Épistaxis

Question 1

Au moyen de l’anamnèse et de l’examen physique, évaluez la stabilité hémodynamique du patient ayant une épistaxis.

Answer 1

Surtout ABCDE
SV

Question 2

Lors du traitement d’un saignement de nez actif, gérez la situation en tenant compte de l’anxiété excessive du patient et de sa famille.

Answer 2

Tout en traitant les saignements de nez actifs, reconnaître et gérer l’anxiété excessive chez le patient et la famille qui l’accompagne.

Ceci est en fait très important. Les directives mentionnent le test de stress Parental Stress Index Short Form qui a montré qu’un tiers des patients pédiatriques souffrant d’épistaxis et 44 % de leurs parents présentaient des scores de stress élevés.

Entrez dans la pièce calme et posé, et expliquez que nous avons de nombreux tours dans notre sac pour gérer ce problème, y compris des moyens d’empêcher qu’ils ne se reproduisent à l’avenir.

Question 3

Chez un patient ayant un saignement de nez actif ou récent, faites une anamnèse ciblée afin d’établir les étiologies possibles (p. ex., traumatisme récent, infection des voies respiratoires supérieures récente, médicaments).

Answer 3

Causes
Surtout chez enfants < 10 ans ou adultes > 70 ans
- Trauma digital
- Irritation locale
- Infection (sinusite)
- Néoplasie (rare)
- Anomalie vasculaire (rendu-osler)
- Iatrogénique (TNG)
- Drogue
- RX (décongestionnant, AOD)
- Coagulopathie, cirrhose, AOD/ASA
- Température froide

À rechercher à l’histoire
- Début, contexte (trauma, éternuement, froid, exercice)
- ATCD epistaxis
- Qté de sang? Antérieur ou postérieur?
- Prise de drogue/ROH/RX/ IVRS
- Sx anémie et stabilité HD

Question 4

Chez un patient ayant un saignement de nez actif,
a) Cherchez et identifiez les sites de saignements antérieurs.

b) arrêtez le saignement à l’aide de méthodes adéquates.

Answer 4

• antérieur (kiesselbach) 90%
• Postérieur (woodruf) 10%

Prenez note de leur pression artérielle. L’hypertension est associée, mais non causative. Il est plus probable que l’élévation de la tension artérielle soit secondaire à la douleur ou à l’anxiété. Il n’a pas été démontré que la réduction de la TA aide à contrôler le saignement. Traitez l’anxiété et la douleur si nécessaire et envisagez de mesurer à nouveau après avoir contrôlé le saignement.
Il convient également de noter toute autre caractéristique de votre examen qui entrerait en ligne de compte dans vos soins, comme d’autres sites de saignement, des ecchymoses, des stigmates de maladie hépatique, etc.
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Traitement :
- Pression locale antérieure 10min
- Se moucher pour évacuer caillot
- Position assise, pencher vers l’avant pour diminuer saignement post
- Appliquer vasoconstricteur
- Si léger = xylo 4%/épi + pression
- Si modéré/sévère =
o cautérisation avec nitrate d’Argent (doit être visible)
o Paquettage (rhinorapid,
o Tampon thrombogénique (merocel, gelfoam, surgicel)
o +/- cyclokapron local +/- transfusion

Question 5

Chez un patient présentant un saignement de nez actif ou récurrent malgré les traitements, évoquez la possibilité d’un site de saignement postérieur.

Answer 5

Gestion du saignement postérieur
1. Essayez d’abord un méchage antérieur bilatéral. Si le saignement persiste, utilisez des versions plus longues de votre ballonnet d’épistaxis, comme les Rapid Rhino de 7,5 cm conçus pour atteindre le saignement postérieur. Ceux-ci ont généralement deux ballonnets.
2. Gonflez d’abord le ballonnet postérieur jusqu’à ce que le petit manchon témoin près du raccord de la seringue soit ferme et rond. Tirez légèrement vers l’avant pour vous assurer qu’il est bien en place, puis gonflez la partie antérieure.
3. Le méchage postérieur est associé à des taux de complications plus élevés (nécrose de pression, infection, hypoxie et dysrythmies cardiaques). Ces patients sont généralement hospitalisés.
4. L’application d’un méchage postérieur est considérée comme temporaire en attendant d’être vu par l’ORL.
5. Si le méchage postérieur ne fonctionne pas, l’ORL doit intervenir de toute urgence (ligature endoscopique ou embolisation endovasculaire). 25 % des saignements postérieurs sont réfractaires au traitement habituel.
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o Sonde folley ou paquettage postérieur

Question 6

Chez un patient ayant un saignement de nez, demandez des tests de laboratoire seulement pour des indications précises (p. ex., patient instable, soupçon de diathèse hémorragique, recours à des anticoagulants).

Answer 6

Chez un patient souffrant d’un saignement de nez, n’obtenir des analyses de laboratoire que pour des indications spécifiques (ex: patient instable, suspicion de diathèse hémorragique, utilisation d’anticoagulants).
* Instable : Groupe et écran (groupage-croisement). Envisagez l’hémoglobine si le saignement dure depuis longtemps.
* INR : À envisager selon la quantité de saignement et si le patient prend de la warfarine. Le renversement est rarement nécessaire.
* Bilan complet : Si suspicion clinique, demandez les électrolytes, l’urée et les tests de la fonction hépatique (l’insuffisance rénale chronique et les maladies du foie sont associées à l’épistaxis).
* Imagerie : Si une tumeur est suspectée, envisagez une TDM (CT-scan) et/ou une IRM.

Question 7

Chez un patient ayant un saignement de nez, offrez des directives de soins de suivi détaillées (p. ex., comment arrêter un saignement de nez subséquent, quand revenir consulter, humidification, etc.).

Answer 7

Chez un patient souffrant d’un saignement de nez, fournir des instructions de suivi approfondies (ex: comment arrêter un saignement ultérieur, quand revenir, humidification, etc.)

Disposition
* La plupart des patients peuvent être suivis en externe après 1 heure d’observation si le saignement est contrôlé.
* Retrait du méchage : Dans les 24 à 72 heures. Irriguer le méchage avec 5 à 10 ml de solution saline pour l’assouplir avant le retrait.

Mesures de prévention
* Hydratation : Hydrater la zone avec de la vaseline (gelée de pétrole).
* Humidification : Utiliser un humidificateur en dormant dans les environnements secs.
* Conseils CPAP : Rester hydraté, augmenter l’humidificateur de la machine, utiliser un masque facial plutôt que des coussins nasaux, et minimiser les fuites du masque.
* Comportement : Pas de grattage ni de mouchage pendant ≥ 1 semaine. Éviter de se pencher ou de faire des efforts physiques pendant une semaine.
Quand revenir à l’urgence ?
Si saignement persistant, fièvre, douleur accrue ou drainage continu.

Suivi
Selon la cause (malignité, maladie hépatique, coagulopathie). Pour les patients sous anticoagulation, le risque lié à l’épistaxis ne l’emporte souvent pas sur le risque d’AVC (ex: fibrillation auriculaire). Utilisez votre jugement clinique pour décider de l’arrêt ou non des anticoagulants.