <60 ou RAC >3)

• Risque faible <10% : Pas de statine
• Risque modéré (10-19%) : statine dose modéré si…
  o Si LDL >3,5
  o Si non HDL >4,3
  o ApoB 1,2g/L
  o H>50ans et F>60ans avec FDR (C-HDL faible, glucose à
  jeûna N, tour de taille élevé, tabagisme, HTA +/-
  lp(a)>30mg/dL ou CRP >2)
• Risque élevée (>20%) : statine haute dose
  *** ne pas initier si >75ans en prévention primaire

Cible de traitements :
- LDL <2,0% ou réduction >50%
o Même 1,8% en prévention secondaire
- ApoB <0,8 g/L
- Non-HDL <2,6mmol/L

Question 6

Chez les patients qui reçoivent une médication hypolipémiante, réévaluez périodiquement la compliance et les effets indésirables du traitement.

Answer 6

E2 des statines :
Peut augmenter ATL ad 3 fois la N
- Faire bilan hépat si sx (fatigue, faiblesse, anorexie, dlr abdo, urine foncée ou ictère)

Myalgie proximale
- Vérifier interaction médicamenteuse
- Diminuer doses ou fractionner et espacer
- Privilégier hydrosoluble comme rosuvastatin ou pravastatin
- Myagle : inconfort sans augmentation CK
- Myopathie : dlr ou faiblesse sans augmentation CK
- Myosite : augmentation CK <10 fois la N
- Rhabdomyolyse : augmentation CK >10 fois la N ET augmentation créat

Tératogène
- Traverse la barrière utéroplacentaire surtout les lipophyles ; donc cesser si femme en
âge de procréer qui désire grossesse

Risque de DB
- Surtout avec haute dose ; Bénéfices»_space; risques cependant
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Statine :
Haute intensité – Abaisse le LDL de >50%
Intensité moyenne – Abaisse le LDL de 30-49%
Faible intensité – Abaisse le LDL de <30%
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Ézétimibe
Souvent le médicament général de 2e ligne après les statines pour aider à abaisser davantage le LDL. Il est également utilisé chez ceux qui ne peuvent pas tolérer les statines mais peut ne pas être optimal pour atteindre les objectifs de LDL seul. La réduction du LDL est généralement au même niveau qu’une statine de faible intensité ou même moins à 15-20%.
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Fibrates
Pharmacothérapie pour l’hypertriglycéridémie (surtout si familiale). Généralement, vous utiliseriez ce médicament en monothérapie si le patient a échoué les changements alimentaires & de mode de vie, et n’a pas besoin de statines. Utiliserait également en monothérapie si les triglycérides sont dans une gamme sévère. L’objectif est l’amélioration des triglycérides mais il y a un certain bénéfice pour le HDL également, mais pas autant avec le LDL. Il peut causer certains des mêmes effets indésirables que les statines avec myopathie et élévations de CK mais contrairement aux statines, il peut affecter les reins et le foie beaucoup plus extensivement. Il est en fait contre-indiqué dans la maladie hépatique par exemple.