Céphalée

Question 1

Chez un patient qui consulte pour une nouvelle céphalée, utilisez l’anamnèse et l’examen physique pour différencier une pathologie bénigne d’une pathologie grave.

Answer 1

• Céphalée tensionnelle :
  o Serrative, non pulsatile, bilatérale, pas augmenté avec effort, léger-modéré, pas
  sono/photophobie
  o Durée 30min-7jours
• Migraine :
  o 2 critères : 1) Pulsatile 2) unilatérale 3) modérée-sévère 4) augmenté avec effort
  o + 1 critère : NoVo, photo/sonophobie, amélioré avec triptan ou ergotamine
  o Aura : visuel, food craving, hyperesthésie, dysphasic speech
  o Durée 4-72h
  o TX :
  § Léger : Tylenol/AINS
  § Modéré-sévère : Triptan +/- AINS
  § Status : Bolus NS 1L, maxeran 10 ou stemetil 10 + Benadryl 25, dexamétasone 10, ketorolac 30
  § Prophylaxie :
  1. Première ligne : amitriptyline, BB (metoprolol/ propranolol/ nadolol *** CI si
  asthme bloc cardiaque)
  2. Topiramate, venlafaxine, gabapentin, epival, candesartan, riboflavin, Mg
• Céphalée de Horton
  o Au moins 5 céphalées sévère unilatérale orbitale/supra-orbitale/temporale (q2jr x 8jr)
  o Associé avec
  § Injection conjonctivale/ larmoiement
  § Myosis /ptose
  § Odème paupière
  § congestion nasale/ rinorrhée
  § sudation faciale
  § Agitation, incapacité à tenir en place
  o Augmenté avec alcool, aliment avec nitrate, nitro, odeur
  o TX aigue : O2, triptan
  o Prophylactique : verapamil, lithium,topiramate, erotamine
• Hémicrânie continue :
  o céphalée >3mois avec examen neuro N. Unilatérale tjrs du même côté
  o Ptose palpébrale ou myosis parfois
  o Bonne réponse à indométhacine
• Secondaire :
  o Névralgie d’arnold
  § Unilatérale non-pulsatile, augmenté par mvts du cou, augmenté par pression sur occiput
  § Dlr au pincée roulée région machoire et sus-orbitale
  o Sinusite
  o Céphalée rebond ou médicamenteuse
  o Dysfonction temporo-mandibulaire
  o TCC/TCCL
  § Peut débuter 7 jours post tcc
  o Artérite temporale (hypersensibilité cuir chevelu, claudication mâchoire, amaurose
  fugace/diplopie/altération perception couleur, sx B, association avec PMR, artére temporale aN)
  o Anévrisme (thunderclap, syncope),
  o Thrombose sinus
  o Néo/métastase (Sx B, céphalée matinale sévère, NoVo)
  o HTIC (prédominance matinale, diploplie/dysarthrie/ataxie/dysmétrie/nystagmus verticale)
  o Méningite/encéphalite (AEC, fièvre, raideur nucale, sx neuros, signes neuros),
• Céphalée Chronique : >15/3mois (pour migraine chronique = 5 correspondant aux critères migraines)

RED FLAG
- Céphalée de novo >50ans
- Raideur nuccale/hyperthermie/toxicité
- Sx neuro neuro
- Papilloedème
- Thunder clap
- Augmenté avec valsava
- Claudication machoire/ Amaurose fugace
- Pire am/réveil nocturne
- NoVo
- Sx B

Question 2

Chez un patient dont la céphalée vous préoccupe au point de penser à une pathologie grave (p. ex., méningite, tumeur, artérite temporale, hémorragie sous-arachnoïdienne),

a) Procédez à l’investigation appropriée (p. ex., biopsie, tomodensitométrie cérébrale (TDM), ponction lombaire (PL), vitesse de sédimentation).

b) Posez le diagnostic.

c) Débutez le traitement approprié en temps opportun (c.-à-d. traitez avant que le diagnostic d’artérite temporale ou de méningite soit confirmé).

d) Ne présumez pas qu’une pathologie grave est exclue parce que le traitement a soulagé les symptômes.

Answer 2

Investigation
Scan cérébral si :
- Red flag
- Maux de tête atypique ou changement dans nature ou intensité
- Sx focaux inexpliqué
- Céphalée augmenté par position (couché, debout) ou valsalva
- Sx aura inhabituels
- Céphalée de novo persistante >50ans même sans red flag : FSC, VS/CRP pour R/O artérite temporale

Méningite :
- Bactérienne (S pneumoniae et N méningitidis + fréquent, gram nég si >50ans ou listéria monocytogène si
immunosup/ROH)
- Virale (entérovirus, CMV, VIH, EBV, oreille, VIH)
- Raideur nuque/Brudzinski/kernig, Novo, photophobie, sx infectieux
- FSC, HC, TDM cérébral (avant PL si sx focaux ou sx HIC) + PL (4 tubes) +/- PCR si bactérienne exclue
o PL : numération cellulaire, protéine, glucose, lactate, culture bactérienne, gram direct
- Traitement
o Dexaméthasone 20mg IV stat puis q6h x 4 jours
o Ceftriaxone 2g IV BID (ou cefotaxime) + vanco BID ad résultat culture
o Ajouter ampicilline 2g IV q4h si >50ans, listeria, ROH, immunosup
o Merem + vanco si nosocomiale

Néoplasie :
- La triade céphalée matinale sévère avec Novo est présente 10%
- Seulement 2% des pts avec tumeurs cérébrales ont un examen neuro N
- CT cérébral C- ou IRM

Artérite temporale :
- FSC, VS/CRP et biopsie artère temporale
- Rechute fréquente
- Traitement
o prednisone 40-60 mg DIE x 1 mois et diminution progressive selon sx et VS (souvent tx 2ans)
o Si perte de vision : methylprednisolone IV 1g DIE x 3 jours
o ASA 80 DIE (prévention complication ischémique mais controversé)
§ Penser à protection contre OP cortico-induite

HSA :
- Investigation = CT +/- PL si suspicion demeure élevée et imagerie négative

Question 3

Chez un patient ayant des antécédents de céphalée chronique et/ou récidivante (p. ex., céphalée de tension, migraine, céphalée de Horton, céphalée induite par les drogues ou céphalée médicamenteuse), traitez de façon optimale en évitant la dépendance aux narcotiques et aux barbituriques.

Answer 3

Céphalée de tension :
- Aigu : tylenol, advil, naproxen, aspirine
- Prophylaxie : si douleur pendant 1 semaine genre, sans amélioration
o Antidépresseurs tricycliques (Amitryptiline (Elavil)
o Rémeron (Mirtazapine) (alpha agoniste antidépresseur)
o Venlafaxine (effexor) (ISRS)

Migraines :
- Aigu :
o 1er : ibuprofène, acétaminophène, naproxen, ASA, kétorolac IV
o 2e : triptans, anti-émétique/anti-prokinétique (metoclopramide ou domperidone ou stemeil)
o 3e : naproxen + triptan
o 4e : combinaison avec opioïdes mais pas tant…. (Morphine, codéine, etc)
o Parfois : décadron IV/IM, bolus NS
- Prophylaxie (4+/mois ou >12h ou limitation 3+/mois, aura limitante, préférence)
o 1er : Bêta-bloqueurs, antidépresseurs tricycliques (Elavil)
o 2e : anticonvulsivants (topiramate), BCC
o Gabapentinoides
o Autres : Pizotifen, botox, venlafaxine, anticorps récepteurs CGRP

Céphalée de Horton (Cluster headache)
- Douleur orbitale ou temporale entre 15-180 minutes
- Associé avec symptômes autonomiques (larmoiement, ptose, myosis, rougeur oculaire, rhinorrhée)
- Aigue :
o O2 100% 10-15 L x 15 min
o Sumatriptan S/C ou nasal (pas PO)
- Prophylaxie (neuro) : verapamil, lithium, topiramate, chirurgie/gammaknife

Céphalée induite par drogues/médication
- Critères
o > 15 jours 1ere ligne (tylenol/advil) OU 10 jours 2e ligne (triptans)
o Durant > 3 mois)
- Traitement
o Limiter médication 9 jours/mois (triptan, ergotamine, combinaison) ou 14 jours/mois (advil, tylenol,
aspirine)
o Sevrage
§ Sevrage en 1 jour x 2 semaines
§ Graduel sur 5 semaines (surtout fiorinal et donner barbiturique)

Question 4

Chez un patient dont les antécédents laissent soupçonner une hémorragie sous-arachnoïdienne malgré une TDM cérébrale négative, procédez à une ponction lombaire.

Answer 4

PL

Question 5

Chez un patient souffrant d’une crise migraineuse aiguë,

a) Traitez l’épisode.

b) Évaluez le plan de traitement à long terme (référez en consultation au besoin, adoptez une approche progressive).

Answer 5

Migraines :
- Aigu :
o 1er : ibuprofène, acétaminophène, naproxen, ASA, kétorolac IV
o 2e : triptans, anti-émétique/anti-prokinétique (metoclopramide ou domperidone ou stemeil)
o 3e : naproxen + triptan
o 4e : combinaison avec opioïdes mais pas tant…. (Morphine, codéine, etc)
o Parfois : décadron IV/IM, bolus NS

• Prophylaxie (4+/mois ou >12h ou limitation 3+/mois, aura limitante, préférence)
  o 1er : Bêta-bloqueurs, antidépresseurs tricycliques (Elavil)
  o 2e : anticonvulsivants (topiramate), BCC
  o Gabapentinoides
  o Autres : Pizotifen, botox, venlafaxine, anticorps récepteurs CGRP

(référez en consultation au besoin, adoptez une approche progressive).