HTA

Question 1

Dépistez l’hypertension.

Answer 1

Il n’existe pas de fréquence ou de moment unique recommandé pour le dépistage de la pression artérielle.
Hypertension Canada recommande le dépistage chez les patients de plus de 18 ans à toutes les visites « appropriées » – c’est-à-dire toute visite, si vous la jugez comme une occasion appropriée de surveiller la pression artérielle.
Vous n’avez pas besoin de prendre la pression artérielle de chaque patient à chaque visite s’il n’y a pas d’indication clinique.

Les lignes directrices pour la pédiatrie sont similaires. Vérifiez régulièrement la pression artérielle chez les enfants de 3 ans et plus, et assurez-vous de les comparer aux valeurs normales pour l’âge, le sexe et la taille.

Question 2

Mesurez la tension artérielle en utilisant l’équipement adéquat. Utilisez une technique et l’équipement adéquats pour mesurer la tension artérielle (TA) et la technique appropriée.

Answer 2

La méthode préférée au cabinet est la Mesure Automatisée de la Pression Artérielle au Cabinet (BP tru), en utilisant un appareil automatisé validé pour effectuer une série de 3 à 6 lectures consécutives à 1 à 2 minutes d’intervalle, sur le bras supérieur, tandis que le patient est laissé dans une zone privée, dans la position correcte sans que personne ne soit présent

La méthode de référence pour diagnostiquer l’hypertension est la surveillance ambulatoire, où les patients portent un moniteur pendant 24 heures et les lectures sont prises toutes les 20 à 30 minutes. C’est le meilleur choix si vous suspectez une hypertension de la blouse blanche. La MAPA fournit également des lectures nocturnes, ce qui explique en grande partie pourquoi c’est un meilleur prédicteur et mieux pour le diagnostic.

MPAD
Pour la surveillance à domicile, les patients doivent être informés de prendre une série de lectures – matin et soir pendant sept jours, en rejetant les valeurs du premier jour. Je dis à mes patients de prendre leurs lectures la première chose le matin à leur réveil (avant le café ou le thé, mais après avoir vidé leur vessie) puis à nouveau, une heure ou deux après le dîner.

Question 3

Posez le diagnostic d’hypertension seulement après des lectures répétées de la TA (c.-à-d. à différents moments lors de visites différentes).

Answer 3

Diagnostiquer l’hypertension en mesurant la pression artérielle au cabinet, soit lors d’un dépistage normal, soit parce que votre patient a pris sa pression artérielle quelque part et est venu parce qu’elle était élevée.
En utilisant cette technique appropriée, dont nous avons bien sûr parlé et quelle que soit la méthode utilisée (!), si la pression artérielle moyenne est supérieure ou égale à 180/110, c’est terminé. Hypertension, diagnostiquée.
Si elle est inférieure à cela, le seuil pour diagnostiquer dépend de la présence ou non d’un diabète chez le patient. S’il a un diabète, vous recherchez une pression artérielle manuelle au cabinet supérieure ou égale à 130/80 pour plus de trois mesures sur des jours différents. Si vous atteignez ce seuil, vous pouvez (probablement) diagnostiquer l’hypertension.
Si votre patient n’a pas de diabète, le seuil pour (probablement) diagnostiquer est supérieur ou égal à 135/85 pour une pression artérielle automatisée au cabinet, ou supérieur ou égal à 140/90 pour une pression artérielle manuelle au cabinet.
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HTA Canada :
>130/80 hors cabinet

Question 4

Chez les patients dont le diagnostic d’hypertension est établi, réévaluez périodiquement le risque cardiovasculaire et l’atteinte des organes cibles,
a) Obtenez une anamnèse détaillée.

b) Effectuez un examen physique approprié.

c) Prescrivez les examens de laboratoire appropriés.

Answer 4

rechercher des signes et des symptômes, et effectuer des examens pour vérifier :
1. Les maladies cardiovasculaires, comme la maladie coronarienne, l’angine de poitrine ou l’insuffisance cardiaque.
2. La maladie cérébrovasculaire, notamment la maladie de l’artère carotide, les antécédents d’AVC ou d’AIT, ou la démence vasculaire
3. La maladie artérielle périphérique, notamment la claudication vasculaire ou les changements trophiques des membres inférieurs.
4. La rétinopathie hypertensive, et
5. La maladie rénale

Après un diagnostic initial d’hypertension, les examens à prescrire comprennent : les électrolytes et la fonction rénale, les études lipidiques, la glycémie à jeun ou l’HbA1c, et un ECG à 12 dérivations. Vous voudrez également une analyse d’urine de base, et vous devriez également vérifier la microalbuminurie si le patient a un diabète ou une maladie rénale.

Enfin, vous voulez mettre tout cela ensemble pour déterminer le risque cardiovasculaire global de votre patient et en discuter avec lui. Cela signifie utiliser quelque chose comme le score de Framingham, qui estime le risque d’événements cardiovasculaires sur 10 ans.

Question 5

Chez les hypertendus à risque (p. ex., jeunes patients nécessitant de multiples médicaments, patients qui ont un souffle abdominal, les patients qui présentent une hypokaliémie en l’absence de diurétiques),
a) Soupçonnez une hypertension secondaire.

b) Investiguez-les de façon appropriée.

Answer 5

les indices pour soupçonner une hypertension secondaire comprennent :
- Hypertension résistante, c’est-à-dire une pression artérielle qui reste au-dessus de la cible malgré le fait que le patient prend trois médicaments ou plus contre la pression artérielle à des doses optimales, comprenant habituellement un diurétique ainsi qu’un IEC ou ARA et un inhibiteur des canaux calciques.
- Âge inférieur à 30 ans, sans autres facteurs de risque (tels que l’obésité). Si les patients ont de l’hypertension avant d’avoir atteint la puberté, c’est encore plus suspect.
- Antécédents familiaux : si aucun autre membre de la famille n’a d’hypertension, surtout chez les jeunes patients, une cause secondaire est - Hypertension sévère (c’est-à-dire une pression artérielle >= 180 systolique et/ou 120 diastolique), surtout d’apparition récente, ou une hypertension à progression rapide avec atteinte d’organes cibles
- Troubles électrolytiques, tels que l’hypokaliémie, non expliquée autrement par la médication actuelle ou d’autres causes.
___________
DDX d’HTA secondaire :
- Atteinte rénovasculaire
o Hyperplasie fibromusculaire
o Athérosclérose
- Atteinte parenchyme rénale
o Néphropathie DB, néphroangiosclérose,
o syndrome rein polykystique
- Origine endocrinienne
o Phéochromocytome (Céphalée/palpitation/sudation + pâleur, anxiété, HTA labile précipité avec
BB/IMAO/miction + découverte masse surrénalienne)
o Hyperaldostéronisme primaire
o Cushing (primaire ou iatrogénique ; faciès lunaire, obésité centrale, faiblesse proximale, intolérance au
glucose, ecchymode, strie abdo)
o Dysthyroidie
o Hypercalcémie
- Coartation aorte (si avant puberté ; TA élevé bras et pouls diminué MI, souffle systolique a/n thorax sup)
- Hypertension intracrânienne
- Apnée du sommeil
- RX et drogue :
o COC (oestro, progestérone)
o AINS (système RAA)
o Psychostimulant/cocaine/amphétamine/décongestionnant
o ISRS, ISRN
o Cortico (rétention hydrosodée= augmente vol circulant(
o EPO (augmente GR donc augmente vol circulaire)
o tacrolimus,
o midodrine, ginseng, éphédra
- Syndrome sérotorinergique

SI cause suspectée :
- FSC
- Aldostérone, rénine,
- RAC
- ACTH ectopique
- Calcium
- Acide urique
- Cortisol urinaire 24h (cushing)
- Dosage des métanéphrine urinaire + cathécholamine urinaire 24h (phéo)
Pour Évaluer mx rénovasculaire :
- Scintigraphie rénale au captopril
- Doppleil rénal
- Angio-TDM (DFM) ou angio-IRM rénale ou angio-graphie rénale

Question 6

Chez les hypertendus, individualisez vos conseils concernant la modification des habitudes de vie (p. ex., perte de poids, exercice, limitez la consommation d’alcool, habitudes alimentaires).

Answer 6

Traitement non-pharmaco
- Activité physique : 30-60min/jr 4x/sem intensité modérée avec exercices dynamiques
- Maintien poids santé
- Alimentation DASH (*** + d’Impact sur la TA)
- Apport sodée <2000g/jr
- Cessation tabagique
- ROH : max 14 conso/sem chez H; 9 conso/sem chez F (max 2/jr)
- Gestion du stress

Question 7

Lorsque le diagnostic d’hypertension est posé, traitez-la en utilisant la pharmacothérapie appropriée (p. ex., en tenant compte de l’âge du patient, des autres troubles concomitants et des autres facteurs de risque cardiovasculaire).

Answer 7

Viser < 130/x

Comme nous n’avons pas le temps pour ces nuances maintenant, voici notre revue à la minute des recommandations courantes :
– Hypertension systolique et diastolique et pas d’autres indications ? Un thiazidique ou thiazide-like OU un IEC ou ARA, OU un inhibiteur calcique longue durée, OU un comprimé de combinaison unique (typiquement un IEC ou ARA combiné à un inhibiteur des canaux calciques ou un diurétique). Les bêta-bloquants peuvent également être utilisés, mais ne sont pas recommandés comme thérapie de première ligne chez les patients de plus de 60 ans.
– Hypertension systolique isolée et pas d’autres indications ? Thiazidiques ou thiazide-like, ARA ou inhibiteurs calciques longue durée
– Diabète ? IEC ou ARA
– Maladie rénale non diabétique : Également IEC ou ARA
– Maladie coronarienne ? IEC ou ARA ; OU pour angor stable, bêta-bloquants ou inhibiteurs calciques longue durée
– IDM récent ou insuffisance cardiaque ? Bêta-bloquant ET un IEC (ou ARA si intolérance à l’IEC)
– AVC ou AIT antérieur ? Comprimé de combinaison unique IEC avec un thiazide/thiazide-like
– Patients pouvant tomber enceinte ? Ce n’est pas différent de ce que nous venons de dire, mais vous devez être attentif si un patient planifie une grossesse car les IEC et les ARA sont contre-indiqués pendant la grossesse au deuxième et troisième trimestre. S’il n’y a pas d’autre raison impérieuse de choisir un IEC ou un ARA, vous pouvez ne pas vouloir les utiliser du tout pour être en sécurité – le labétalol ou la nifédipine longue durée sont probablement le meilleur choix.
– Patientes enceintes et allaitantes ? Labétalol, méthyldopa et nifédipine orale longue durée

Question 8

Devant un patient qui présente les signes et symptômes d’une poussée ou d’une crise hypertensive, posez le diagnostic et traitez promptement.

Answer 8

Urgence hypertensive
- Poussée hypertensive : >180/120 isolée
- Urgence hypertensive : > 180/120 avec atteinte organes cibles (céphalée, vision, sx neuro, dlr abdo, DRS
- Bilan : FSC, créat, ions, tropo, ECG, RXP si sx surcharge, SMU, bilan hépatique
o Sx neuro = TDM cérébral
o Suspicion dissection Ao = angio-TDM thorax
- TX : labetalol IV, Nifedipine courte action PO, Norvasc PO, Captopril PO, énalapril IV, hydralazine IV
o Éviter clonidine qui donne de l’HTA rebond

Dans la plupart des cas, vous devriez viser à abaisser la pression artérielle de pas plus de 25 % initialement, avec un objectif à court terme de < 160/100 en quelques jours.

Question 9

Chez tous les hypertendus, évaluez, lors des visites de suivi, la réponse au traitement, la compliance médicamenteuse et les effets indésirables.

Answer 9

Effets secondaires de hypotenseurs généraux
- HTO, Chutes
- OMI (BCC)
- Toux (IECA)
- Léthargie (BB)
- Trouble du sommeil (BB)
- Dysfonction érectile (BB)