Fièvre

Question 1

Chez les nourrissons âgés de 0 à 3 mois qui sont fébriles,
a) Reconnaissez le risque de bactériémie occulte.

b) Investiguez minutieusement l’enfant (p. ex. hémocultures, analyse d’urine, ponction lombaire +/- radiographie pulmonaire).

Answer 1

Les signes d’infection grave incluent : léthargie, cyanose, mauvaise circulation périphérique, éruption pétéchiale (indicative de Neisseria meningitidis), et inconsolabilité

Les facteurs de risque de septicémie incluent la rupture prolongée des membranes (>16 heures), la fièvre maternelle intrapartum, le Streptocoque du groupe B sans antibiotiques prophylactiques (grossesse précédente, prélèvement GBC positif, bactériurie à SGB), et né <37 semaines. À noter, les antibiotiques prophylactiques diminuent seulement le risque de septicémie précoce à SGB. Le risque de septicémie tardive à SGB reste le même.

Les investigations que vous voulez faire sont : FSC, hémocultures, ponction lombaire, SMU/DCA et RXP.
Si le patient est hémodynamiquement instable, reportez la PL. Ne retardez pas les antibiotiques pour essayer d’obtenir une PL. Au-delà de 1 mois, considérez un prélèvement nasopharyngé pour les virus respiratoires, le liquide articulaire et les coprocultures selon les symptômes du patient

Question 2

NE prescrivez PAS d’antibiotiques à un patient fébrile atteint d’une infection virale.

Answer 2

NE prescrivez PAS d’antibiotiques à un patient fébrile atteint d’une infection virale.

Question 3

Lorsqu’un patient fébrile nécessite une antibiothérapie, prescrivez le(s) antibiotique(s) approprié(s), en fonction du germe pathogène probablement responsable et du profil local d’antibiorésistance.

Answer 3

Les antibiotiques empiriques à dose de méningite différeront selon l’âge :
* Pour < 7 jours -> Les pathogènes habituels sont : SGB, E coli, SASM/SARM, SCN. Moins courants sont Listeria spp, H flu, Enterococcus spp, HSV
* Ampicilline (couvre SGB et Listeria) et gentamicine (pour les gram négatifs), Ajoutez acyclovir si HSV est dans votre diagnostic différentiel et vancomycine si SARM/entérocoque sont suspectés. Peut voir HSV néonatal jusqu’à 6 semaines d’âge.
* Pour fièvre 1 – 3 mois, Céfotaxime +/- vancomycine, ajoutez vanco si suspicion de méningite
* Pour >3 mois, Ceftriaxone et +/- vancomycine, ajoutez vanco si suspicion de méningite à SARM ou entérocoque
________________
Pour les nouveau-nés < 28 jours d’âge qui ont des vésicules mucocutanées, des convulsions, une pléocytose du LCR avec une coloration de Gram négative, un choc/apparence gravement malade, ou une infection maternelle au virus de l’herpès simplex (HSV) devraient recevoir de l’acyclovir empiriquement.

IV : 20 mg/kg/dose toutes les 8 heures. La durée dépend de l’état clinique, pour les infections du SNC et disséminées au moins 21 jours, pour les infections de la peau et des muqueuses un traitement de 14 jours

Question 4

Investiguez de façon appropriée les patients présentant une fièvre d’origine indéterminée (p. ex., hémocultures, échocardiographie, scintigraphies osseuses).

Answer 4

La fièvre d’origine inconnue est définie comme une fièvre pendant >3 semaines malgré 1 semaine d’évaluation. À mesure que la durée de la fièvre augmente, la probabilité d’une étiologie infectieuse diminue

Les catégories qu’ils suggèrent d’inclure sont :
* Infectieux, incluant :
o bactérien
o viral
o fongique
o autres tels que vectoriels ou zoonotiques
* Cancers, le plus fréquemment :
o cellules rénales
o lymphomes
o hépatocellulaire
o ovarien
* Auto-inflammatoire et Auto-immune
* Associé aux médicaments
o antibiotiques, allopurinol, anticonvulsivants, héparine, méthyldopa, quinine
o agents chimiothérapeutiques
o vaccins, anticorps monoclonaux
o il y a une liste géante disponible dans les notes de l’émission si vous en voulez plus
* Nosocomial
o Associé à la chirurgie
o Neurogène dû à une lésion cérébrale
o événements thromboemboliques
o médicaments
* Associations d’immunodéficience
o Infection VIH
 syndrome rétroviral aigu ~2 semaines après l’infection (virémie de pointe)
 bien sûr infections opportunistes
 Le syndrome de reconstitution immunitaire peut survenir si une FUO se produit après le début de l’ART
o Receveurs de greffes d’organes

Passez en revue les chirurgies, la coagulopathie, les médicaments, les voyages récents, la malignité, les maladies du tissu conjonctif Revue extensive des systèmes.
* Les fièvres peuvent être liées à une complication liée à la chirurgie comme nous le discuterons plus tard
* Coagulopathie, y a-t-il des facteurs de risque de coagulation, la fièvre peut être présente avec : EP, TVP, IM, AVC
* Changer les médicaments et les doses peut parfois causer des fièvres, dans le cas de l’hyperthermie maligne, du syndrome malin des neuroleptiques, du syndrome sérotoninergique, et du syndrome toxique anticholinergique, comme nous le discuterons plus tard
* Les voyages récents sont une considération importante. Les patients avec fièvre après un voyage tropical ont la malaria jusqu’à preuve du contraire. La triade clinique classique pour toutes les espèces de malaria est fièvre, splénomégalie et thrombocytopénie. Considérez également Zika, TB.
* Malignité qui sont parfois difficiles à diagnostiquer, telles que les leucémies chroniques, les lymphomes, les carcinomes à cellules rénales et les cancers métastatiques, se trouvent souvent chez les patients avec FUO
* Maladie du tissu conjonctif - polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme articulaire aigu, artérite temporale, MII et PPR sont des sources auto-immunes courantes de FUO car elles restent difficiles à diagnostiquer même avec l’aide de tests de laboratoire.

L’imagerie telle que PET-CT pour exclure la malignité, les causes inflammatoires, ou l’infection cachée (p. ex. ostéomyélite) et CT tête/thorax/abdo peuvent aider à exclure la malignité et l’abcès
Impliquez des spécialistes si nécessaire, tels que MI, oncologie et rhumatologie

Question 5

Chez un patient fébrile, incluez dans vos hypothèses diagnostiques les causes infectieuses potentiellement mortelles (p. ex., endocardite, méningite).

Answer 5

Le diagnostic est traditionnellement évalué en utilisant les Critères de Duke Modifiés, ceci est considéré diagnostique si :
* deux critères majeurs sont remplis
* 1 critère majeur et 3 critères mineurs sont remplis, ou
* aucun critère majeur, mais 5 critères mineurs sont remplis
Les critères majeurs incluent :
1. Hémocultures positives pour les microbes typiques d’EI : Strep viridans, microbes HACEK, S Aureus sans autre site pour ce microbe, ou Entérocoque
1. a. ceci doit provenir de 2 cultures séparées, ou deux échantillons à plus de 12 heures d’intervalle, ou 3 sur 4 cultures avec la première et la dernière à au moins 1 heure d’intervalle
2. échocardiogramme avec masse intracardiaque sur une valve ou des structures de soutien
3. Une seule hémoculture positive pour Coxiella burnetti

Les critères diagnostiques mineurs incluent :
1. condition cardiaque prédisposante ou usage de drogues IV
2. Une température supérieure à 38 °C
3. Phénomènes vasculaires présents, tels que :
- a. emboles artérielles
- b. infarctus pulmonaires
- c. anévrismes mycotiques
- d. hémorragie intracrânienne
- e. hémorragie conjonctivale
- f. lésions de Janeway
4. Phénomènes immunologiques présents, incluant :
- a. glomérulonéphrite
- b. nodules d’Osler
- c. taches de Roth
- d. facteur rhumatoïde
5. Preuve microbiologique, ce qui signifie :
=> a. hémoculture positive mais ne répondant pas au critère majeur
________________
Méningite :
pour les nourrissons
* fièvre
* mauvaise alimentation
* léthargie - ou interaction diminuée avec les soignants
* vomissements
* irritabilité
* +- une éruption cutanée
* pleurs inconsolables, irritabilité prolongée ou s’aggravant, ou léthargie progressive devraient vous alerter davantage vers un foyer du SNC

La rigidité nucale est notée comme étant rare chez les nourrissons

enfants plus âgés peuvent commencer à avoir des résultats plus spécifiques
* céphalée
* photophobie
* douleur ou rigidité nucale
* conscience altérée
* ainsi que les caractéristiques plus vagues mentionnées pour les nourrissons

Examen bien sûr, faites un examen complet si pas gravement malade. Respiratoire, et examen neuro détaillé. Le neuro devrait rechercher :
* signes neuro focaux
* posture
* anomalies des nerfs crâniens
* niveau de conscience

Suspicion de méningite ? Vous avez besoin de liquide des méninges bien sûr, que recherchons-nous sur l’analyse du LCR ?
* numération cellulaire
* niveau de glucose
* niveaux de protéines
* culture micro pour bactéries, et études virales également

La SCP souligne bien sûr que la ponction lombaire devrait être reportée pour obtenir d’abord un CT cérébral s’il y a des preuves d’HIC élevée sous forme de : œdème papillaire, convulsion, déficits neuro focaux ou niveau de conscience diminué.

Bien sûr, les antibiotiques sont critiques et donc ils ne devraient pas être retardés dans l’intérêt d’attendre le CT s’il n’est pas immédiatement disponible.

Question 6

Chez un patient fébrile, prenez en considération les causes d’hyperthermie qui ne sont pas infectieuses (p. ex., coup de chaleur, réaction médicamenteuse, syndrome neuroleptique malin).

Answer 6

causes d’hyperthermie qui ne sont pas infectieuses (p. ex., coup de chaleur, réaction médicamenteuse, syndrome neuroleptique malin).

Coup de chaleur
* Considérez le coup de chaleur s’il y a eu une température >40, exposition à la chaleur, état mental altéré, et aucun autre diagnostic
* Le patient a besoin de réhydratation, de refroidissement rapide et. Packs de glace à l’aine et aux aisselles, éponges/serviettes/eau fraîches et humides, ventilateur pour le refroidissement. Réhydratation IV.
* Surveiller les analyses (FSC, électrolytes, UA, CK, BHF, Coags)

Tempête thyroïdienne
* Lorsque vous avez une suspicion d’hyperthyroïdie plus des symptômes d’alarme (fièvre, délire et hypotension)
* Bêta-bloquants (Propranolol 60-80 mg PO q4-6h) pour ralentir le cœur et remonter la PA.
* PTU 200 mg PO q4h pour réduire la production de nouvelle hormone thyroïdienne
* Solution d’iode (retardée de 1h après le PTU)
* Produit de contraste radio-iodé
* Hydrocortisone IV à haute dose 100 mg IV q8h réduira la conversion de T4 en T3.

Syndrome malin des neuroleptiques
* Se présente 1-3 jours après le début des médicaments antipsychotiques atypiques.
* Se présente avec délire, instabilité autonome, fièvre et créatinine kinase élevée.
* Le traitement consiste à cesser le médicament antipsychotique et la prise en charge de soutien

Syndrome sérotoninergique
* Considérez si un nouvel agent sérotoninergique a été ajouté ou augmenté au cours des 5 dernières semaines.
* Diagnostiquez cliniquement si sur agent sérotoninergique et l’un des éléments suivants :
o o Clonus spontané
o o Clonus inductible PLUS agitation ou diaphorèse
o o Clonus oculaire PLUS agitation ou diaphorèse
o o Tremblement PLUS hyperréflexie
o o Hypertonie PLUS température au-dessus de 38°C PLUS clonus oculaire ou clonus inductible
* Traitez en cessant l’agent sérotoninergique, prise en charge de soutien pour normaliser les signes vitaux.

Prise en charge
* Arrêter les agents incriminés
* Soins de soutien : liquides intraveineux et correction des signes vitaux
* Benzodiazépines
* Si la température est supérieure à 41,1, peut avoir besoin de soins de niveau USI

Question 7

Traitez immédiatement et agressivement, avant même de confirmer le diagnostic, les patients dont la fièvre est attribuable à une cause grave, que celle-ci soit infectieuse (p. ex., neutropénie fébrile, choc septique, méningite) ou non infectieuse (p. ex., coup de chaleur, réaction médicamenteuse, syndrome neuroleptique malin).

Answer 7

commencer par les bases des ABC, Signes vitaux, Score de Glasgow

Question 8

Chez une personne âgée, n’oubliez pas l’absence de corrélation entre la fièvre et la présence et la gravité de la pathologie.

Answer 8

Les signes et symptômes d’infection se présentent différemment chez les patients âgés, et il est important de prêter attention aux symptômes comme une confusion accrue, des chutes et l’anorexie qui peuvent être des manifestations courantes d’infection, indépendamment de si le patient est fébrile.
Le bilan général pour les infections chez les patients âgés est le même que pour les patients adultes. Notez que les IU (infections des voies urinaires) sont courantes chez les patients âgés et ils sont à risque accru d’endocardite infectieuse (EI)
Si vous suspectez une infection et traitez empiriquement avec des antibiotiques, ils devraient être cessés une fois que les tests diagnostiques sont négatifs.