Grossesse

Question 1

Chez la patiente qui veut devenir enceinte,
a) Identifiez les facteurs de risque de complications.

b) Recommandez les changements appropriés (p. ex., prise d’acide folique, cessation du tabagisme, changements dans la médication).

Answer 1

• Obésité :
  o Augmente risque DG, prématurité, Mx cardiaque, HTA, SAOS, C/S, TVP, anomalie structurelle, préma.
  o Tenter d’Améliorer gestion du poids avant la grossesse
  o Dépistage DG T1, envisager consultation anesthésie et GARE
  o Envisager ASA si autre FDR PE
  o DM 39-40sem
• DB :
  o HbA1c + stable possible avant conception
  o Cesser HGO. insulinotx
• TVP :
  o Augmentation risque thromboembolique per-grossesse et PP
  o HBPM préférable selon condition
• Âge :
  o Ado :
  § écho T1, T2 et T3 car risque de PPAG et RCIU
  § Dépistage ITSS et vaginose au T3
  § Dépistage ROH et violence conjuguale car population à risque
  o >35ans :
  § FDR Mx chronique, complication, mortalité maternelle et périnatal, aN chromosomique
• Mx chronique : anémie, dysthyroidie, mx gynécologique, asthme, ITSS’ Mx cardiaque, Mx rénale, thrombose,
  cancer, TB, PAR, lupus, psy, épilepsie
• Tabagisme :
  o viser abandon ;
  o risque RCIUS, prématurité, PAG
• Alcool :
  o Abstinence
  o Thiamine, AF 5, Ativan sevrage
  o Risque syndrome alcool-foetal, RCIU,
  anomalie développement neuro
• Drogue :
  o abstinence ;
  o Amphétamine : RCIU, HTAG, PE, DPPNI,
  o Cannabis : sx néonatal (tremblements, sommeil perturbé, tb humeur)
  o Cocaine : AVS, RPM, RCIU, DPPNI, risque HTA et PE, anomalie congénital génito-urinaire et SNC, sevrage
  o Opioide : RCIU, infection amniotique, PE’ PAG, mortalité, sevrage néonatal
  § Sevrer +/- méthadone
• Hépatite B :
  o Référer en GARE et mint/hépato
  o Investigation comme d’habitude : bilan et fonction hépatique, écho et co-infection
  o Transmission lors accouchement
  o Vaccin : bain du NNé rapide, vaccin 0, 1, 6 mois + immunoglobuline à la naissance
  o Dépistage T1 et répéter à 28 sem si haut risque
• Herpès simplex :
  o Si mère + : tx suppressif à partir de 36 sem
  § Si primo-infection T1 et T2 : tx et tx suppressif à 36 sem
  § Si primo-infection T3 : c/s
  o Si conjoint + : sérologie VHS 1 et 2 32 et 34 sem ; condom + suppression+ éviter contact bouche
• Syphilis :
  o RCIU, préma, mort foetale, HSM, dermatite, tb squelettique et oculaire
  o Test non-tréopnémique vs treponémique (RPR ou VDRL) : T1 et répéter 28 et 32 sem si FDR
  o PNC G benzathine + consultation infectio/GARE
• Chamydia/gonorrhée :
  o En T1 +T2/T3 si FDR
  o Gono + : ceftriaxone 1g x 1 dose
  o Chlam : azythro 1 g x 1 dose
  o Tx des partenaire, pas rln sexuelle 7 jours post-tx. Recontrôle 3-4sem post et 3-4mois post
  o Risque chlam BB : pneumonie et conjonctivie.
  o Risque gono BB : sepsis, méningite, arthrite septique
• VIH :
  o Thérapie antirétrovial à débuter en T2 ; visons charge indétectable.
  o Vaccination et tx complication
  § AVS seulement si charge virale <50 copie sinon C/S + chimioprophylaxie post-exposition BB
  § Allaitement contre-indiqué
  § NNé doit recevoir Tx rétroviral x 6 sem
• Tb de santé mentale : psychose, MAB, dépression
  o Rechute fréquente en grossesse
  o Anti-épileptique et lithium CI
  o Antipsychotique et clozapine ok
  o Risque sevrage ISRS à la naissance
• Dysthyroidie :
  o HypoT4 : PPAG, anomalie congénitale, retard mental, hypoT4 foetale, PE, DPPNI, AVS
  § Altéré en T1 : haut taux BHCG peut donner une TSH abaissé transitoirement ou mm
  indétectable (10-20% de grossesse). Si pas de sx, on recontrôle après 20sem. Valeurs selon les
  trimestre
  § Les anticorps thyroidien et le synthroid traverse le placenta
  § Si dysthyroide gestationnelle, on fait TSH 3-6mois en postpartum
  § Associé à PPAG, décès in utéro, retard développement, DI, prématurité
  o HyperT4 : PPAG, PPAG, prématurité, PE, AVS
  § Si hyperT4 pré-gestationnelle : PTU ou tx iode avant grossesse
  § Hypert4 subclinique ne nécessite jamais de tx en grossesse
  § PTU ou méthimazole selon trimettre
  § BB pour les sx
  § Thyroidectomnie T2 si intolérance PO; Iode contre-indiqué
  § Associé à RCIU, prématurité, mortinatalité, PPAG
• Épilepsie :
  o Risque augmenté en grossesse ; risque pour le foetus
  o Anticonvulsivant tératogène
  o Envisager monoTx d’une molécule qui fonctionnait chez la pte le moins tératogène sauf épival
  o Tenter de sevrer pré-grossesse et AF 5mg/j x 3 mois pré-conception et per-grossesse
  o Echo de croissance suggéré. Suivi PP chez BB (bilan hépatique +/- glycémie)
  _______________
  Recommandations générales
• Caféine : <300mg/jr
• Nutrition : T1 alimentant N, augmenté apport T2-T3
  o Éviter produit laitier non-pasteurisé, charcuterie, tartare, poisson riche en mercure
• Vitamine : Multivitamine (AF, omega-3, choline, iode)
• Fer : suppl fer 16-20mg DIE
• Calcium : pas d’Étude sur supplément
• Omega-3 : multivitamine, huile végétale, poissons gras, oeufs, noix, poisson
• Activité physique : 150min/ sem. Éviter sport de contact ou risque de chute. Exercices plancher pelvien
  o Contre-indication : FC répété, PE, RCIU, grossesse multiples, DB mal contrôlé, plaenta praevia >28sem,
  travail prématuré.
• Voyage : à éviter >36 sem et même 32-34sem; vérfiier avec assurance. Bas support, s’hydrater et bouger ++
  o Éviter zona avec malaria ou zika
• Travail : retrait préventif selon CNESST
• Relation sexuelle : Pas CI sauf si incompérence du col, placenta pravia
• Bains : pas trop chaud
• Radiation : éviter si possible
• Violence conjugale : 7-11% des femmes enceintes au Canada, dépistage toutes les femmes enceintes
• Allaitement maternel : discuter des bénéfices même avant accouchement
• Vaccination :
  o Vaccin vivant à éviter pendant la grossesse mais ok lors allaitement (sauf fièvre jaune)
  o Influenza : Recommandé peu importe trismestre
  o Hépatite B : Ne pas administré pendant la grossesse
  o Coqueluche : entre 28-32semaines pour immunité passive (anticorps transmis au foetus pour meilleure
  protection les premières semaines de vie)
• Acide folique :
  o Régime alimentaire riche en folate (brocoli, épinars, bruxelle, mais, lentille)
  o Supplémentaire AF et vitamine diminue incidence aN congénitale cardio, uro, fente orofaviale, membres,
  tube neural, cancer pédiatrique
  o 3 mois pré-conception ad 4-6 PP ou fin allaitement
  o Doit inclure vitamine B12 2-6ug
  § Risque faible : 0,4mg
  § Risque modéré : 1 mg (MII, ROH, tb hépat, Rx tératogène (MTF, anticonvulsivant, MTX, septra),
  DB1, anomalie congénitale)
  § Risque élevé : 5mg (atcd perso ou conjoint ou grossesse antérieur ANT)

Question 2

Chez une femme ou un homme actif sexuellement, profitez des rencontres médicales pour renseigner sur la fertilité, les moyens de contraception, le risque de grossesse.

Answer 2

Chez une femme ou un homme actif sexuellement, profitez des rencontres médicales pour renseigner sur la fertilité, les moyens de contraception, le risque de grossesse.

Question 3

S’informer chez la patiente enceinte si la grossesse est planifiée et désirée.

Answer 3

S’informer chez la patiente enceinte si la grossesse est planifiée et désirée.

Question 4

Chez une patiente enceinte et qui consulte pour sa première visite de grossesse,
a) Évaluez les facteurs de risque maternels (médicaux et sociaux).

b) Déterminer la date prévue de l’accouchement.

c) Informez la patiente du suivi médical.

Answer 4

Travail préterme
FR :
- si anomalie utérine
- col court/dilaté
- grossesse multiple
- incompétence du col
- infection
- risques ergonomiques
- travail/accouch prématuré antérieur

PRISE EN CHARGE
- Mesure longueur du col 2e trimestre si ATCD + <
25 mm à 24 semaines ET ATCD prématurité =
cerclage
- Prometrium intravaginal 12-16sem à 36 sem si
ATCD + ou col < 20 mm à 24 semaines
- Dépistage vaginose bactérienne 1er RDV
Dépistage travail-pré-terme 28 sem
Dlr lombaire basse, CU>4h, pression pelvienne, PS, PL
______________
RCIU
FR :
- Antécédent bébé de petit poids
- Cigarette
- Cocaine
- diabète
- HTA
- Gain de poids faible
- Niveau socio-économique faible
petite taille, poids prégravide < 100 lbs)

PRISE EN CHARGE :
ASA 80-160 mg HS entre 12-16 sem ad 36 sem si
ATCD RCIU ou 2 des suivants (diminue 10-20% risque)
o 40 ans
o Diabète pré-grossesse
o Obésité
o ATCD DPPNI
o Procréation assistée
_______________
PE
HTA gesta
>140/90 x 2 à
15 min
d’intervalle si
grossesse >20

FR :
Haut risque si :
- ATCD de PE
- ATCD d’HTA gestationnelle
- Grossesse multiple
- HTA pre-Gesta
- Néphropathie
- Maladie auto-immune
- Diabète 1 ou 2 pré-gesta

Risque modéré si ≥2 critères
o Nulliparité
o Obésité (IMC >30)
o ATCD fam PE
o Afro-américain, pauvreté
o AMA >35ans
o Faible poids, PAG, >10ans entre 2
grossesse, atcd grossesse
compliquée

PRISE EN CHARGE
- ASA d’emblée si haut risque (1 critère)
- Envisager ASA si min 2 critères de risque modéré
(160mg HS entre 12-16 semaines ad 36 sem)
- S’assurer d’Avoir un apport en calcium adéquat
_____________
Diabète

FR :
Diabète pré-grossesse de type 1 ou 2

PRISE EN CHARGE :
- ASA 80-160 mg HS entre 12-16 sem ad 36 semaines
- Test HGOP 75g en T1
Sinon test HGOP 50g (26-28sem) = si + HGOP75g
_______
AVAC
__________
AMA
>35ans
>44ans (très
avancé)

FR :
Diminution fertilité
+ grossesse ectopique, placenta praevia,
anomalie chromosomique, DG, PE, APT,
grossesse multiple, mortinasisance, C/S

PRISE EN CHARGE :
Si infertilité
<35ans = 1 an essai
35-40ans = 6 mois essai
>40ans = référence direct
DM à 39sem
____________
Autres FDR : HTA/PE, DG, âge (AMA; ado), Incompétence col/ col court, Statut socio-économique défavorable ou situation
psychosociale défavorable, Grossesse multiples
__________
Déterminer la date prévu d’accouchement
Règle de Naegle : DDM – 3 mois + 7 jours
Pré-terme : <37sem
Post-terme : >41 sem
Si >40ans = DM <39 sem
_____________
T1
1-14 sem
Écho datation 7-12sem
Première visite
Routine 1 11-13sem
Dépistage Trisomie
Écho T1 8-12sem

T2
14-28 sem
Dépistage travail pré-terme 28-34 sem : dlr lombaire basse, crampes menstruelle, pression
pelvienne, CU >4/h, PL ou PS, toutes sensations aN
Écho morpho 18-20sem
R2 26-28 sem
HU à partir de 20 sem
Leopold à partir de 28 sem
Winrho PRN 28 sem
Vaccin coqueluche 28sem

T3
28-42 sem
À partir de T3 : questionner sx PE
TV à partir de 35-37 sem
SBG 35-37sem sauf si atcd + ou bactériurie SGB
Stripping à partir de 38sem
Écho de croissance PRN
o HU discordante avec HU
o Saignement aN
o Dlr abdo
o Si doute BEF
o Présentation incertaine
o Suivi de complication connue
_____
Q 4-6 sem ad 30sem
Q 2-3 sem ad 30-36 sem
Q1-2 sem ad >36 sem

Question 5

Chez les femmes enceintes,
a) Identifiez celles qui sont à risque élevé (p. ex., adolescentes, victimes de violence familiale, famille monoparentale, consommation de drogues, milieu de vie défavorisé).

b) Référez les patientes à risque élevé aux ressources appropriées au cours de la grossesse et en post-partum.

Answer 5

Chez les femmes enceintes,
a) Identifiez celles qui sont à risque élevé (p. ex., adolescentes, victimes de violence familiale, famille monoparentale, consommation de drogues, milieu de vie défavorisé).

b) Référez les patientes à risque élevé aux ressources appropriées au cours de la grossesse et en post-partum.

Question 6

Chez les patientes à risque élevé (p. ex., femme infectée par le virus de l’immunodéficience humaine, utilisatrices de drogues intraveineuses, femmes diabétiques ou épileptiques), adaptez convenablement les soins et le suivi.

Answer 6

• Drogue :
  o abstinence ;
  o Amphétamine : RCIU, HTAG, PE, DPPNI,
  o Cannabis : sx néonatal (tremblements, sommeil perturbé, tb humeur)
  o Cocaine : AVS, RPM, RCIU, DPPNI, risque HTA et PE, anomalie congénital génito-urinaire et SNC, sevrage
  o Opioide : RCIU, infection amniotique, PE’ PAG, mortalité, sevrage néonatal
  § Sevrer +/- méthadone
• Épilepsie :
  o Risque augmenté en grossesse ; risque pour le foetus
  o Anticonvulsivant tératogène
  o Envisager monoTx d’une molécule qui fonctionnait chez la pte le moins tératogène sauf épival
  o Tenter de sevrer pré-grossesse et AF 5mg/j x 3 mois pré-conception et per-grossesse
  o Echo de croissance suggéré. Suivi PP chez BB (bilan hépatique +/- glycémie)
• VIH :
  o Thérapie antirétrovial à débuter en T2 ; visons charge indétectable.
  o Vaccination et tx complication
  § AVS seulement si charge virale <50 copie sinon C/S + chimioprophylaxie post-exposition BB
  § Allaitement contre-indiqué
  § NNé doit recevoir Tx rétroviral x 6 sem
  ___________
  1) Diabète gestationnel
• Risque : hypo/hyperglycémie, polycythémie, hypocalcémie, aN cardiaque congénitale, PE, dystocie épaule,
  macrosomie, C/S
• Dépistage T1 avec HGOP 75g si FDR
  o ATCD familiaux DB1
  o ATCD personnel DG Polyhydramnios ou macrosomie ou DG
  o Obésité, SOPK, Acanthosis nigricans, Pré-diabète, Corticostéroïdes
  o Ethnies (africaine, hispanique, autochtone, asiatique)
  o Âge >35 ans
• Dépistage pour toutes 24-28e sem : Soit HGOP 50g ou HGOP 75g

PEC :
Nutritionniste : Tentative sous diète
Si cible pas atteinte après 2 sem = insulinoTx (MTF ou glycuride si refuse insuline)
Suivi BEF q sem à partir de 36 sem (NST, TRF, bilan biophysique et LA
DM entre 38 et 40sem
Viser glycémie 4-7 lors accouchement
Après accouchement :
- Mère : glycémie 24-72h PP et HGOP 75g 6 sem PP et 6 mois PP
- Glycémie chez BB à 1h de vie et selon protocole intra-hospitalier
- *** prévention lors grossesse subséquente (revenir poids pré-grossesse, allaitement réduit le risque de
récidive, dépistage en T1 prochaine grossesse)

Question 7

Chez les femmes enceintes qui présentent une complication prénatale (p. ex., rupture prématurée des membranes, hypertension, saignement),
a) Établissez le diagnostic.

b) Commencez le traitement adéquat.

Answer 7

2) HTA
FDR : ATCD PE, syndrome antiphospholipide, procréation assicité, HTA chronique, Mx rénale, protéinurie initiale,
DB pré-existant, grossesse multiple, primipare ou grossesse avec nouveau partenaire, ATCD fam PE,
thrombophilie, AMA, IMC >30, non-fumeuse, Coacine, faible poids de naissance maternelle, intervalle entre
grossesse >10as, AS <10sem avec mm partenaire

tx :
Labétalol PO ou IV
Nifédipine longe action PO
Méthyldopa PO ou IV
Hydralazine (en aigu IV)
*** Pas ARA/IECA
Cible : 130-155/80-105
Si atteinte organe cible <140/90
Tx ne permet pas de réduire risque de PE mais réduit
le risque de HTA sévère et de complication 2nd
Lors des crises (nifedipine, CA, labetalol IV,
hydralazine IV). Si chute rapide = risque de
diminution perfusion placentaire

DM à 38 sem si HTA chronique
À 37 sem si HTA gestationnelle
_____________
4) RPPM/RPM
- Rupture des membranes >1h avant début du travail (8% des grossesses à terme)
- RPPM (rupture prématuré des membranes pré-terme ) si <37semaine
- Chez 90% des femmes, le travail début <24h après la RPM vs 50% après RPPM
- Complications possibles : infection foetale/néonatale/maternelle (endométrite, chorioamniotite, bactériémie), ,
compression, procidence cordon, DPPNI
- FDR : pauvre, tabac, cerclage, col incompétence, amniocentèse, distension utérine (G multiple, polyhydramnios),
Atcd RPM/RPPM, ATCD travail préterme, décollement placentaire chronique, saignement gesta, ITSS, vaginose
bactérienne
DX :
- Speculum stérile : pooling dans le cul-de-sac, valsalva, sang parfois,
- Test nitrazine (pH) : devient bleu-vert si pH >6,5 (acide en G, mais alcalin si liquide amniotique (pH LA 7,1-7,3))
o Faux + si sperme, sang, savon, gel, lubrifiant, vaginose, eau, urine alcaline
- Fern test (test à la fougère, arborization)
o Faux + /faux – possible
- Test rapide : Amnisure, actim prom
- Faire culture vaginale, dépistage ITSS, SGB si non-fait
- Écho pour LA
- Évaluer BEF, position foetus
PEC
- >37 sem : DM précoce si SGB + et ATB si SGB (réduit risque chorioamniotite et endométrite)
- <37sem :
o 34-36 : ATB si SBG. Induction vs expectative
o 32-33 : cortico + ATB + évaluer maturité pulmonaire et accouchement 34 sem
o 24-31 sem : cortico + ATB + accouchement 34 ou 32 si maturité pulm prouvée
______________
5) Travail pré-terme
- Définition : RPPM, travail spontané avec membrane intact, accouchement indiqué
- DX : CU régulière avec changement a/n col
- PEC
o Cortico (BM x 2 dose ou DEXA x 4 dose si <34 sem)
o Tocolyse (BCC si >32 sem ou indométhacine si <32sem) : permet de retarder de 24-48h pour transfert
§ Ne réduit pas nbre de naissance pré-terme, morbidité ou mortalité
§ Ci si PE, infection, foetus mature, accouchement imminent, mort foetale, tracé aN, hémorr
o Neuro-protection avec MgSO4 si accouchement imminent <32sem (remplace tocolyse)
o ATB SGB
o Faire écho pour longueur du col pour pronostic
o Faire fibronectine foetale pour pronostic
o Progestérone intra-vaginale en prévention si col court ou atcd travail pré-terme +/- cerclage

Question 8

Chez une parturiente qui présente une dystocie (dilatation prolongée, absence de descente),
a) Diagnostiquez le problème.

b) Intervenez de façon appropriée.

Answer 8

Phases du travail
o 1er stade : 6-18h (primipare) ; 2-10h (multipare)
§ Latence : dilatation 3-4 cm et contractions irrégulières
§ Active : dilatation 3-4 à 10cm avec contraction régulières et douloureuses
o 2e stade : poussées actives jusqu’à la sortie du bébé (30min-3h primipare; 5-30min multipare)
o 3e stade : ad sortie du placenta (5-30min)
o 4e stade : post-partum
_______________
Décollement placentaire
prématuré
Signe du décollement placentaire : Flot sanguin, prolongation corde, contraction
utérine, augmentation fond utérin

Rupture utérine FDR : cicatrice antérieur (AVAC), hyperstimulation avec ocytocine, multiparité ++,
manipulation intra-utérine antérieur, placenta accreta, aN utérine
SX :
- Bradycardie foetale prolongée, dlr abdo basse aigue, saignement vaginal,
hémorragie intra-abdo, augmentation station
TX : accouchement urgent, ABCD, tx hypovolémie, R/O placenta abruption, parfois HAT
requis. (risque mortalité ++, embolie amniotique, choc hémorragique)

Dystocie du travail - Dilatation<0,5-1cm/h x 4h
- Absence dilatation pendant 2h lors phase active
- Poussée active pendant >1h sans descente
Causes : 4P
- Power : contraction pas assez forte ou poussée inefficace (AMA= CU moins
efficace souvent)
- Passenger : position, macrosomie, hydrocéphalie
- Passage : structure pelvienne, rétention urinaire, septum vaginal, fibrome,
rectum plein, obèse
- Psyche : Stress, dlr
TX selon la problématique
- Ocytocine/pitocin
- Amniotomie
- Soulager la pte, accompagner, Corriger technique de poussé
- Changer position pour ouvrir bassin
- KT urinaire, selle
Assistement
- Pré-requis, >34cm, pelvis N, col 10cm, station >0, tête engagé, station et
position connue, pas dispropotion céphalopelvienne, pas coagulopathie,
menton en flexion
- Forcep à risque : lacération, trauma, infection, hémorragie, paralysie faciale,
hémorragie intra-cérébral, céphalohématome, trauma BB
- Ventouse à risque : hémorragie sous-galéale, céphalohématome, bosse
sérosanguine,

Dystocie de l’épaule
ALARMER :
- Aide
- Lever les jambes hyperfléchies et pression sus-pubienne (McRoberts)
- Manoeuvre Wood,
- Manoeuvre Jacquemier
- Manuellement extraire bras postérieure (fracture humérus fréquente)
- Retourner la femme à 4 pattes (Gaskin)
- Épisiotomie
Chirurgical : césarienne d’urgence
Risque : encéphalopathie hypoxie, plexopathie brachiale, Fx, mort, lacération
pelvienne, rupture utérine, atonie utérine, hémorragie PP
_______
TRF anomal N :
- CF 110-116 ; variation 6-25 bpm
- Accélération : amplitude >15bm x 15sec mais <2min ad retour rythme N
- Décélération précoce : normale (miroir) : CU = diminution débit utéroplacentaire
et O2 vers le foetus. BB en bonne santé récupère rapidement
après CU
- Décélération variable : >15bpm >15 sec avec retour <2min (mais pas miroir) :
souvent associé avec compression cordon ombilical
- Décélération variable compliquée : Fc<70bpm >60sec, retour lent à la base ou
biphasique
- Décélération tardive : 2nd à hypoxie ou acidose ou hypotension maternelle ou
hypertonie utérine. Signe insuff placentaire
Réanimation intra-utérine
- SV maternels
- Arrêter/réduire ocytocine
- Décubitus latéral gauche
- Bolus à la mère
- Examen vaginal R/O procidence cordon ou évolution rapide du travail
- Réduire anxiété
- Enseigner modulation respirations/poussées
- O2 par masque si hypoxie ou hypovolémie

Question 9

Chez une patiente qui présente une complication du postpartum (p. ex., saignement immédiat ou tardif, infection,
a) Diagnostiquez le problème (p. ex., rétention placentaire non reconnue, endométrite, lacération du col).

b) Intervenez de façon appropriée.

Answer 9

Fièvre du post-partum rapide - Chorioamnionite : Ampi + genta IV (ou tobra),
à Température, tachy foetale, utérus ferme, PL purulente
- Endométrite : Genta + clinda IV ou clavulin PO
- Pyélonéphrite
- Embolie pulmonaire
- Thrombophlébite profonde
- Mastite si >qq jours
______
Lacération - Grade 1 : peau et muqueuse
- Grade 2. Musculature pelvienne
- Grade 3 : sphincter anal (partiel ou complet)
- Grade 4 : muqueuse rectal
____________
Hémorragie post partum
(> 500 cc accouchement
vaginal ou 1000 cc
césarienne)

4 T :
- Tone (atonie utérine)
- Tissue (rétention
placentaire)
- Thrombine (coagulopathie)
- Trauma (lacération tissus
mous)

TX :
- Identifier cause
- Ocytocine, Massage bimanuel, tx globe vésical
- Révision utérine
- Considérer carboprost/misoprostol/ergonovine/cyclokapron
- Sonde de Bakri
- Embolisation d’urgence
- Laparotomie d’urgence ligature artère/sutures B-lynch/hystérectomie
Rétention placentaire : si >30min avant expulsion. Ancef 2g IV si révision manuelle
Si utérus ferme : explorer, analgésie, réparation
- Considérer coagulopathie et donner acide tranexamique (si coagulopathie :
plasma frais congelé, cryoprécipité, plaquettes, culot)

Question 10

Identifiez la dépression postpartum en recherchant les facteurs de risque, en surveillant les patientes à risque et en distinguant la dépression postpartum des « blues du post partum ».

Answer 10

Baby-blues :
- 40-80%
- Entre 2-5 jours PP ad 10jours
- Fluctuation de l’humeur avec irritabilité, anxiété,
insomnie, pleurs, tb concentration
- Parfois faible dose somnifère requise
- Si persistance sx > 2sem = aN
__________
Dépression PP :
- 5-7% des femmes
- FDR : ATCD EDM, primiparité, obésité
- Échelle édinbourg pour dépression PP
- Même critère DX que EDM mais début <4 sem PP
o Souvent anhédonie, fatigue, insomnie,
culpabilité + fréquente
o Ad 60% auront des pensée obsessive
d’agression envers leur BB (égodystone)
o Faire TSH (thyroidite PP fréquent)
o R/O MAB et psychose
- PsychoTx +/- AD x 12mois (sertraline et paxil à
prioriser en allaitement ou molécule déjà tenté
dans le passé)

Question 11

Chez les femmes qui allaitent au sein, dépistez et diagnostiquez les cas d’allaitement dysfonctionnel (p. ex., saisie inadéquate du mamelon, production insuffisante, évacuation inadéquate du lait).

Answer 11

1) Douleurs aux mamelons
- Mauvaise prise : cause + fréquente
o Améliorer mise au sein e
o Commencer la tétée avec mamelon moins sensible, varier position allaitement, goutte de lait maternelle
ou lanoline en fin de têté
- Gerçure/crevasses/ulcère
o Cause : mauvaise prise, utilisation inadéquate tire-lait, retrait inadéquat, frein court langue, mamelons
invaginés ou plat ou engorgement
o Améliorer mise au sein
o Diminuer tétée côté sein atteint x 24-48h ; tire lait ou expression manuelle
o Frénotomie PRN
o TX : pommade Dr Newman (mupirocin + bétaméthasone, miconazole) ou onguent antibactérien
(bactroban ou fucidin s’il a perte de substance
- Candidose
o Sensation de brûlure surtout à la fin ou après tétée
o Érythème.
o FDR : crevasse, prise ATB récente
o TX : éviter de garder mamelon milieu humide, se laver les main, faire bouillir suce/jouet/tire-lait, changer
compresse d’allaitement, laver tous les vêtement en contact avec champignon, soutien-gorge propre
o Miconazole ou clotrimazole topique BID x 7 jrs ou ad 1 sem sans sx
o Nystatin chez le BB QID x 14jours
- Vasospasme
o Souvent associé à mauvaise prise ou candidose
o Augmenté par nicotine ou café
o Presque jamais associé à tb vasculaire
o Douleur et blanchiment du mamelon au contact du froid (quand BB laisse le sein) ou en sortant de la
douche; disparait en qque sec ad qque minute. Intensité variable
o TX symptomatique
§ Étape 1 : vitamine B6 ad résolution
§ Étape 2 : Calcium 100mg BID, Mg 500mg BID
§ Étape 3 : nifedipine XL 30-60mg DIE x 2 sem (selon TA)
- Eczéma/dermatite
o Souvent dermite de contact à la salive de l’enant
o Sensation brûlure et démangeaison pendant et entre tétée. Plaque érythémateuse, xérose, squame
o TX : éviter humidité et cesser application produits allergène, cortico topique faible-modéré après q tétée
(pas enlever avant la tétée)
- Ampoule de lait
o Papule blanchâtre à la surface du mamelon
o Dlr intense au mamelon et dans le sein surtout début tétée
o Engorgement possible du tissus glandulaire drainé par la canal impliqué
o TX : drainage à l’aiguille stérile

2) Douleur au sein
- Candidose des canaux lactifère
o Ressemble au vasospasme mais aussi entre tétée et sévère +
o Examen physique souvent peu parlant
o Diflucan PO ex 14 jrs t traiter BB avec nystatin x 14jrs
- Mastite
o Peut se compliquer avec abcès
o Température, myalgie, frisson, asthémie, dlr sein, masse palpable induré, érythème, chaleur
o Poursuite allaitement ok (mais lait + salé); tire-lait PRN
o TX : compresse eau chaude + froid, vider le sein
§ Si échec tx conservateur x 48h = ATB anti-staphilococcique (cloxacilline QID x 10-14jours)
§ Analgésie (dlr diminue le réflexe d’éjection)
- Abcès :
o BEG, fièvre et asthénie rare, masse bien défini douloureuse, érythème avec zone centrale pâle souvent
o Poursuivre allaitement pour drainer le sein
o Écho souvent nécessaire pour faire DX
o Ponction à l’aiguille ou drainage chx si échec
- Canal lactifère obstrué
o Ampoule, lésion croutée, Sein resté plein trop longtemps
o Masse palpable dure et localisé, parfois érythémateuse unilatérale. Pas température
o Vider le sein régulièrement, débuter tétée avec le sein atteint, chaleur humide pour favoriser le drainage
et glace après pour soulager dlr, masser, positionner menton du BB vers la zone atteinte. Analgésie PRN