Douleur

Question 1

Chez un patient qui présente une douleur aiguë, procurez l’analgésie pendant que vous cherchez un diagnostic.

Answer 1

Procurer analgésie pendant la recherche d’un diagnostic
- Analgésie de base
o Tylenol 1 g PO QID
o AINS : ibuprofène 400 mg PO q 8h, kétorolac 30 mg IV q 6h, indocid 50-100 mg IR
_____________
- Opioïdes. Intervalle de 3-4h :
o Morphine 2.5-10 mg PO
§ Dose IV/SC ½ dose de PO
§ On peut tenter un step up 5 mg SC/IV q 10 min x 3 PRN puis 7.5 S/C q 3h PRN

o Dilaudid 0.5 mg PO
§ 1/5 dose de morphine équivalent
§ Dose IV/SC ½ dose de PO
§ Mieux en insuffisance rénale

o Fentanyl 25-100 mcg IV ou 1-2 mcg/kg, on peut répéter après 5 min
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Avant d’administrer tout médicament, vous voulez vous renseigner sur les allergies et les antécédents de maladie hépatique ou rénale, afin de pouvoir fournir l’analgésique le plus approprié.

Question 2

Lorsque vous évaluez un patient qui souffre de douleur, prenez une anamnèse détaillée pour reconnaître les signes cliniques (caractéristiques évoquant un diagnostic) qui éclairent le diagnostic (p. ex., douleur neuropathique, vasculaire, viscérale).

Answer 2

Douleur viscérale
- Provient des organes et de leurs structures de connexion et de soutien.
- pression, une douleur, des crampes, une compression, une douleur profonde qui est diffuse, difficile à localiser et parfois irradie vers d’autres structures non viscérales.
- intensité croissante ou des vagues de douleur. Un exemple classique est les crampes menstruelles ou les crampes abdominales que vous obtenez avec l’indigestion ou un virus gastrique.

Douleur somatique
- stimulation des nocicepteurs dans votre peau, muscles ou os, plutôt que des organes, c’est pourquoi elle est bien localisée comparée à la douleur viscérale.

Douleur somatique superficielle : douleur provenant de la peau, des tissus sous-cutanés et des muqueuses est généralement décrite comme une douleur aiguë, piquante, lancinante. Ce type de douleur est très facile à pointer du doigt.

• En comparaison, la douleur provenant des capsules articulaires, des tissus conjonctifs, du fascia, du muscle et de l’os serait considérée comme douleur somatique profonde, qui est moins bien localisée et décrite comme une douleur sourde, crampoïde, lancinante, terne, rongeante.

Douleur neuropathique
- dommages ou de dysfonction du système nerveux central ou périphérique, qui se présente parfois comme une douleur en réponse à un événement ou une blessure spécifique ou juste de nulle part.
- brûlante, engourdissement, picotements, chocs électriques, et fourmillements, et peut souvent irradier le long du nerf ou avoir une présentation en gant et chaussette. Une présentation classique de ceci est la neuropathie diabétique.

Il existe également une autre catégorie moins connue de douleur que nous appelons « autre » qui est utilisée pour classifier la douleur qui n’appartient à aucune de ces catégories.

Question 3

Chez les patients qui souffrent de douleur sans diagnostic clair,
a) Incluez les affections potentiellement mortelles dans votre diagnostic différentiel.

b) Investiguez de manière appropriée et en temps opportun.

Answer 3

Douleur thoracique :
- dissection aortique, l’infarctus du myocarde, l’embolie pulmonaire ou le pneumothorax.

Douleur abdominale :
- torsion testiculaire, la grossesse ectopique, l’hémorragie non contrôlée ou la rupture traumatique d’organes.

**Douleur thoracique peuvent se présenter comme une douleur abdominale comme l’infarctus du myocarde.

Céphalées
Ou une migraine :
l’artérite temporale, l’hémorragie intracrânienne, la toxicité au CO, et l’encéphalite dans le ddx

** Tel que pour une céphalée en coup de tonnerre, obtenez un CT puis PL si pas clair. Pour l’artérite temporale, si fortement suspectée, obtenez une CRP et une biopsie pour confirmer.

Question 4

En présence de préoccupations face à un comportement de recherche de drogue chez un patient souffrant de douleur :
a) Maintenez une relation thérapeutique (p. ex., soyez empathique, évitez les stéréotypes, gérez vos frustrations).

b) N’attribuez pas le tableau clinique à la recherche de drogue sans avoir au préalable envisagé un diagnostic différentiel suffisamment large.

Answer 4

• Maintenir la relation thérapeutique (empathie, éviter stéréotypes, gérer frustrations)
• Ne pas attribuer le tableau clinique à la recherche de drogue sans avoir au préalable envisagé un Ddx
  suffisamment large

Question 5

Lorsque vous traitez la douleur avec des opioïdes,
a) Choisissez le dosage approprié si le patient est naïf aux opioïdes et selon sa fonction rénale.

b) Tenez compte du risque d’addiction.

c) Envisagez la possibilité de réponses métaboliques variables et potentiellement dangereuses (p. ex. la codéine, particulièrement chez la femme enceinte ou qui allaite, retrait soudain du stimulus douloureux)

Answer 5

• Choisir le dosage approprié si patient naïf et selon fonction rénale
• Tenir compte du risque d’addiction
• Envisager la possibilité de réponses métaboliques variables et potentiellement dangereuses (codéine chez femme
  qui allaite, retrait soudain du stimulus douloureux)
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  Chez un patient avec insuffisance rénale ou un subissant une dialyse, considérez l’hydromorphone ou la méthadone.

Pour une maladie rénale ou hépatique, considérez le Fentanyl.

Pour les personnes âgées, il est recommandé d’utiliser 25% de la dose de départ et elles ont souvent une insuffisance rénale, donc l’hydromorphone est généralement le meilleur médicament à utiliser.
________
Une dernière chose à considérer est les réponses métaboliques potentiellement dangereuses à l’utilisation d’opioïdes incluant :
* Dépression respiratoire
* Sédation
* Tolérance
* Hyperalgésie
* Perte soudaine de stimulus douloureux résultant en changements du tonus sympathique

Question 6

Chez un patient pour qui la douleur ne disparaît pas ou n’évolue pas de la façon prévue, réévaluez régulièrement (p. ex. diagnostic, complications, choix de médicaments, détournement de médicaments).

Answer 6

• Informer le patient qu’il ne doit pas utiliser produits de vente libre de la même classe (tylenol, advil)
• Utiliser les traitements non pharmacologiques et stratégies d’autogestion pour optimiser rendement fonctionnel
  et gestion de la douleur

Question 7

Lorsque vous prescrivez des médicaments contre la douleur, informez le patient qu’il ne doit pas utiliser des produits en vente libre qui contiennent le même médicament ou un médicament de la même classe (p. ex., acétaminophène, AINS).

Answer 7

Quelques exemples incluraient les T3 et les Percocets qui contiennent tous deux de l’acétaminophène.
Rappelez aux patients qu’ils ne peuvent utiliser qu’un seul AINS, soit : Naproxène, Kétorolac, ou ibuprofène.

Question 8

Lorsque vous traitez un patient souffrant de douleur, utilisez correctement les traitements non pharmacologiques et les stratégies d’autogestion pour maîtriser la douleur et optimiser le rendement fonctionnel.

Answer 8

N’oubliez pas les bases :
* Étirement
* Physiothérapie
* Chaleur et glace (en alternance)
* Repos

Autres options incluent :
* Acupuncture
* Massage
* Manipulation ostéopathique et chiropratique
* Yoga
* Pleine conscience
* Considérations alimentaires et stratégies d’auto-soins/auto-efficacité

Toutes ces approches ont des preuves mixtes et leurs effets sont dépendants du contexte et du patient.

Lorsqu’utilisées en conjonction avec le traitement pharmacologique, elles aident à créer l’approche la plus optimale pour combattre la douleur.

Question 9

Chez un patient pour lequel une douleur aiguë est maintenant chronique,
a) Reconnaissez la transition.

b) Révisez en conséquence le plan thérapeutique et les attentes du patient.

Answer 9

Lorsque la douleur a duré plus de 3 mois, elle peut être classifiée comme chronique

Les objectifs de traitement peuvent inclure une réduction de la douleur et/ou des améliorations de la santé cognitive, de la santé psychologique, de la fonction sociale et de la fonction physique.

En termes de traitement pharmaceutique, l’échelle analgésique de l’OMS fournit une excellente approche à la gestion de la douleur. Nous avons ajouté ceci dans les notes de l’émission encore.

Les adjuvants incluant les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline, les anticonvulsivants comme la gabapentine et la prégabaline, et les anesthésiques topiques peuvent également être utiles avec les options non pharmacologiques.

Vous voulez également gérer les attentes de votre patient - en vous assurant de ne pas trop promettre et de communiquer d’une manière que le patient peut comprendre. Établir un bon rapport et une relation professionnelle avec votre patient va loin pour gagner leur confiance et améliorer leur expérience.