Infertilité

Question 1

Lorsqu’une patiente consulte pour difficulté à devenir enceinte,
a) Obtenez une anamnèse détaillée (p. ex., essaie depuis combien de temps, évaluez l’histoire des menstruations, déterminez la fréquence et le moment des relations sexuelles) avant de rassurer ou de pousser plus loin l’investigation.

b) Débutez l’investigation au moment approprié (p. ex., après un ou deux ans d’essais ; en général, n’investiguez pas trop tôt une infertilité).

Answer 1

Définition : Échec de conception ou maintenir grossesse (FC) après 12 mois d’essai

Infertilité primaire = infertilité dans le contexte de l’absence de grossesses antérieures
Infertilité secondaire = infertilité dans le contexte d’une conception antérieure

a) Obtenez une anamnèse détaillée
- Primaire vs secondaire (selon grossesse antérieure)
- Tentative depuis quand?
- Fréquence relation sexuelle? Quand dans le cycle ?
- Médication, ROH/Drogue
- FEMME : Hx menstruelle, ATCD gynéco/obstétricaux, FC, Sx suggestif dysthyroidie, SPOK, RoTx, chimio, sx
hyperprolactinémie
- HOMME : varicocèle, trauma, ITSS, cure hernie inguinale, drogue/ROH, RoTx/chimio

b) Débuter l’investigation au moment approprié
- <35 ans = après 1an
- 35-40ans = après 6 mois (11-25% infertilité)
- >40ans = immédiatement (30-50% infertilité) ou infertilité dans dernière relation
- Femme : immédiatement si ATCD endométriose, PID, ITSS, aménorrhée, douleurs pelviennes, AS récurrente
- Homme : immédiatement si analyse de sperme aN, sx urogénitaux ou varicocèle

Question 2

Chez les femmes préoccupées par leur fertilité, donnez des conseils sur le cycle menstruel, les signes d’ovulation et la fertilité.

Answer 2

• Cycle menstruel :
  o Ovulation 14 jours avant règles,
  o Durée de vie ovule 12-24h, durée de vie spermatozoïdes 2-5j (mieux 48-72h) donc relations sexuelles 5
  jours avant ovulation et ad 1 jour après
• Signes/sx ovulation : SPM, crampe abdo, mastalgie, changement leucorrhée
• Fertilité :
  o 75% des couples en 6 mois, 85% en 1 an, 90% en 2 ans
  o Plus on avance en âge, + taux infertilité augmente (11-25% chez 35-40 et 30-50% chez >40ans)
  o Âge paternel avancé (>40 ans) augmente maladies héréditaires

Question 3

Les couples plus âgés préoccupés par leur fertilité, référez-les plus rapidement pour investigation et traitement, puisque leur probabilité d’infertilité est plus élevée.

Answer 3

si quelqu’un a plus de 35 ans, il doit être évalué et référé pour infertilité après 6 mois d’essais pour concevoir. Si plus de 40 ans, référez immédiatement.

Question 4

Lorsque vous choisissez d’investiguer une infertilité primaire ou secondaire, assurez-vous d’évaluer les deux partenaires.

Answer 4

FEMME :
1) Endométriose (15-30%)
2) Dysfonction ovulatoire (15-20%)
- Aménorrhée hypothalamique : stress, TCA, sport ++
- Pituitaire : prolactinome, hypopituitarisme
- Ovarien : SOPK, insuffisance ovarienne primaire, défaut dans la
phase lutéale (faible production folliculaire, pas de réponse
utérine à la progestérone)
- Mx systémique : hypoT4, cushing, IH, IR, DB
- Congénital : Turner, dysgénésie gonadique, déficit
gonadotropine
3) Anomalie structurelle (15-20%)
- Trompe : PID, adhésion 2nd chx/endométriose/péritonite,
ligature, grossesse ectopique
Utérus : utérus bifide, anomalie congénital, adhésion intrautérine
(Asherman), fibrome, polype, ablation endométriale,
infection (endométrite, TB pelvienne)
- Col non favorable : mucus acide, Ac anti-sperm, Bx/laser/cryotx

HOMME :
- Testiculaire :
o Varicocèle (plus
commune cause
d’infertilité réversible)
o Torsion testiculaire
o Post infectieux (ITSS, TB)
- Génétique : Syndrome
Klinefelter (gynécomastie, petit
pénis, grand, apparence gynoïde)
- Immunologique
- Cryptorchidisme
- Obstruction : vastectomie,
réparation hernie
- Iatrogénique : drogue, ROH, RoTx
- Idiopathique
______
Un bilan de base comprend :
- bêta-hCG,
- des analyses de sang pour la femme comprenant un profil hormonal (FSH au Jour 3, LH, prolactine, TSH, estradiol, ainsi que testostérone totale en cas d’hirsutisme).
- Vous voulez une FSH inférieure à 8-10.
- La limite supérieure normale de la testostérone est d’environ 2,5 mais au-dessus de 1,5 peut être considéré comme hirsutisme.
- N’oubliez pas le monsieur dans votre bilan initial, car le sperme fonctionnel est l’un des trois ingrédients de la grossesse ! Demandez toujours une analyse du sperme d’emblée.

Question 5

Chez les couples probablement infertiles, discutez de l’adoption au moment opportun. (Souvenez-vous que le processus d’adoption est souvent très long.)

Answer 5

Chez les couples probablement infertiles, discutez de l’adoption au moment opportun. (Souvenez-vous que le processus d’adoption est souvent très long.)

Question 6

Dans l’évaluation des femmes qui consultent pour infertilité ou anomalies menstruelles, recherchez les signes et symptômes spécifiques de certaines affections (p. ex., syndrome des ovaires polykystiques, hyperprolactinémie, dysthyroïdie) afin de mieux orienter l’investigation (p. ex., prolactine, TSH, et dosage de la progestérone pendant la phase lutéale).

Answer 6

1) SPOK
- Désordre menstruel/aménorrhée, hirsutime, acné, infertilité
- DX avec critère rotterdam (2/3)
1. Oligoménorrhée/irrégularité x 6mois
2. Hyperandrogénisme (Clinique ou biochimique)
3. Ovaire polykystique à l’écho (>12 follicules bilat en collier de perle a/n des ovaires)
- TEST :
o LH : FSH >2 :1 (LH tjrs élevé avec FS N ou bas)
o testostérone
libre (pris entre 4-10e jour règle), DHEA-S, androsténedione, ¯SHBG
o Prolactine,
o 17-hydroxyprogestérone en début cycle menstruel
o TSH/T4
o Écho pelvienne
o HGOP 75g
o R/O autre cause androgénisme, anovulation et SUA
o Si syndrome de cushing suspecté = test de cortisol urinaire de 24h
o Si néo hypophysaire suspecté = IRM cérébral
- TX :
o Perte de poids
o COC en continue
§ hyperoestrogénisme non-opposé –> épaissement endomètre + hyperplasie qui risque
néo)
§ ** éviter COC avec levonorgestrel vu effet androgénique
o MTF si DB2 ou désir de grossesse
o Infertilité : MTF et induction ovulation
o Hirsutisme :
§ Suppresseur production androgène : OCP (diane 35 ou yasmine)
§ épilation,
§ Anti-adrogénique : finastéride (5-alpha-inhibiteur), spironolactone (inhibiteur récepteur
androgène) * CI grossesse), acétate de cyprotérone (androcur)
o Cyklokapron si ménorragie

2) Hyperprolactinémie
- Sx : céphalée, changement visuel, galactorrhée,
- Cause : micro ou macroadénome, médication, hypoT4, stress/exercice ++, grossesse
- Investigation : Prolactine, IRM hypohyse
- TX :
o Bromocriptine
o Si trop gros = chx

3) hypoT4
- On traite hypot4 subclinique